院前心肺復(fù)蘇培訓(xùn)現(xiàn)狀研究及展望

胡磊 任菁菁 邱艷

心臟停搏又稱心跳驟?；蛐牟E停，是指由各種原因引起的心臟突然停止搏動(dòng)。目前，中國(guó)每年有超過(guò)54 萬(wàn)人出現(xiàn)心跳驟停，相當(dāng)于大約每1 分鐘就有1個(gè)人發(fā)生心跳驟停[1]。本文將以醫(yī)務(wù)人員、教師、大學(xué)生、警察、交警、消防員、導(dǎo)游、高風(fēng)險(xiǎn)患者的主要照顧者、大型場(chǎng)所工作人員、大型交通工具工作人員等為主體，結(jié)合《2018 心肺復(fù)蘇培訓(xùn)專(zhuān)家共識(shí)》，探討多層次、多種類(lèi)的社區(qū)心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）培訓(xùn)方式，以此來(lái)達(dá)到相應(yīng)的培訓(xùn)目標(biāo)，從而提高全民對(duì)心臟停搏患者實(shí)施CPR的成功率。

1 CPR培訓(xùn)現(xiàn)狀

大部分的心臟停搏事件發(fā)生在院外，其中67%左右有現(xiàn)場(chǎng)目擊者，但通常為非醫(yī)務(wù)人員。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)心臟停搏患者存活率不到1%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于美國(guó)12%的水平[2]。CPR 是針對(duì)呼吸、心跳驟停的患者第一時(shí)間采取胸外按壓、人工呼吸以及電除顫等方法，使其盡快恢復(fù)自主呼吸和自主循環(huán)，最終挽救患者生命的搶救過(guò)程。我國(guó)是目前世界上人口總數(shù)最多的國(guó)家，但是我國(guó)院外CPR 成功率較低，CPR的培訓(xùn)普及率不足1%[3]，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家水平，“不會(huì)救”、“不敢救”的現(xiàn)象突出。其主要原因是目前國(guó)內(nèi)缺乏先進(jìn)且具有公信力的CPR專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和公眾普及的科學(xué)資源庫(kù)，沒(méi)有科學(xué)規(guī)范、獨(dú)立完整并且符合我國(guó)國(guó)情的CPR 教育培訓(xùn)體系，未能建立各類(lèi)人群持續(xù)有效的CPR 科學(xué)與技能的認(rèn)證和復(fù)訓(xùn)體制，無(wú)法將理論的優(yōu)勢(shì)與成果及時(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐和進(jìn)步，從而限制了我國(guó)CPR科學(xué)與技術(shù)的推廣和應(yīng)用。21世紀(jì)以來(lái)，在以習(xí)近平主席為核心的黨中央的領(lǐng)導(dǎo)下，我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，綜合國(guó)力持續(xù)提升，廣大人民群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，尤其是急救醫(yī)療資源的需求不斷提高，創(chuàng)建符合我國(guó)國(guó)情和實(shí)際的CPR培訓(xùn)體系，全民普及CPR知識(shí)和操作刻不容緩。

2 國(guó)內(nèi)常用CPR培訓(xùn)方法

2.1 傳統(tǒng)授課法 傳統(tǒng)授課法注重急救基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)，學(xué)員能夠快速理解理論知識(shí)點(diǎn)，但是脫離操作。學(xué)員在操作時(shí)會(huì)忘記操作步驟，需要一定時(shí)間理解和記憶[4]。

2.2 多媒體培訓(xùn)教學(xué)法 通過(guò)計(jì)算機(jī)等多媒體工具播放CPR 標(biāo)準(zhǔn)教學(xué)操作視頻，學(xué)習(xí)CPR 操作流程。該方法需要一定醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的學(xué)員才能真正掌握操作要點(diǎn)，同時(shí)加強(qiáng)模擬人操作培訓(xùn)和反饋才能更好地完成CPR學(xué)習(xí)，形成長(zhǎng)久記憶[4]。

2.3 人工模型教學(xué)法 使用人工模型進(jìn)行CPR 操作培訓(xùn)，注重操作演示，但是不能保證長(zhǎng)時(shí)間記憶。因?yàn)椴僮黜?xiàng)目比較繁瑣，需要不斷操作培訓(xùn)才能長(zhǎng)久記憶。具有按壓反饋系統(tǒng)的高仿真模擬人可更真實(shí)精確地模擬出人體的生理變化，能幫助學(xué)員提高CPR 的按壓質(zhì)量，有助于提高學(xué)生病情觀察、臨床評(píng)判性思維、臨床決策方面的能力，常作為CPR教學(xué)的輔助工具[5]。

2.4 情境模擬教學(xué)法 通過(guò)設(shè)計(jì)出高仿真的患者和具體的臨床情境，讓學(xué)員通過(guò)切身體驗(yàn)，提出問(wèn)題，解決問(wèn)題，以獲取知識(shí)，培養(yǎng)臨床思維。該方法方式新穎、記憶深刻，不僅提升了科學(xué)急救的理念，更能夠充分調(diào)動(dòng)學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，是當(dāng)前CPR 培訓(xùn)最常用的方法之一[5]。然而，情境模擬的成功教學(xué)需要有充分的知識(shí)儲(chǔ)備，目前多用于醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)相關(guān)人群。今后，可以通過(guò)加大對(duì)社會(huì)人群CPR 相關(guān)知識(shí)的科普，針對(duì)不同職業(yè)的社會(huì)人群設(shè)計(jì)CPR情境，從而提高CPR培訓(xùn)的效果。

以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)（problem based learning，PBL）注重培養(yǎng)學(xué)員自主學(xué)習(xí)、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，是目前國(guó)際上應(yīng)用廣泛的新型醫(yī)學(xué)教育教學(xué)方法[6]。PBL 聯(lián)合情境模擬教學(xué)法有利于激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、完善臨床思維、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作精神以及提高急救處置能力[6，7]，它的近期、遠(yuǎn)期教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，更適合在基層醫(yī)院CPR 教學(xué)中推廣應(yīng)用。

2.5 網(wǎng)絡(luò)課程教學(xué)和基于網(wǎng)絡(luò)課程的混合式教學(xué)模式 學(xué)員通過(guò)網(wǎng)絡(luò)的標(biāo)準(zhǔn)視頻課程接受理論教學(xué)和思維培訓(xùn)，再進(jìn)入培訓(xùn)中心使用簡(jiǎn)易模型進(jìn)行技能操作練習(xí)，最后在培訓(xùn)中心預(yù)約考核，完成整個(gè)教學(xué)過(guò)程。這種新的培訓(xùn)方式機(jī)動(dòng)靈活，方便快捷，普及推廣迅速，也已成為CPR 認(rèn)證培訓(xùn)的重要補(bǔ)充和方向。

3 特殊人群的CPR培訓(xùn)

3.1 醫(yī)務(wù)人員 醫(yī)務(wù)人員是最接近臨床急救的人群，他們本身具備醫(yī)學(xué)知識(shí)相關(guān)基礎(chǔ)，且接受過(guò)不同層次的CPR 培訓(xùn)，但是由于崗位和其他原因，難免對(duì)CPR 操作生疏，無(wú)法做出高質(zhì)量CPR，存在按壓頻率過(guò)快、按壓深度不達(dá)標(biāo)、胸廓回彈不充分、過(guò)度通氣、中斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等問(wèn)題[8]。因此，這類(lèi)人群最迫切需要進(jìn)行CPR培訓(xùn)。

研究表明，多學(xué)科協(xié)作教學(xué)模式應(yīng)用于全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)CPR 臨床教學(xué)，有助于培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)精神、增加學(xué)習(xí)興趣、提高操作成績(jī)、提升學(xué)習(xí)、領(lǐng)導(dǎo)及溝通能力[9]。我國(guó)是人口大國(guó)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與群眾的生命安全息息相關(guān)，長(zhǎng)年在社區(qū)工作的全科醫(yī)生作為廣大人民群眾的“守門(mén)人”，必須掌握各項(xiàng)基本急救技能。搶救心臟停搏患者有其環(huán)環(huán)相扣的生命鏈，每一環(huán)節(jié)都對(duì)患者至關(guān)重要。CPR術(shù)作為基礎(chǔ)生命支持的一項(xiàng)主要搶救技能，是全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中的一門(mén)重要課程。與此同時(shí)，全科醫(yī)生更應(yīng)該是CPR 知識(shí)和技能的傳播者。通過(guò)和社區(qū)工作人員的合作配合，大力宣傳急救知識(shí)，推廣更多的社區(qū)居民加入CPR的操作培訓(xùn)。

雖然目前指南沒(méi)有最佳復(fù)訓(xùn)周期的推薦，但是定期規(guī)范的復(fù)訓(xùn)可減少每次培訓(xùn)所需時(shí)間，縮短醫(yī)務(wù)人員脫離臨床的時(shí)間，節(jié)省培訓(xùn)支出[10]。與此同時(shí)，有計(jì)劃的復(fù)訓(xùn)能夠增加學(xué)員的動(dòng)作記憶，使急救技能得以維持。

3.2 教師、大學(xué)生 這類(lèi)群體文化水平相對(duì)較高，對(duì)新生事物的接受能力普遍較強(qiáng)，可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)課程教學(xué)、視頻指導(dǎo)自學(xué)和操作示范相結(jié)合的方法進(jìn)行培訓(xùn)，根據(jù)所處環(huán)境設(shè)計(jì)相應(yīng)的情境模擬，再由教師、大學(xué)生在有反饋裝置的模擬人上進(jìn)行操作練習(xí)。

廣大教師和學(xué)生是急救意識(shí)和CPR 技能的最佳推廣者，應(yīng)該將CPR培訓(xùn)納入基本素質(zhì)教育的內(nèi)容。各高校應(yīng)增加院前急救有關(guān)選修課程和課外實(shí)踐，積極開(kāi)展CPR 相關(guān)課程或健康教育講座、培訓(xùn)，并通過(guò)校園書(shū)報(bào)、公眾號(hào)等各種傳媒途徑向師生提供正規(guī)CPR 知識(shí)與技能，并有計(jì)劃地進(jìn)行復(fù)訓(xùn)，讓更多師生知曉并掌握正確的CPR 技術(shù)，樹(shù)立正確的急救觀念，提升急救自信心，增強(qiáng)急救意識(shí)，提高全民CPR 普及率及實(shí)施率，提升急救能力，培養(yǎng)出更多高質(zhì)量的“第一目擊者”[11]。結(jié)合我國(guó)國(guó)情，羅金霞等[12]研究提出，建議將CPR術(shù)納入9年制義務(wù)教育課程，建立國(guó)民急救技能普及的長(zhǎng)效機(jī)制，提升民眾整體的急救技能素養(yǎng)水平，從而有效提升院前急救的成功率。

3.3 警察、交警、消防員、導(dǎo)游、大型公共場(chǎng)所工作人員、大型交通工具工作人員 這類(lèi)社會(huì)服務(wù)人群分布在社會(huì)各個(gè)角落，但因?yàn)槿狈?zhuān)業(yè)化、規(guī)范化的急救技能，對(duì)急救技能培訓(xùn)的需求迫切。對(duì)于不同層次的人群，簡(jiǎn)化CPR 流程，能夠達(dá)到更好的培訓(xùn)效果。陶秀萍[13]在研究中指出，數(shù)字密碼教學(xué)法對(duì)防暴警察CPR 培訓(xùn)效果最顯著。該方法是以一組數(shù)字為授課重點(diǎn)，講解數(shù)字代表的意義。簡(jiǎn)單的一組數(shù)字容易記憶且意義深刻，根據(jù)各自職業(yè)所承擔(dān)的任務(wù)性質(zhì)制定分階段、有針對(duì)性的培訓(xùn)內(nèi)容，選擇多樣化、多層次、標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)方式，以切實(shí)提高CPR培訓(xùn)效果。同時(shí)，從知識(shí)、技能、情感目標(biāo)施教，模擬社區(qū)急救場(chǎng)景，分享真實(shí)急救案例，傳授急救知識(shí)和技能要點(diǎn)，組織模擬人訓(xùn)練及考核，讓學(xué)員感知急救、認(rèn)識(shí)急救、參與急救。

3.4 高風(fēng)險(xiǎn)患者的主要照護(hù)者 目前，我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，心血管疾病年輕化趨勢(shì)明顯[14]，應(yīng)重點(diǎn)對(duì)慢性心血管疾病等心臟停搏高?；颊呒捌浼覍龠M(jìn)行CPR 培訓(xùn)和心臟停搏預(yù)防的教育。對(duì)于呼吸心跳驟?；颊?，最好的處理不是“爭(zhēng)分奪秒”地去醫(yī)院，而是立刻就地?fù)尵?。作為這類(lèi)高風(fēng)險(xiǎn)患者的主要照顧者，正是最佳的“第一目擊者”，是今后進(jìn)行公眾CPR培訓(xùn)的重點(diǎn)人群之一。因此，可通過(guò)聯(lián)合紅十字會(huì)、衛(wèi)健委、應(yīng)急辦和各大醫(yī)院，在社區(qū)對(duì)此類(lèi)特殊人群開(kāi)展針對(duì)成年人的CPR 培訓(xùn)。通過(guò)講解真實(shí)案例來(lái)提高其急救意愿，普及CPR科學(xué)和技能知識(shí)，重點(diǎn)進(jìn)行操作演示和模擬人復(fù)蘇演練。

4 CPR培訓(xùn)存在問(wèn)題

《2018心肺復(fù)蘇培訓(xùn)專(zhuān)家共識(shí)》中指出，目前我國(guó)CPR 搶救成功率不高，主要問(wèn)題是：公眾對(duì)CPR知識(shí)和技能知曉率低，早期識(shí)別心臟停搏能力差，作為第一目擊者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救的意愿和能力不足；醫(yī)務(wù)人員普遍缺乏規(guī)范的CPR培訓(xùn)，專(zhuān)業(yè)復(fù)蘇人員的CPR技能有待大力提升等等。因此，必須要全方位宣傳急救知識(shí)，提高專(zhuān)業(yè)人員科學(xué)、系統(tǒng)的CPR知識(shí)和技能，提升公民急救的意愿，不斷加強(qiáng)公眾對(duì)CPR知識(shí)和技能的培訓(xùn)，培養(yǎng)出更多的第一目擊者，為心臟停搏患者提供及時(shí)救治。

5 改進(jìn)措施

5.1 提高CPR質(zhì)量 質(zhì)量是生存的關(guān)鍵，高質(zhì)量且有效的基礎(chǔ)生命支持是進(jìn)一步復(fù)蘇及搶救的基礎(chǔ)和保證，是提高患者存活機(jī)會(huì)、提升心臟停搏搶救成功率的重要前提。高質(zhì)量CPR 離不開(kāi)高質(zhì)量的培訓(xùn)。因此，在公眾培訓(xùn)時(shí)需要按照規(guī)范化的培訓(xùn)內(nèi)容和操作流程，根據(jù)不同層次、不同職業(yè)的人群制定具有針對(duì)性的培訓(xùn)計(jì)劃，選擇合適的培訓(xùn)方法，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的考核，合格后授予培訓(xùn)證書(shū)。

5.2 讓每一位醫(yī)務(wù)人員成為CPR培訓(xùn)的引領(lǐng)者 各級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是人民衛(wèi)生和健康的守護(hù)者，醫(yī)務(wù)人員尤其是基層醫(yī)務(wù)人員是公眾急救培訓(xùn)的主力軍，其中急診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)起主導(dǎo)者與引領(lǐng)者作用[15]。今后，各地區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)積極鼓勵(lì)廣大醫(yī)務(wù)人員帶頭參與社會(huì)公眾的急救培訓(xùn)，讓每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員都可以成為CPR培訓(xùn)的導(dǎo)師，快速推進(jìn)全民急救科學(xué)普及[16]。

5.3 完善急救法律規(guī)范“現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)第一目擊者行動(dòng)”是提升現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)水平、提高急救意愿、保障人民群眾生命安全、實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)與全民小康國(guó)家戰(zhàn)略的重要舉措，是一項(xiàng)需要全社會(huì)共同參與的公益事業(yè)[16]。2017年10 月1日正式頒布實(shí)施的“好人法”，為鼓勵(lì)公眾開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救護(hù)提供了強(qiáng)有力的法律保障。今后，國(guó)家會(huì)逐步完善對(duì)現(xiàn)場(chǎng)急救的法律法規(guī)，保障公民正確行使參與緊急救援的權(quán)利，提高公民主動(dòng)參與急救的意愿。

5.4 普及急救知識(shí)，規(guī)范培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)培訓(xùn)方法目前國(guó)內(nèi)CPR培訓(xùn)機(jī)構(gòu)過(guò)少，主要力量局限在紅十字會(huì)和急救中心等機(jī)構(gòu)，因此，各地區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)CPR技能培訓(xùn)工作的統(tǒng)籌指導(dǎo)，擴(kuò)大急救知識(shí)的宣傳，強(qiáng)化培訓(xùn)能力，嚴(yán)格按“四統(tǒng)一”（統(tǒng)一教學(xué)計(jì)劃、統(tǒng)一教材、統(tǒng)一質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一考核發(fā)證）的標(biāo)準(zhǔn)，遵循“簡(jiǎn)單易懂，規(guī)范易學(xué)，形象生動(dòng)，實(shí)操為主”十六字方針的要求進(jìn)行社會(huì)急救培訓(xùn)，將公眾培訓(xùn)落到實(shí)處[17]。培訓(xùn)的內(nèi)容應(yīng)緊貼臨床和實(shí)踐，培訓(xùn)的方式應(yīng)多樣化和規(guī)范化，在掌握基本原理和技術(shù)要點(diǎn)的同時(shí)，結(jié)合學(xué)員和區(qū)域的實(shí)際情況，幫助受訓(xùn)者獲得最佳的復(fù)蘇流程和急救能力，實(shí)施高質(zhì)量的CPR。今后要提高CPR 培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)的全面性，結(jié)合培訓(xùn)后訪談、自我效能量表、過(guò)程滿意度評(píng)價(jià)表等工具綜合考量，不斷地對(duì)學(xué)員進(jìn)行及時(shí)高效的復(fù)訓(xùn)，形成長(zhǎng)效機(jī)制。

5.5 普及自動(dòng)體外除顫器（automated external defibrillator，AED）使用，加大社會(huì)急救設(shè)施投入 研究表明，心搏驟?；颊? min 內(nèi)使用AED 除顫可使院前急救生存率提高49%[18]。搶救心臟停搏患者的黃金時(shí)間是4～6 min，在人口密集的公共場(chǎng)所安裝AED是提高搶救成功率的重要保證。近幾年，隨著公共急救事業(yè)地位的逐步提升，社會(huì)急救設(shè)施投入逐漸增加，國(guó)內(nèi)公共場(chǎng)所AED 配備逐年增多，公眾對(duì)AED的認(rèn)識(shí)也越來(lái)越多，這對(duì)提高CPR搶救成功率至關(guān)重要。我國(guó)已邁入老齡化社會(huì)，心腦血管疾病高發(fā)的老年人，由于各種外傷導(dǎo)致的心臟停搏伴胸肋骨骨折等隨處可見(jiàn)，因此，培訓(xùn)課程必須確保受訓(xùn)者掌握腹部提壓心肺復(fù)蘇術(shù)（active abdominal compression-decompression，AACD-CPR）及AED 的使用。

5.6 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的新培訓(xùn)方法 未來(lái)隨著科技水平的不斷提高，充分利用現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)廣泛開(kāi)展以CPR 為主的健康普及活動(dòng)是提高全民健康素養(yǎng)的新思路新方法[19]。采用互聯(lián)網(wǎng)課程等現(xiàn)代化教育手段開(kāi)展混合式教學(xué)，減輕線下培訓(xùn)的壓力；利用學(xué)分制短課程方式使專(zhuān)業(yè)人員在繁忙的日常工作間隙靈活完成課程培訓(xùn)并獲得認(rèn)證，提高參與度；應(yīng)用現(xiàn)代信息化技術(shù)（例如VR 技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)+、人工智能）等實(shí)現(xiàn)對(duì)CPR 臨床決策能力、領(lǐng)導(dǎo)能力的培養(yǎng)和訓(xùn)練。在利用報(bào)刊、電臺(tái)、電視等傳統(tǒng)傳媒的同時(shí)，充分運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”模式，將微信、微博和網(wǎng)絡(luò)視頻等作為載體，創(chuàng)建社區(qū)服務(wù)網(wǎng)站、自助培訓(xùn)與志愿者服務(wù)終端、現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)網(wǎng)上虛擬體驗(yàn)區(qū)等新媒體平臺(tái)，建立急救網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)，構(gòu)建急救信息共享平臺(tái)，研發(fā)創(chuàng)新培訓(xùn)軟件、智能化培訓(xùn)考核系統(tǒng)等等。

6 總結(jié)和展望

總而言之，公眾CPR培訓(xùn)是整個(gè)CPR培訓(xùn)體系的重點(diǎn)和關(guān)鍵，“全民參與”是提升我國(guó)第一目擊者現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)能力與水平的終極策略。我們必須重視公眾尤其是特殊人群CPR培訓(xùn)，以此培養(yǎng)出更多合格的“第一目擊者”，使CPR成為廣大人民群眾生活的必備知識(shí)和技能，并以此推動(dòng)及促進(jìn)整個(gè)健康觀念的樹(shù)立和保持。

與此同時(shí)，國(guó)家、各級(jí)政府應(yīng)把對(duì)社會(huì)公眾培訓(xùn)急救知識(shí)與技能納入衛(wèi)生健康發(fā)展規(guī)劃，加大投入，設(shè)置專(zhuān)項(xiàng)基金，增加AED配備，各部門(mén)加強(qiáng)協(xié)作配合，共同推進(jìn)公眾急救培訓(xùn)工作開(kāi)展，加強(qiáng)文化、輿論等宣傳，形成社會(huì)共識(shí)，立法保護(hù)施救者權(quán)益，持續(xù)推動(dòng)CPR科學(xué)和培訓(xùn)的進(jìn)步與發(fā)展，真正實(shí)現(xiàn)CPR 的全民普及教育，提高我國(guó)心臟停搏患者的搶救成功率。