超聲引導下肩峰下-三角肌下滑囊介入治療肩峰下撞擊綜合征的臨床療效觀察

姚新陽 梁叢鋒 倪衛(wèi)平 朱峰 史朝紅 吳濤

肩峰下撞擊綜合征是常見的肩痛原因，在我國的發(fā)病率逐年增高[1]。據(jù)統(tǒng)計，肩峰下撞擊綜合征的患者存在岡上肌腱病變（包括肩峰下滑囊炎）的比例約65%[2]，首次發(fā)病的患者治療6 個月后依然有34%～79%的肩部癥狀會持續(xù)存在[3,4]，是臨床上一個棘手的問題。

肩峰下-三角肌下滑囊（subacromial-subdeltoid bursa，SASD）是全身最大的滑囊之一，位于肩峰、喙肩韌帶和三角肌深面筋膜的下方，肩袖和肱骨大結節(jié)的上方。SASD 富含感覺神經(jīng)支配，岡上肌肌腱一旦有病變累及滑囊，炎性物質刺激滑囊后會產(chǎn)生疼痛。SASD 在沒有任何引導技術注射時成功率不高[5]。有研究報道，超聲引導SASD 注射比徒手定位注射具有更高的準確率和有效性[6～8]。本次研究通過回顧性分析探討超聲引導下的SASD 介入治療對肩峰下撞擊綜合征患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年7 月至2021 年7 月武義縣第一人民醫(yī)院收治的肩痛患者，納入標準為：①肩痛病程大于1 個月；②肩峰下撞擊綜合征陽性；③MRI 檢查有岡上肌肌腱病變（肌腱退變或部分撕裂）；④肩關節(jié)被動活動范圍正常。排除標準為：①急性肩袖撕裂；②肩關節(jié)囊粘連伴活動范圍受限；③系統(tǒng)性疾病，如類風關、痛風等導致的肩部疼痛；④拒絕介入治療。最終納入82 例患者，其中男性44 例、女性38 例；中位年齡53.95 歲，中位病程39.19 d?；颊甙凑战邮艿闹委煼桨覆煌?，分為介入治療組44 例和常規(guī)治療組38 例。兩組患者年齡、性別、病程、基礎疾病等一般資料見表1。兩組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 肩峰下撞擊綜合征的診斷標準 ①肩峰前外緣壓痛；②上肢外展時痛弧征陽性；③與被動活動相比肩關節(jié)主動活動時疼痛明顯；④Neer 撞擊試驗陽性；⑤肩峰骨贅或肩袖部分撕裂或全層撕裂。滿足5 項標準中的3 項即可診斷為肩峰下撞擊綜合征。

1.3 方法

1.3.1 介入治療組：患者予超聲引導下SASD 注射復方倍他米松1 ml+0.9%氯化鈉注射液2 ml+2%利多卡因2 ml。選用便攜式B 超機，選擇高頻線陣探頭（16～18 MHz），患者健側臥位，患側肩關節(jié)充分暴露，常規(guī)消毒后為探頭涂抹消毒型無菌耦合劑，B 超探頭置于肩峰端和肱骨大結節(jié)之間，探查患側岡上肌肌腱及其表面的SASD，調整探頭確定介入治療部位及進針角度。穿刺針沿探頭長軸方向穿刺，確定針尖位于滑囊內(nèi)。注射過程中看見滑囊的深淺兩層囊壁被注射液體分離為注射成功標志。治療后囑患者適當活動肩關節(jié)。注射后第二天在治療師指導下進行鐘擺運動、爬墻訓練等家庭肩關節(jié)功能訓練。

1.3.2 常規(guī)治療組：患者予物理治療及訓練，治療內(nèi)容包括：局部紅外線+單純超聲治療+肩周低頻脈沖電療，每周5 次，連續(xù)2 周。患者在治療師指導下行運動療法30 min（鐘擺運動、爬墻訓練、肌肉能量技術訓練等）和傳統(tǒng)肩關節(jié)手法推拿治療20 min，每天一次，每周3 次，連續(xù)2 周。

1.4 觀察指標 在治療前、治療后2 周、治療后4 周評估以下指標：①疼痛評估：采用疼痛數(shù)字評分法（numeric rating scales，NRS），0代表“無痛”，10代表“最劇烈的疼痛”，評分越高，即肩關節(jié)疼痛越嚴重。②肩關節(jié)無痛下外展關節(jié)活動度（range of motion，ROM）測量：測量肩關節(jié)無痛下主動外展角度，連續(xù)測量2 次，取平均值。③岡上肌抗阻力試驗：患者的手臂外展90°，水平方向內(nèi)收30°，肘關節(jié)伸展狀態(tài)下旋內(nèi)，在患者抵抗壓力的同時向下推壓上臂遠端，若肩關節(jié)抗阻力時出現(xiàn)疼痛為陽性，反之則為陰性。

1.5 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計分析應用SPSS20.0 軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s） 表示，偏態(tài)分布的計量資料以M（P25～P75）表示，計量資料符合正態(tài)分布且滿足方差齊性檢驗組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，不符合采用Mann-WhitneyU秩和檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。設P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后NRS評分、外展ROM比較見表2

表2 兩組治療前后NRS評分、外展ROM比較

由表2 可見，兩組治療前NRS 評分、外展ROM比較，差異無統(tǒng)計學意義（Z=-1.45，t=5.23，P均＞0.05）；治療后2 周、4 周介入治療組患者NRS 評分均低于常規(guī)治療組，外展ROM均明顯高于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學意義（Z分別=-5.88、-6.67，t分別=10.22、13.26，P均＜0.05）。

2.2 兩組治療前后岡上肌抗阻力試驗比較 介入治療組治療后2 周、4 周岡上肌抗阻力試驗陽性例數(shù)分別為8 例（18.18%）和6 例（13.64%），常規(guī)治療組陽性例數(shù)分別為34 例（89.47%）和29 例（76.32%），同一時間點比較，介入治療組岡上肌抗阻力試驗陽性率明顯低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2分別=37.09、41.26，P均＜0.05）。

3 討論

隨著超聲分辨率的提高，超聲針對肌肉及骨骼系統(tǒng)等相關性疾病的診斷、治療優(yōu)勢逐漸凸顯。該技術具備檢查便捷、定位精準、無輻射及可引導介入治療等優(yōu)勢。在操作過程中，醫(yī)師和患者可展開充分的溝通與交流，可實時觀察患者對治療的反應，因此超聲引導在臨床實際診療中能夠發(fā)揮積極的作用[6]。

SASD 富含神經(jīng)末梢支配（肩胛上神經(jīng)感覺纖維），對炎性物質刺激非常敏感，是疼痛感覺的主要來源。介入治療組在有超聲引導的精準藥物投送前提下，激素和局麻藥可以在病變部位持續(xù)發(fā)揮抗炎止痛的作用，因此其治療效果優(yōu)于常規(guī)物理治療。本次研究也發(fā)現(xiàn)，介入治療組在注射治療后疼痛、關節(jié)活動范圍改善效果優(yōu)于常規(guī)治療組，對于康復治療師指導的居家肩關節(jié)康復活動訓練有更好的依從性。

SASD也被稱為第二肩關節(jié)腔，有研究顯示其覆蓋范圍大致相當于三角肌位置，其容積約有6.9 ml[7]，超聲下確認了SASD 腔室即明確了注射的目標位置。在本次研究中，肩痛患者在外展時可誘發(fā)出明顯的肩部疼痛（疼痛?。?，這是因為腫脹的岡上肌肌腱在喙肩弓下有限的空間內(nèi)擠壓到滑囊，從而產(chǎn)生肩痛癥狀，即肩峰下撞擊的癥狀。本次研究在超聲引導下對SASD 進行藥物注射，一方面可通過局麻藥暫時性阻斷疼痛的傳導通路、減少傷害性刺激對神經(jīng)中樞的持續(xù)刺激，另一方面可抑制炎癥反應，降低毛細血管的通透性，減少炎性滲出，防止滑囊纖維粘連。此外，局麻藥還有一定程度的放松肌肉作用，隨著肩部疼痛逐漸緩解，患者的保護性肌緊張相應減輕，可進一步行家庭康復訓練，提高治療效果[8]。介入治療組由于藥物注射后滑囊炎癥的迅速消除，其岡上肌抗阻力試驗也明顯優(yōu)于常規(guī)治療組。近期的一項研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中肩痛患者在超聲引導下SASD 注射肉毒毒素也能起到很好的治療效果[9]。

在超聲顯示下，SASD是介于三角肌和岡上肌肌腱之間的雙層高回聲結構，其上下兩個面分別緊貼三角肌和岡上肌肌腱。多數(shù)情況下這兩個高回聲面之間一線性低回聲結構即為SASD 腔室（滑囊內(nèi)有少量的滑液，厚度一般不超過1 mm）。若有時無法顯示低回聲的SASD 腔室，此時可以小范圍被動外展患者肩關節(jié)，在超聲下可見三角肌和岡上肌肌腱之間存在一個相對滑移的界面（肩外展時，三角肌和岡上肌肌腱滑移的速度有差異造成的），此界面即潛在的SASD腔室。在超聲顯示實時動態(tài)的注射過程中，可以看見滑囊的兩側壁被液體緩慢撐開，注射液體（流動的液體顯示高回聲，如在多普勒模式下顯示彩色信號）緩緩流入肩峰下。

本次研究還存在一些局限性。首先本研究是回顧性研究，一方面沒有做到大樣本量的研究分析，納入患者存在不同基礎疾病，因此存在一定異質性，對結果有一定影響；另一方面，隨訪時間較短，缺乏長期臨床療效結果對比。其次在治療、隨訪過程中沒有辦法做到雙盲，這可能會影響療效的評估。這些不足有待后序開展前瞻性的隨機雙盲研究，以期獲取更高級別的循證醫(yī)學證據(jù)。

綜上所述，超聲引導下SASD 介入治療能有效改善肩峰下撞擊綜合征患者的疼痛及肩關節(jié)活動功能，起效快，療程短，短期療效優(yōu)于傳統(tǒng)治療。