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    我國肺量計(jì)檢查報(bào)告單格式調(diào)查及改進(jìn)建議

    2022-05-11 08:09:44梁麗娟蔣吳君陳文雅黃銳波葉培韜彭詠怡雷薛冬梁健玲高怡鄭勁平
    中國全科醫(yī)學(xué) 2022年17期
    關(guān)鍵詞:報(bào)告單呼氣關(guān)鍵

    梁麗娟,蔣吳君,陳文雅,黃銳波,葉培韜,彭詠怡,雷薛冬,梁健玲,高怡*,鄭勁平*

    本研究價(jià)值:

    (1)本研究進(jìn)行的肺量計(jì)檢查報(bào)告單格式研究在國內(nèi)外鮮有,填補(bǔ)了這方面的空白;(2)本研究是多中心研究,囊括全國31個(gè)省市1 562家醫(yī)院,且數(shù)據(jù)資料均由醫(yī)院從事肺功能檢查的醫(yī)務(wù)人員提供,研究結(jié)果具代表性;(3)本研究揭示了我國肺量計(jì)檢查報(bào)告單格式的嚴(yán)峻現(xiàn)狀,警示肺功能檢查相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)重視肺量計(jì)檢查報(bào)告單格式在肺功能檢查中的重要地位;(4)對(duì)進(jìn)一步推廣及規(guī)范我國肺功檢查項(xiàng)目具有較強(qiáng)的指導(dǎo)作用。

    本研究不足:

    (1)肺量計(jì)檢查報(bào)告單來源于國內(nèi)不同地區(qū)和不同等級(jí)醫(yī)院,分布不均衡,本研究未分析其原因,結(jié)果可能存在偏差;(2)本研究屬于橫斷面研究,缺少縱向?qū)Ρ确治?,后續(xù)應(yīng)進(jìn)行縱向研究,重新整理數(shù)據(jù),進(jìn)一步研究肺量計(jì)檢查報(bào)告單格式規(guī)范化情況。

    肺量計(jì)檢查是臨床上最常用的肺功能檢查手段,已廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病的診療和管理中[1-2],質(zhì)量控制(以下簡稱質(zhì)控)是肺功能檢查的生命線,關(guān)系著檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性及可用性。以往肺量計(jì)檢查指南僅關(guān)注對(duì)肺功能檢查的質(zhì)量控制,而忽視了對(duì)肺量計(jì)檢查報(bào)告單(以下簡稱報(bào)告單)格式規(guī)范的要求[3-5]。規(guī)范的缺失導(dǎo)致不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的報(bào)告單格式大多不同,給醫(yī)療人員解讀肺功能檢查結(jié)果和比較不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)增添了困難,因此規(guī)范報(bào)告單格式越發(fā)受到重視,國內(nèi)外也發(fā)布了有關(guān)報(bào)告單格式的指南性文件[6-7],但目前有關(guān)國內(nèi)醫(yī)院報(bào)告單格式現(xiàn)狀的報(bào)道較少。本研究為多中心橫斷面調(diào)查,旨在分析我國不同醫(yī)院的報(bào)告單格式,了解我國報(bào)告單格式現(xiàn)狀,從而推進(jìn)全國報(bào)告單格式規(guī)范化進(jìn)程。

    1 資料與方法

    1.1 資料收集 收集2016年4月至2018年12月上傳于肺功能報(bào)告在線質(zhì)控評(píng)審系統(tǒng)(www.pftqc.cn)中的報(bào)告單,其由參加了中國肺功能檢查臨床應(yīng)用與質(zhì)量控制規(guī)范化培訓(xùn)(肺功能檢查規(guī)范化培訓(xùn))[8]的各受訪醫(yī)院中從事肺功能檢查工作的學(xué)員拍照上傳。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)因照片模糊等導(dǎo)致信息不完全的報(bào)告單;(2)報(bào)告單上醫(yī)院名稱與肺功能評(píng)審系統(tǒng)中記錄的醫(yī)院名稱不一致;(3)非肺量計(jì)檢查(如支氣管舒張?jiān)囼?yàn)和支氣管激發(fā)試驗(yàn))的報(bào)告單;(4)同一醫(yī)院格式相同的報(bào)告單。

    1.2 研究方法

    1.2.1 報(bào)告單選擇 將每個(gè)醫(yī)院的報(bào)告單按年份、月份及日期逐次編號(hào)后,選取最新上傳的1份報(bào)告單納入研究。

    1.2.2 報(bào)告單格式分析 報(bào)告單評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)主要參照我國2019年《肺功能檢查報(bào)告規(guī)范——肺量計(jì)檢查、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、支氣管激發(fā)試驗(yàn)》[7]中的“簡易版肺量計(jì)檢查報(bào)告”格式。報(bào)告單格式包括受試者基本信息、檢查指標(biāo)、結(jié)果圖形、結(jié)果評(píng)價(jià)4個(gè)部分,共含指標(biāo)37個(gè)。本研究將其中數(shù)個(gè)直接影響報(bào)告單質(zhì)量的重要的指標(biāo)定為關(guān)鍵指標(biāo)或重要指標(biāo)[6-7],包括:(1)受試者基本信息:性別、身高、體質(zhì)指數(shù)、年齡、預(yù)計(jì)值來源等;(2)檢查指標(biāo):關(guān)鍵指標(biāo)包括用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、1秒率(FEV1/FVC或FEV1/VCmax)等,重要指標(biāo)包括小氣道功能指標(biāo)〔如最大呼氣中期流量(FEF25%~75%)〕、用力呼出50%及75%肺活量時(shí)的瞬時(shí)呼氣流量(FEF50%、FEF75%),吸氣流量指標(biāo)〔如吸氣峰值流量(PIF)和50%FVC時(shí)的呼氣流量與吸氣流量比值(FEF50%/FIF50%)〕、呼氣質(zhì)控指標(biāo)〔如用力呼氣時(shí)間(FET)〕和外推容積(Vexp)等;(3)結(jié)果圖形:流量-容積曲線(F-V曲線)、容積-時(shí)間曲線(V-T曲線);(4)結(jié)果評(píng)價(jià):受試者配合程度、檢查質(zhì)控評(píng)級(jí)、醫(yī)師意見。通過評(píng)價(jià)報(bào)告單中是否包括上述指標(biāo)來分析報(bào)告單的完整情況。

    本研究在評(píng)審系統(tǒng)中開發(fā)了肺通氣功能報(bào)告單格式評(píng)審模塊,授權(quán)專業(yè)人員進(jìn)行報(bào)告單格式的線上評(píng)審,并將評(píng)審結(jié)果實(shí)時(shí)傳輸、存儲(chǔ)于系統(tǒng)中。研究選定6位經(jīng)驗(yàn)豐富的肺功能檢查專業(yè)人員擔(dān)任評(píng)審人員,所有人接受統(tǒng)一的評(píng)審規(guī)范培訓(xùn)。每人隨機(jī)分配全國5~6個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的報(bào)告單,單獨(dú)對(duì)報(bào)告單格式進(jìn)行審查;當(dāng)審查結(jié)果存在爭議或不確定性時(shí),將由6位評(píng)審人員一起討論決定。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 一般情況 共收集全國1 562家醫(yī)院的33 365份報(bào)告單,最終每家醫(yī)院選出1份,共計(jì)1 562份報(bào)告單被納入。報(bào)告單篩選流程見圖1。1 562份報(bào)告單地區(qū)、機(jī)構(gòu)分布情況見表1。

    表1 1 562家醫(yī)院肺量計(jì)檢查報(bào)告單地區(qū)、機(jī)構(gòu)分布情況〔n(%)〕Table 1 Grouping of spirometry reports from 1 562 hospitals

    圖1 肺量計(jì)檢查報(bào)告單的篩選流程Figure 1 The screening process of spirometry reports

    2.2 報(bào)告單格式分析 1 562份報(bào)告單中,僅6份(0.4%)報(bào)告單數(shù)據(jù)完整,且報(bào)告單格式的4個(gè)部分均無關(guān)鍵指標(biāo)缺失。

    2.2.1 受試者基本信息 僅27.7%(433/1 562)的報(bào)告單無關(guān)鍵指標(biāo)缺失,不同地區(qū)之間報(bào)告單指標(biāo)缺失的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見表2;不同等級(jí)醫(yī)院之間報(bào)告單關(guān)鍵指標(biāo)缺失的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。95.0%以上的報(bào)告單包含性別、身高、體質(zhì)量和年齡,見圖2a;僅28.2%(440/1 562)的報(bào)告單包含預(yù)計(jì)值來源,其中ERS93(ECSC)為使用最多的預(yù)計(jì)值方程,占40.5%(178/440),而用“Standard”代替具體預(yù)計(jì)值方程的報(bào)告單達(dá)22.3%(98/440),見表4;注明了檢查前用藥史的報(bào)告單僅占0.7%(11/1 562)。

    表2 肺量計(jì)檢查報(bào)告單中4個(gè)部分所對(duì)應(yīng)的無關(guān)鍵指標(biāo)缺失報(bào)告單在不同地區(qū)的分布情況〔n(%)〕Table 2 Completeness of key indicators in four parts of the spirometry reports from seven regions

    表3 肺量計(jì)檢查報(bào)告單中4個(gè)部分所對(duì)應(yīng)的無關(guān)鍵指標(biāo)缺失報(bào)告單在不同等級(jí)醫(yī)院中的分布情況〔n(%)〕Table3 Completenessof key indicators infour partsof the spirometry reports from three different levels of hospitals

    表4 不同預(yù)計(jì)值來源使用率〔n(%)〕Table 4 Percentage of usage of reference source

    2.2.2 檢查指標(biāo) 91.9%(1 436/1 562)的報(bào)告單無關(guān)鍵指標(biāo)缺失,且不同地區(qū)(表2)及不同等級(jí)醫(yī)院(表3)中無關(guān)鍵指標(biāo)缺失的報(bào)告單占比均超過88.0%。幾乎沒有報(bào)告單缺失FVC、FEV1和FEV1/FVC,超過90.0%的報(bào)告單同時(shí)或單獨(dú)列出了FEF25%~75%、FEF50%、FEF75%,而僅有36.4%(569/1 562)、19.0%(296/1 562)的報(bào)告單分別報(bào)告了PIF和FEF50%/FIF50%(圖2b)。此外,報(bào)告了質(zhì)控指標(biāo)FET和Vexp的報(bào)告單分別占46.0%(718/1 562)和66.8%(1 044/1 562)。60.1%(938/1 562)的報(bào)告單評(píng)價(jià)了3次測量的實(shí)測值。

    2.2.3 結(jié)果圖形 73.4%(1 146/1 562)的報(bào)告單無關(guān)鍵指標(biāo)缺失,不同地區(qū)及不同等級(jí)醫(yī)院中無關(guān)鍵指標(biāo)缺失報(bào)告單占比分別為57.0%和67.0%以上,見表2~3。1 562份報(bào)告單中,99.4%(1 552/1 562)呈現(xiàn)了F-V曲線,73.4%(1 146/1 562)呈現(xiàn)了V-T曲線,見圖2c;59.9%(930/1 552)包含3條F-V曲線,75.3%(863/1 146)包含3條V-T曲線。

    2.2.4 結(jié)果評(píng)價(jià) 僅1.6%(25/1 562)的報(bào)告單無關(guān)鍵指標(biāo)缺失,西南地區(qū)報(bào)告單均有關(guān)鍵指標(biāo)缺失(表2);不同等級(jí)醫(yī)院之間報(bào)告單關(guān)鍵指標(biāo)缺失的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018),見表3。僅14.9%(232/1 562)的報(bào)告單報(bào)告了質(zhì)控評(píng)級(jí),僅4份報(bào)告單分別評(píng)價(jià)了FEV1和FVC的質(zhì)控評(píng)級(jí)(圖2d)。

    圖2 肺量計(jì)檢查報(bào)告單中4個(gè)部分各自所對(duì)應(yīng)的各個(gè)指標(biāo)元符合規(guī)范要求的情況。Figure 2 Eligibility level of the results of each item corresponding to the four parts of the spirometry report

    3 討論

    本研究結(jié)果顯示,在納入分析的報(bào)告單中,僅0.4%無關(guān)鍵指標(biāo)缺失,符合標(biāo)準(zhǔn)肺功能報(bào)告單格式要求,這應(yīng)引起呼吸學(xué)界及肺功能檢查從業(yè)人員的高度重視。

    受試者基本信息部分,僅27.7%的報(bào)告單無關(guān)鍵指標(biāo)缺失,其中西北地區(qū)的占比最少,而不同等級(jí)醫(yī)院之間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。僅28.2%的報(bào)告單列出了預(yù)計(jì)值來源,選用合適的預(yù)計(jì)值來源能夠?qū)Ψ喂δ軝z查結(jié)果的解讀起決定性作用。目前,國內(nèi)醫(yī)院多采用經(jīng)固定種族校正系數(shù)調(diào)整的預(yù)計(jì)值方程,如ERS93[9],但是由于經(jīng)濟(jì)、環(huán)境等的動(dòng)態(tài)變化,調(diào)整后的預(yù)計(jì)值方程不一定適用于中國人。因此,簡文華等[10]在2017年發(fā)布了適用于4~80歲中國人的肺量計(jì)檢查預(yù)計(jì)值方程,且已被國內(nèi)采用[11]。某些藥物(如支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素等)可改善FEV1,能夠?qū)Ψ喂δ墚a(chǎn)生較大影響[12-13],因此需在報(bào)告單上標(biāo)明。本研究中檢查前患者用藥史報(bào)告率僅為0.7%,說明多數(shù)肺功能檢查從業(yè)者未重視該指標(biāo),而對(duì)用藥史報(bào)告的缺失會(huì)使結(jié)果判斷發(fā)生偏差。

    檢查指標(biāo)部分,無關(guān)鍵指標(biāo)缺失報(bào)告單占91.9%,說明大部分醫(yī)院比較重視FVC、FEV1、FEV1/FVC和預(yù)計(jì)值百分比。所有報(bào)告單中,超過90.0%列出了FEF25%~75%、FEF50%和FEF75%。正常情況下,小氣道對(duì)氣道阻力的貢獻(xiàn)很小,因此常被稱為“安靜的區(qū)域”,但小氣道功能障礙往往是某些肺部疾病的前兆。小氣道功能障礙可定義為上述3項(xiàng)指標(biāo)中有2項(xiàng)或以上指標(biāo)的預(yù)計(jì)值百分比低于65%[4,11]。盡管目前有眾多評(píng)估小氣道功能的方法,但肺量計(jì)檢查是最常用的方法[14-15]。此外,F(xiàn)EF25%~75%的異??上扔贔EV1和 FEV1/FVC提示某些肺部疾?。?6],因此,這3項(xiàng)指標(biāo)在小氣道疾病和肺部疾病的早期診斷中起著重要作用,有利于倡導(dǎo)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷的先進(jìn)理念。近年來,因吸氣相指標(biāo)對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病的診治有重要指導(dǎo)作用,肺量計(jì)檢查的吸氣相改變受到更多重視。PIF和FEF50%/FIF50%可用于上氣道阻塞的評(píng)估[17-20],可為常被漏診或誤診的上氣道阻塞提供診斷信息。因此,2019年《肺功能檢查報(bào)告規(guī)范——肺量計(jì)檢查、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、支氣管激發(fā)試驗(yàn)》[7]中明確提出檢查結(jié)果應(yīng)報(bào)告PIF和FEF50%/FIF50%。但本研究發(fā)現(xiàn),列出了PIF和FEF50%/FIF50%的報(bào)告單不到40%,這將嚴(yán)重影響肺功能檢查對(duì)上氣道阻塞的診斷價(jià)值。肺量計(jì)檢查過程中的質(zhì)量控制至關(guān)重要,Vexp和FET分別是判斷肺量計(jì)檢查呼氣起始和呼氣結(jié)束質(zhì)控情況的關(guān)鍵指標(biāo),但僅約50%的報(bào)告單列出Vexp和FET。吸氣相指標(biāo)和質(zhì)控指標(biāo)的報(bào)告率均不高,因此需加強(qiáng)肺功能檢查從業(yè)者對(duì)重要指標(biāo)的認(rèn)識(shí)和應(yīng)用。

    結(jié)果圖形部分,無關(guān)鍵指標(biāo)缺失的報(bào)告單占73.4%;幾乎所有報(bào)告單均有F-V曲線,但26.6%無V-T曲線,說明V-T曲線未得到足夠的重視。V-T曲線可以明確時(shí)間零點(diǎn),從而判斷外推容積大?。?],同時(shí)可呈現(xiàn)FET[6]及呼氣平臺(tái)是否出現(xiàn),從而判斷呼氣結(jié)束時(shí)機(jī)。本研究中顯示了3條曲線的報(bào)告單達(dá)60.0%。與ATS報(bào)告單格式指南不同的是,國內(nèi)報(bào)告單格式指南仍推薦列出3次測試指標(biāo)數(shù)值和圖形曲線,從而直觀地判斷測試的可接受性和重復(fù)性,有助于評(píng)估肺功能檢查的質(zhì)量。

    結(jié)果評(píng)價(jià)部分,僅1.6%的報(bào)告單無關(guān)鍵指標(biāo)缺失?;鶎俞t(yī)院中,無關(guān)鍵指標(biāo)缺失的報(bào)告單占比明顯高于二、三級(jí)醫(yī)院,考慮其與基層醫(yī)院近期才配置肺功能儀有關(guān),因目前很多適合基層醫(yī)院使用的國產(chǎn)便攜式肺功能儀已參照我國2019年《肺功能檢查報(bào)告規(guī)范——肺量計(jì)檢查、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、支氣管激發(fā)試驗(yàn)》[7]設(shè)置報(bào)告單格式,而二、三級(jí)醫(yī)院使用的大型肺功能儀還是沿用以往不統(tǒng)一的報(bào)告單格式。所有報(bào)告單中僅14.9%報(bào)告了檢查的質(zhì)控評(píng)級(jí)。良好的質(zhì)控是肺功能檢查的生命線,自中國肺功能檢查臨床應(yīng)用與質(zhì)量控制規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目[21]啟動(dòng)以來,全國已經(jīng)建立了55個(gè)肺功能檢查規(guī)范化培訓(xùn)中心并構(gòu)建了完整的培訓(xùn)體系[8,22],肺功能檢查得到進(jìn)一步推廣并在一定程度上提高了檢查質(zhì)量。但本研究中僅4份報(bào)告單同時(shí)列出了FEV1和FVC的質(zhì)控評(píng)級(jí)。由此可見,肺功能檢查從業(yè)者在實(shí)際工作中雖已經(jīng)開始重視質(zhì)控,卻沒有體現(xiàn)在報(bào)告中,無疑會(huì)給報(bào)告單使用者對(duì)肺功能檢查結(jié)果的判讀造成一定的影響。

    綜上所述,我國醫(yī)院的報(bào)告單總體尚未達(dá)到規(guī)范化要求,主要問題在于缺少預(yù)計(jì)值來源、近期用藥史,未列出PIF、FEF50%/FIF50%、Vexp、FET等指標(biāo),未顯示V-T曲線,未報(bào)告檢查的質(zhì)控評(píng)級(jí)。建議加強(qiáng)對(duì)規(guī)范報(bào)告單格式的教育和宣傳力度,提高醫(yī)院或肺功能實(shí)驗(yàn)室對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告單格式的重視,加強(qiáng)肺功能檢查從業(yè)者對(duì)重要指標(biāo)和參數(shù)的了解,從而加強(qiáng)對(duì)肺功能檢查報(bào)告規(guī)范的解讀和推廣應(yīng)用。

    作者貢獻(xiàn):梁麗娟、高怡、鄭勁平進(jìn)行文章的構(gòu)思和研究的設(shè)計(jì)、實(shí)施與可行性分析;蔣吳君、陳文雅、黃銳波、葉培韜、彭詠怡、雷薛冬、梁健玲進(jìn)行資料收集和整理;梁麗娟、蔣吳君進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理;梁麗娟負(fù)責(zé)撰寫論文;高怡、鄭勁平進(jìn)行文章的修訂、質(zhì)量控制和審校,對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

    本文無利益沖突。

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