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    頸椎間盤突出行人工間盤置換術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)生椎旁骨化的影響因素分析

    2022-05-11 00:35:24張波王晉超姜宇楨宋卿鵬安巖
    實用骨科雜志 2022年4期
    關(guān)鍵詞:間盤骨化活動度

    張波,王晉超,姜宇楨,宋卿鵬,安巖

    (北京積水潭醫(yī)院脊柱外科,北京 100035)

    頸椎間盤突出(cervical disc herniation,CDH)是引起頸肩痛和上肢放射痛的常見病因。近年來,隨著生活方式的變化,其發(fā)病率不斷升高,且逐漸呈年輕化趨勢[1-3]。大多數(shù)頸椎間盤突出可以通過保守治療得到緩解,但大約有26%的患者需要手術(shù)治療[3-4]。單純的頸椎間盤突出是頸椎人工間盤置換術(shù)(cervical artificial disc replacement,CADR)的最佳適應(yīng)證[5],相較于治療CDH的傳統(tǒng)術(shù)式頸椎前路減壓融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF),CADR可以保留手術(shù)節(jié)段運動功能,最大限度地維持生物力學(xué)環(huán)境,降低鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率[6-7]。椎旁骨化(paravertebral ossification,PO)是CADR術(shù)后的一種并發(fā)癥,會影響手術(shù)節(jié)段活動度,進(jìn)而導(dǎo)致鄰近節(jié)段退變,常出現(xiàn)在治療退行性頸椎管狹窄的病例中[8-9]。然而,CADR治療CDH術(shù)后依然會出現(xiàn)PO。目前,關(guān)于單純頸椎間盤突出CADR術(shù)后遠(yuǎn)期PO的發(fā)生率和影響因素的研究較少。本研究通過對行CADR治療且影像隨訪大于10年的CDH患者資料進(jìn)行分析,旨在探討:(1)頸椎間盤突出CADR術(shù)后遠(yuǎn)期PO的發(fā)生率;(2)CADR術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)生中高等級PO的影響因素。

    1 資料與方法

    1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)單節(jié)段頸椎間盤突出;(2)術(shù)前MRI及CT明確病變?yōu)镃3~T1節(jié)段之間,且癥狀體征與影像學(xué)檢查相符;(3)保守治療12周無效。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并頸椎管狹窄(退行性,發(fā)育性);(2)后縱韌帶骨化;(3)頸椎不穩(wěn)定;(4)代謝性骨?。?5)頸椎腫瘤;(6)存在頸椎感染或全身活動性感染;(7)頸椎畸形。

    1.2 一般資料 回顧性分析北京積水潭醫(yī)院脊柱外科2003年12月至2007年12月間行Bryan人工間盤置換治療頸椎間盤突出隨訪10年以上且符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的28例患者的臨床資料,男性16例,女性12例;年齡37~64歲,平均年齡(54.21±8.7)歲;其中C3~4節(jié)段1例,C4~5節(jié)段4例,C5~6節(jié)段19例,C6~7節(jié)段4例。按照末次隨訪時手術(shù)節(jié)段的PO等級,將患者分為兩組,分別為低等級組和中高等級組(見表1)。

    表1 兩組基線資料比較

    1.3 手術(shù)方法 全麻后患者取仰臥位,頭部中立位。常規(guī)頸橫切口,經(jīng)Smith-Robinson入路分離至椎體前,確定手術(shù)節(jié)段準(zhǔn)確后,切除頸椎間盤,打磨上下終板,切除后縱韌帶,置入合適的人工間盤假體。確定假體位置滿意后,放置引流,逐層關(guān)閉傷口。術(shù)后第2天可下地功能鍛煉,視患者自身疼痛耐受程度,可適當(dāng)佩戴頸托保護(hù),但不應(yīng)超過2周。

    1.4 影像學(xué)評估

    1.4.1 椎旁骨化分級 末次隨訪時采用CT和X線片相結(jié)合的方法評估手術(shù)節(jié)段PO分級,共分為5級。0級:手術(shù)節(jié)段完全無骨化出現(xiàn);I級:存在骨化,但未侵犯椎間隙;Ⅱ級:存在骨化,且骨化已侵犯椎間隙;Ⅲ級:存在侵犯椎間隙的骨化,且骨化已在椎間隙形成骨性橋接,但手術(shù)節(jié)段活動度得到一定保留;Ⅳ級:存在侵犯椎間隙的骨化,且已形成骨性融合,手術(shù)節(jié)段活動度小于3°。其中,0~I(xiàn)級骨化為低等級骨化,Ⅱ~Ⅳ級骨化為中高等級骨化。

    1.4.2 活動度(range of motion,ROM)及曲度 使用Cobb角法在頸椎過伸過曲位X線片上測量頸椎整體ROM及手術(shù)節(jié)段ROM,并使用Cobb角法在頸椎中立位X線片上測量手術(shù)節(jié)段曲度。

    1.4.3 人工間盤角 在頸椎中立側(cè)位X線片上測量人工間盤上下端板之間的夾角。

    1.4.4 假體覆蓋比 在頸椎中立側(cè)位X線片上測量人工間盤上下端板與椎體上下終板的比值,具體為假體覆蓋比=(上端板矢狀徑+下端板矢狀徑)/(椎體上終板矢狀徑+下終板矢狀徑)。

    1.5 臨床功能評估 采用頸椎殘障功能指數(shù)(neck disability index,NDI)對頸痛引起的功能障礙進(jìn)行評估[10]。采用日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association,JOA)評分對脊髓功能進(jìn)行評估[11]。采用Odom’s標(biāo)準(zhǔn)對整體療效進(jìn)行評估,分為優(yōu)、良、可、差4個等級。

    1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,兩組間符合正態(tài)分布的連續(xù)數(shù)據(jù)采用獨立樣本t檢驗分析,分類數(shù)據(jù)使用χ2檢驗分析,不符合正態(tài)分布的連續(xù)數(shù)據(jù)及等級數(shù)據(jù)采用Mann-Whitney檢驗統(tǒng)計分析。并使用Logistic多因素回歸分析年齡、活動度、假體覆蓋比、人工間盤角、隨訪時間等因素與術(shù)后遠(yuǎn)期中高等級PO形成的相關(guān)性。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 影像學(xué)結(jié)果 低等級PO組術(shù)前手術(shù)節(jié)段曲度(2.88±0.98)°,末次隨訪時為(2.56±1.21)°;術(shù)前手術(shù)節(jié)段ROM(10.10±4.60)°,術(shù)后3個月隨訪時為(12.84±3.52)°,末次隨訪時為(12.55±3.51)°;人工間盤覆蓋比(98.02±1.03)%,人工間盤角(4.12±3.70)°。中高等級PO組術(shù)前手術(shù)節(jié)段曲度(2.14±1.27)°,末次隨訪時為(1.37±1.85)°;術(shù)前手術(shù)節(jié)段活動度(9.15±4.82)°,術(shù)后3個月隨訪時為(9.98±3.33)°,末次隨訪時為(9.48±4.47)°;人工間盤覆蓋比(97.54±3.86)%,人工間盤角(0.92±5.85)°。低等級PO組術(shù)后3個月手術(shù)節(jié)段活動度顯著優(yōu)于中高等級PO組(P<0.05),其余指標(biāo)兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。

    表2 兩組影像學(xué)結(jié)果比較

    2.2 臨床療效比較 低等級PO組JOA改善率為(72.34±40.84)%,NDI下降(11.64±7.58)%,Odom’s評分優(yōu)7例,良4例;中高等級PO組JOA改善率為(82.75±20.52)%,NDI下降(15.29±9.16)%,Odom’s評分優(yōu)10例,良7例。兩組患者臨床療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表3)。

    表3 兩組臨床療效比較

    2.3 中高等級PO危險因素 末次隨訪時,PO等級為0級3例(10.7%),Ⅰ級8例(28.6%),Ⅱ級14例(50.0%),Ⅲ級2例(7.1%),Ⅳ級1例(3.6%)。對年齡、手術(shù)節(jié)段、手術(shù)節(jié)段活動度、人工間盤角等中高等級PO的影響因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果表明,術(shù)后3個月手術(shù)節(jié)段活動度與術(shù)后遠(yuǎn)期中高等級PO相關(guān),是其獨立危險因素(OR=1.565,P=0.047,95%CI:1.006~2.434,見表4)。

    表4 中高等級PO影響因素的多因素Logistic回歸分析

    2.4 典型病例 (1)低等級PO病例為46歲男性患者,主因頸肩痛伴左上肢麻木5年就診。術(shù)前頸椎動力位X線片示頸椎活動度良好,MRI及CT示C5~6椎間盤突出壓迫神經(jīng),行Bryan頸椎人工間盤置換術(shù)治療。術(shù)后3個月復(fù)查顯示手術(shù)節(jié)段活動度保持良好,術(shù)后10年復(fù)查顯示手術(shù)節(jié)段無明顯椎旁骨化形成。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1~4。

    圖1 術(shù)前頸椎動力位X線片示頸椎活動度良好 圖2 術(shù)前MRI及CT示C5~6椎間盤突出壓迫神經(jīng)

    (2)高等級PO病例為一56歲男性患者,主因右上肢麻木2年,加重伴腕伸肌肌力下降3個月就診。術(shù)前MRI示C5~6頸椎間盤突出壓迫神經(jīng),行頸椎人工間盤置換術(shù)治療。術(shù)后3個月復(fù)查可見手術(shù)節(jié)段活動度較差,術(shù)后10年復(fù)查可見手術(shù)節(jié)段高等級椎旁骨化形成。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖5~7。

    圖5 術(shù)前MRI示頸椎間盤突出壓迫神經(jīng) 圖6 術(shù)后3個月頸椎動力位X線片示手術(shù)節(jié)段活動度較術(shù)前明顯下降 圖7 術(shù)后10年CT可見手術(shù)節(jié)段出現(xiàn)高等級椎旁骨化

    3 討 論

    ACDF一直被認(rèn)為是治療頸椎退行性病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而,近年來CADR也廣泛應(yīng)用于治療頸椎退行性疾病,且大量既往研究表明其長期療效和ACDF間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但在防止鄰近節(jié)段退變和保留頸椎運動功能方面顯著優(yōu)于ACDF[12-13]。PO是人工間盤置換術(shù)后常見的一種并發(fā)癥,是在手術(shù)節(jié)段的椎間隙內(nèi)以及椎間隙旁異常形成的骨組織,包括異位骨化和椎體骨贅形成。中高等級的PO會影響手術(shù)節(jié)段的活動度,進(jìn)而使人工間盤喪失其設(shè)計優(yōu)勢[8-9,14]。

    目前,既往文獻(xiàn)關(guān)于CADR術(shù)后PO的發(fā)生率為0~94.1%,且導(dǎo)致CADR術(shù)后PO出現(xiàn)的具體機(jī)制還尚未明確,性別、年齡、退變程度、術(shù)后隨訪時間、手術(shù)節(jié)段數(shù)、假體類型以及手術(shù)技巧等因素均為出現(xiàn)術(shù)后PO的影響因素[15-17]。既往研究表明,術(shù)前存在椎間隙骨贅的退行性椎管狹窄患者CADR術(shù)后更易出現(xiàn)PO,單純的頸椎間盤突出行CADR術(shù),其術(shù)后遠(yuǎn)期PO尤其是中高等級PO的發(fā)生率均顯著優(yōu)于退行性椎管狹窄患者[17-18]。本研究也得出相同的結(jié)論,在對單節(jié)段單純頸椎間盤突出患者CADR術(shù)后10年以上的隨訪中,其中僅7.1%出現(xiàn)Ⅲ級PO,3.6%出現(xiàn)Ⅳ級PO。

    單純的頸椎間盤突出是CADR的最佳適應(yīng)證,然而,其術(shù)后遠(yuǎn)期仍然有一部分病例出現(xiàn)中高級PO[5,18-19]。關(guān)于單純頸椎間盤突出CADR術(shù)后遠(yuǎn)期PO的影響因素的研究還較少。Zhou等[20]通過對61例患者(76個節(jié)段)行Bryan人工間盤置換術(shù)后至少5年的隨訪研究指出,術(shù)后PO的總體發(fā)生率為50%,且術(shù)前椎體邊緣的骨贅會顯著增加術(shù)后遠(yuǎn)期高等級骨化的發(fā)生率。Li等[21]對69例患者(89個節(jié)段)行Prestige-LP人工間盤置換術(shù)后2年以上的隨訪,指出末次隨訪時PO的發(fā)生率為37.7%,且與術(shù)前退變程度有關(guān)。Kong等[17]在一項納入38項研究的薈萃分析中指出,PO和高等級PO的發(fā)生率在CADR術(shù)后早期(1~2年)為38.0%和10.9%,在術(shù)后中期(2~5年)為52.6%和22.2%,在術(shù)后遠(yuǎn)期(5~10年)為53.6%和47.5%,且平均隨訪時間增加1個月,高等級PO的發(fā)生率增加0.63%。

    本研究通過對28例退變程度為輕度的單純頸椎間盤突出患者CADR術(shù)后10年以上基于CT和X線相結(jié)合的評估方式的資料分析,并對年齡、性別、手術(shù)節(jié)段、活動度、曲度、假體覆蓋比及人工間盤角等影響因素進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)術(shù)后遠(yuǎn)期中高等級PO的發(fā)生率為60.7%,且術(shù)后3個月手術(shù)節(jié)段活動度是CADR術(shù)后遠(yuǎn)期中高等級PO的危險因素。這一結(jié)果表明術(shù)后早期活動度的降低會使得遠(yuǎn)期PO等級增加。這可能與患者術(shù)后早期因頸托固定時間、疼痛以及應(yīng)用非甾體抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs,NSAIDs)的時間有關(guān)[22-23]。對于CADR患者應(yīng)當(dāng)鼓勵術(shù)后早期活動并使用NSAIDs藥物進(jìn)行預(yù)防,進(jìn)而降低其遠(yuǎn)期中高等級PO的發(fā)生率。

    本研究也存在一定局限和不足,首先,本研究納入的患者較少,無法對每個影響因素進(jìn)行分析,可能會造成一定的偏差。其次,術(shù)后早期頸托制動時間及疼痛程度等因素也可能會對結(jié)果產(chǎn)生影響。最后,我們研究是回顧性研究,在樣本選擇上可能存在一定偏倚,未來還需要前瞻性、大樣本研究明確其療效及影響因素。

    綜上所述,頸椎人工間盤置換術(shù)治療頸椎間盤突出癥具有較好的遠(yuǎn)期臨床療效,術(shù)后遠(yuǎn)期中高等級PO的出現(xiàn)較為普遍,術(shù)后3個月手術(shù)節(jié)段活動度降低是術(shù)后遠(yuǎn)期中高等級PO的危險因素。

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