Kocher入路與指總伸肌劈開入路治療MasonⅡ型橈骨頭骨折的療效比較

熊晨，張堃，何昌軍，崔玉，王晨，王曉龍，何曉，楊佳瑞，朱養(yǎng)均，衡立松

(西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，陜西 西安 710054)

橈骨頭骨折是臨床中較常見的骨折，約占所有肘關(guān)節(jié)骨折的1/3，每年的發(fā)病率在25‰～28‰之間[1]。橈骨頭骨折通常是間接損傷所致，前臂旋前外伸時，手掌著地，力量經(jīng)腕關(guān)節(jié)傳導(dǎo)至前臂，導(dǎo)致橈骨頭與肱骨小頭相撞，從而引起橈骨頭骨折[2]。橈骨頭具有阻止肘外翻，維持肘關(guān)節(jié)軸向穩(wěn)定性等作用，是肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動的重要組成結(jié)構(gòu)[3]。橈骨頭骨折將妨礙肘關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)活動，并產(chǎn)生持續(xù)疼痛，嚴重影響肘部功能。對于Mason Ⅱ型橈骨頭骨折，保守治療常存在肘關(guān)節(jié)僵硬的風險，臨床上更趨向于行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，常用的固定材料包括微型螺釘和微型釘板系統(tǒng)[4]。由于鋼板固定橈骨頭存在諸多缺陷，如安全區(qū)內(nèi)放置，偏心性固定，橈骨頭內(nèi)血運破壞較為嚴重，常導(dǎo)致術(shù)后肘部僵硬或內(nèi)固定失效，目前較多學(xué)者更推薦使用微型螺釘行多角度固定Mason Ⅱ型的橈骨頭骨折[5]。Kocher入路是行切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨頭骨折最常用的手術(shù)入路，但近年有研究表明，指總伸肌(extensor digitorum communis，EDC)劈開入路同樣是安全可靠的暴露橈骨頭的方法[6]。目前已有多項尸體研究表明EDC劈開入路較Kocher入路可更好地提供橈骨頭的可視化，但兩種手術(shù)入路相比是否存在臨床治療效果的差異，尚缺乏相關(guān)報道[7]。本研究回顧性分析2016年1月至2019年1月西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院收治的69例Mason Ⅱ型橈骨頭骨折，旨在探討Kocher入路與EDC劈開入路采用埋頭空心釘固定治療Mason Ⅱ型橈骨頭骨折療效的差異，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例納入標準：(1)患者經(jīng)X線或CT顯示，確診為Mason Ⅱ型的橈骨頭骨折；(2)年齡>18歲，骨骺已閉合的成年患者；(3)采用微型空心螺釘手術(shù)治療者；(4)受傷至手術(shù)時間不超過2周的新鮮閉合性骨折；(5)隨訪資料完整，且隨訪時間>1年。病例排除標準：(1)肘關(guān)節(jié)存在陳舊性骨折或畸形者；(2)存在肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或神經(jīng)損傷者；(3)合并其他部位骨折或肘關(guān)節(jié)脫位者；(4)病例性骨折者；(5)臨床資料不全或丟失，拒絕或隨訪不完善者；(6)合并有精神心理疾病、全身重要臟器損傷影響早期功能康復(fù)者。

本研究共納入69例，男26例，女43例；年齡26～62歲，平均(41.91±8.71)歲。患者根據(jù)手術(shù)入路不同分為兩組：32例患者采用Kocher入路行微型空心螺釘固定治療(Kocher入路組)，男12例，女20例；年齡29～61歲，平均(42.09±8.71)歲；受傷至手術(shù)時間為2～6 d，平均(3.66±1.38)d。37例患者采用EDC劈開入路行微型空心螺釘治療(EDC劈開入路組)，男14例，女23例；年齡26～62歲，平均(41.76±8.83)歲；受傷至手術(shù)時間為2～8 d，平均(3.43±1.56)d。兩組患者的年齡、性別、損傷側(cè)別、致傷原因、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、受傷至手術(shù)時間等術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，本研究通過西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 所有患者臂叢阻滯麻醉成功后取仰臥位，患肢近端上止血帶，肘關(guān)節(jié)采用屈曲旋前位。

EDC劈開入路組：起自肱骨外髁前外側(cè)做長約3 cm縱行切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，沿指總伸肌總腱中央縱行向前臂遠端劈開進入，切開外側(cè)關(guān)節(jié)囊與環(huán)狀韌帶，暴露橈骨頭。

Kocher入路組：取肘后外側(cè)長約3 cm手術(shù)切口，依次切開皮膚及皮下組織，沿肘肌與尺側(cè)腕伸肌之間的肌肉間隙進入，切開肘關(guān)節(jié)囊及部分環(huán)狀韌帶，顯露橈骨頭。

術(shù)中極度旋轉(zhuǎn)前臂，觀察骨折部位與形態(tài)，若暴露不充分則向兩端延長手術(shù)切口使其充分暴露。清理關(guān)節(jié)內(nèi)與骨折部位積血后，在可視條件下行骨折塊復(fù)位，修復(fù)骨塊壓縮和塌陷，使關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整。采用克氏針臨時固定，空心鉆鉆孔，置入導(dǎo)針并測量長度，后沿導(dǎo)針方向擰入2～3枚直徑2.5 mm埋頭空心螺釘，并將釘尾埋入關(guān)節(jié)面軟骨下。固定牢固后C型臂X線機透視檢查復(fù)位情況，以確保肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位透視下骨折復(fù)位良好。術(shù)中被動活動肘關(guān)節(jié)，確保肘關(guān)節(jié)無不穩(wěn)定和脫位。清點器械、輔料，使用生理鹽水反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔及周圍軟組織，修復(fù)關(guān)節(jié)囊與環(huán)狀韌帶，逐層關(guān)閉切口，無菌敷料加壓包扎，松氣囊止血帶。

術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染，消炎止痛，并給予預(yù)防異位骨化等對癥處理，手術(shù)切口定期消毒換藥，術(shù)后2周拆除縫線。術(shù)后第1天即在醫(yī)師指導(dǎo)下開始行肘關(guān)節(jié)屈伸與旋轉(zhuǎn)功能的主被動鍛煉，并在最大可耐受情況下逐漸增加肘部活動度。

1.3 評價指標 定期門診復(fù)查，行X線片和/或CT檢查骨折愈合情況，測量肘關(guān)節(jié)屈伸活動度和旋轉(zhuǎn)活動度，采用肘部疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)、Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分(Mayo elbow performance score，MEPS)進行評價，并記錄并發(fā)癥(切口并發(fā)癥、肘關(guān)節(jié)異位骨化、神經(jīng)損傷、骨折不愈合和肘關(guān)節(jié)僵硬等)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

所有患者均獲隨訪12～24個月，平均(17.77±2.78)個月。兩組患者住院天數(shù)、手術(shù)時間、骨折愈合時間、肘關(guān)節(jié)屈伸活動度和肘部疼痛視覺模擬評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。EDC劈開入路組手術(shù)切口長度短于Kocher入路組，EDC劈開入路組肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動度和Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分均優(yōu)于Kocher入路組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。兩組患者術(shù)后均未發(fā)生神經(jīng)損傷、骨折不愈合和肘關(guān)節(jié)僵硬等情況。Kocher入路組術(shù)后發(fā)生4例切口周圍張力性水皰，2例切口皮緣壞死，3例肘關(guān)節(jié)異位骨化。EDC劈開入路組術(shù)后發(fā)生6例切口周圍張力性水皰，1例肘關(guān)節(jié)異位骨化。切口并發(fā)癥均通過消毒、換藥等常規(guī)處理取得愈合，肘關(guān)節(jié)異位骨化未做特殊處理。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后指標比較

典型病例一為31歲男性患者，因“跑步時摔傷致左肘部疼痛伴活動受限1 d”主訴入院。X線檢查診斷：左橈骨頭Mason Ⅱ型骨折。完善術(shù)前相關(guān)檢查，入院第3天在臂叢阻滯麻醉下采用Kocher入路暴露骨折斷端，使用埋頭空心釘行骨折的復(fù)位與固定，術(shù)后骨折愈合，內(nèi)固定位置良好，肘部活動度與功能良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前X線片示MasonⅡ型橈骨頭骨折 圖2 傷后3 d采用Kocher入路行骨折復(fù)位與固定，術(shù)中暴露較為困難 圖3 術(shù)后切口長約9 cm，創(chuàng)傷較大 圖4 術(shù)后6個月X線片示骨折愈合，內(nèi)固定位置良好

典型病例二為38歲男性患者，因“摔傷致左肘部疼痛伴活動受限3 d”主訴入院，X線檢查診斷：左橈骨頭Mason Ⅱ型骨折。完善術(shù)前相關(guān)檢查，入院第2天在臂叢阻滯麻醉下采用EDC劈開入路暴露骨折斷端，使用埋頭空心釘行骨折復(fù)位與固定，術(shù)后骨折愈合，內(nèi)固定位置良好，肘部活動度與功能優(yōu)。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖5～8。

圖5 術(shù)前X線片示Mason Ⅱ型橈骨頭骨折 圖6 傷后4 d采用EDC劈開入路行骨折復(fù)位與固定，術(shù)中前方骨折塊暴露清楚 圖7 術(shù)后切口長約5 cm，創(chuàng)傷較小 圖8 術(shù)后6個月X線片示骨折愈合，內(nèi)固定位置良好

3 討 論

3.1 Mason Ⅱ型橈骨頭骨折特點 橈骨頭骨折目前最常用的分型為Mason分型，于1954年由Mason提出，Mason Ⅱ型骨折是骨折塊為邊緣性骨折且有移位，外側(cè)緣的骨折塊與橈骨頭其他象限分離，但因此分型較為模糊，對骨折塊的大小和移位程度未進行精準的量化[8]。1987年，Broberg和Morrey對此分型進行改良，Ⅱ型骨折描述為骨折塊移位程度大于2 mm，并累及橈骨頭關(guān)節(jié)面大于30%的非粉碎性的部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[9]。目前較多學(xué)者還對橈骨頭骨折模式與骨折線的分布進行研究，當前臂處于中立位，以橈骨粗隆最高點作為6點鐘方向時，將橈骨頭劃分為前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)、后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)4個象限[10-12]。Van等[10]對橈骨頭Mason Ⅱ型骨折的CT掃描進行了定量分析發(fā)現(xiàn)，骨折最常見的部位為前外側(cè)象限。Capo等[11]對25例橈骨頭骨折患者行CT檢查分析發(fā)現(xiàn)，約64%的橈骨頭骨折塊累及前外側(cè)象限。Mellema等[12]對橈骨頭骨折塊的位置和創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的損傷模式進行研究發(fā)現(xiàn)，橈骨頭前外側(cè)骨折最常見，且骨折塊的位置與肘關(guān)節(jié)損傷的模式之間并無相關(guān)性。而手術(shù)入路的選擇必須考慮到骨折塊的部位和損傷的形態(tài)，需選擇術(shù)野暴露良好、安全且創(chuàng)傷小的入路，從而行堅強牢固的固定，以獲取最佳的療效。

3.2 手術(shù)入路的選擇 橈骨頭骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)目前最常用的手術(shù)入路包括Kocher入路、EDC劈開入路和Kaplan入路等。Kocher入路采用肘肌與尺側(cè)腕伸肌間隙暴露橈骨頭，EDC劈開入路采用切開指總伸肌腱暴露橈骨頭，而Kaplan入路采用指總伸肌腱與橈側(cè)腕短伸肌之間的肌間隙暴露橈骨頭，三種手術(shù)入路由肘關(guān)節(jié)后方依次向前[13]。

因橈神經(jīng)于肱骨外上髁平面分為橈神經(jīng)深支與淺支，深支繞過橈骨頭并穿旋后肌，分布于前臂背側(cè)支配前臂伸肌群，故橈骨頭骨折的手術(shù)入路存在橈神經(jīng)深支醫(yī)源性損傷的風險[14]。Han等[15]對9例新鮮冰凍上肢進行尸體研究以評估三種手術(shù)入路與橈神經(jīng)深支的解剖關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)EDC劈開入路距橈神經(jīng)深支約20 mm，Kocher入路距橈神經(jīng)深支約29 mm，但其存在尺側(cè)韌帶復(fù)合體損傷的風險，而Kaplan入路與橈神經(jīng)深支的距離最近，僅約7 mm。因此目前已較少采用Kaplan入路行橈骨頭骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，以避免對橈神經(jīng)深支產(chǎn)生額外的損傷，其多用于橈神經(jīng)深支損傷探查。Desloges等[7]采用尸體研究對Kocher入路和EDC劈開入路進行客觀分析，當前臂處于中立位時發(fā)現(xiàn)，EDC劈開入路對橈骨頭總暴露面積為79.5%，Kocher入路為77.6%，EDC劈開入路對橈骨頭前半部的顯露面積為100%，Kocher入路為68.2%，而兩種入路對橈骨頭前外側(cè)的顯露面積均為100%，結(jié)果表明EDC劈開入路對橈骨頭的暴露面積更大。因橈骨頭骨折塊常分布于肘關(guān)節(jié)前方，所以EDC劈開入路較Kocher入路在術(shù)中更利于觀察骨折線和骨折部位，并方便在直視條件下行骨折固定，且可減少醫(yī)源性尺側(cè)副韌帶損傷和后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的可能性[16-17]。

3.3 EDC劈開入路的優(yōu)點 通過劈開指總伸肌入路顯露肘關(guān)節(jié)外側(cè)組織結(jié)構(gòu)，對橈骨頭來說更可靠、可視更廣泛。Han等[6]采用EDC劈開入路治療13例橈骨頭骨折，其中10例行切開復(fù)位內(nèi)固定，3例行橈骨頭置換術(shù)，末次隨訪時，所有患者的Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分均為良好或優(yōu)秀，且并未出現(xiàn)醫(yī)源性尺側(cè)副韌帶損傷和橈神經(jīng)深支損傷，結(jié)果表明EDC劈開入路是暴露橈骨頭的一種可行選擇，尤其適用于孤立性的橈骨頭骨折。劉觀燚等[18]使用EDC劈開入路治療橈骨頭骨折，Mason 分型Ⅱ型 19 例，Ⅲ型 6 例，其中21例行鋼板內(nèi)固定，4例行橈骨頭置換術(shù)，術(shù)后隨訪29個月，肘關(guān)節(jié)MEPS評分平均(93±7)分，并未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失敗、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，且無明顯肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能受限。本研究治療69例Mason Ⅱ型橈骨頭骨折，其中采用EDC劈開入路固定32例，采用Kocher入路固定37例，結(jié)果表明EDC劈開入路組與Kocher入路組相比，手術(shù)切口更小，術(shù)后肘部功能恢復(fù)更優(yōu)。本研究發(fā)現(xiàn)，因橈骨頭骨折塊大多在肘關(guān)節(jié)前方，EDC劈開入路相比Kocher入路更靠前，可提供更好的手術(shù)視野，可在直視條件下行骨折的復(fù)位與固定，其操作較為方便。而通過Kocher入路顯露橈骨頭前方的骨折塊需要延長手術(shù)切口，增加術(shù)區(qū)剝離范圍，引起手術(shù)創(chuàng)傷加大，軟組織損傷加重，且有醫(yī)源性尺側(cè)副韌帶損傷的風險，從而導(dǎo)致術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能較差。

3.4 EDC劈開入路復(fù)位與固定Mason Ⅱ型橈骨頭骨折的注意事項 (1)目前大多數(shù)學(xué)者推薦采用微型螺釘固定Mason Ⅱ型橈骨頭骨折，因在置釘時不受橈骨頭安全區(qū)的限制，可對安全區(qū)之外的骨折塊進行置釘固定，其對前臂的旋轉(zhuǎn)功能影響較小，但橈骨頭骨折塊總體相對較小，在置釘前需要精準判斷置釘?shù)耐ǖ溃谥冕斶^程中小心謹慎，且需要將螺釘?shù)奈捕寺袢胫陵P(guān)節(jié)軟骨面以下，應(yīng)避免反復(fù)置入螺釘，最終導(dǎo)致固定失敗的風險。(2)EDC劈開入路暴露橈骨頭需注意橈神經(jīng)深支損傷的風險。Schimizzi等[19]研究發(fā)現(xiàn)，橈神經(jīng)深支在距肱橈關(guān)節(jié)29mm解剖為安全范圍，平均安全范圍為(48.2±7.9)mm，橈神經(jīng)深支在距肱骨外上髁42mm解剖為安全范圍，平均安全范圍為(64.7±11.5)mm。劉觀燚等[18]研究發(fā)現(xiàn)，EDC劈開入路向肱橈關(guān)節(jié)遠端暴露應(yīng)控制在5cm范圍內(nèi)較為安全。本研究EDC劈開入路復(fù)位和固定橈骨頭，平均手術(shù)切口長度(5.65±1.46)cm，術(shù)后未出現(xiàn)醫(yī)源性橈神經(jīng)深支損傷癥狀。(3)EDC劈開入路需避免對肱骨外髁伸肌總腱起點的損傷，為術(shù)后肘部功能恢復(fù)創(chuàng)造良好條件。

3.4 本研究的局限性 本研究存在以下局限性：(1)本研究為單中心研究，納入樣本量較少，且病例的納入存在選擇性偏倚。(2)本研究為回顧性病例對照研究，較前瞻性研究其研究質(zhì)量證據(jù)等級相對較低。(3)本研究隨訪時間較短，需延長隨訪時間了解長期療效與并發(fā)癥等。因此，還需做大樣本、前瞻性隨機對照研究來進一步證實本研究結(jié)果。

綜上所述，Kocher入路雖為目前最常用的肘部后外側(cè)入路，但因橈骨頭骨折最常累及前外側(cè)象限，Kocher入路常不能對橈骨頭前方的骨折部位進行充分暴露。雖然可通過延長手術(shù)切口增加對橈骨頭的可視化，但同樣加重軟組織損傷。EDC劈開入路相比Kocher入路治療橈骨頭骨折具有手術(shù)切口小、軟組織損傷輕等優(yōu)點，有利于術(shù)后肘部功能恢復(fù)，術(shù)后肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動度和Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分更優(yōu)。