半月板根部損傷診治的研究進(jìn)展

胡義立，袁之木，劉建民，孫以光，周杰，韓君豪，孫文建

(東南大學(xué)附屬南京同仁醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210000)

半月板是新月形的纖維軟骨樣組織，位于股骨髁和脛骨平臺(tái)之間并使二者相匹配，其特異性的纖維排列方式使其具備良好的彈性和抗壓性能。半月板損傷是骨科患者膝關(guān)節(jié)外傷中最常見疾病之一，而半月板損傷以后使上述功能喪失，導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等臨床癥狀。半月板根部起源于半月板的前后角，使半月板牢固的附著在脛骨平臺(tái)中央。半月板根部與半月板體部的結(jié)構(gòu)相似，并通過連續(xù)的膠原組織過渡至半月板體部。半月板根部撕裂是半月板附著區(qū)1 cm以內(nèi)的撕裂以及半月板骨性附著區(qū)的撕脫性損傷[1]，是半月板損傷中特殊的類型，近年來廣受關(guān)注。半月板根部撕裂占所有半月板撕裂的10%～21%，每年影響著將近數(shù)十萬的患者[2]。半月板根部撕裂導(dǎo)致半月板無法將軸向負(fù)荷轉(zhuǎn)換為環(huán)向應(yīng)力，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)負(fù)荷增加，加速關(guān)節(jié)退變。醫(yī)生的不重視、診斷困難，不斷更新的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，技術(shù)上的困難以及臨床隨訪數(shù)據(jù)的限制都導(dǎo)致了半月板根部撕裂的診斷不及時(shí)及治療不恰當(dāng)[3]。隨著近年來的深入研究，對(duì)于半月板根部重要性的理解和半月板根部撕裂的診療有了更進(jìn)一步的提高?，F(xiàn)回顧以往的文獻(xiàn)，總結(jié)和分析半月板的解剖、生物力學(xué)、臨床診斷、分型及綜合治療，指導(dǎo)半月板根部的進(jìn)一步診療和研究。

1 半月板根部解剖

1.1 內(nèi)側(cè)半月板前根 內(nèi)側(cè)半月板前根附著的區(qū)域在所有半月板根部中最大，也最堅(jiān)固。附著位置及方式有很多種，可附著在脛骨髁間窩區(qū)域的平坦部分，附著在沿著內(nèi)側(cè)柱向下至髁間窩區(qū)域的斜坡上，也可附著在脛骨平臺(tái)前側(cè)斜坡，或者僅靠軟組織而不是骨性組織附著在脛骨平臺(tái)上[4]。內(nèi)側(cè)半月板前根中心的高密度纖維的附著面積為(56.3±14.9)mm2，周圍補(bǔ)充纖維的附著面積為(110.4±28.6)mm2。其附著區(qū)中心位于前交叉韌帶前側(cè)緣的前方(9.7mm±2.7)mm，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面前外側(cè)(7.6±2.3)mm，脛骨內(nèi)側(cè)隆起頂點(diǎn)的前外側(cè)(27.5±3.3)mm，以便于關(guān)節(jié)鏡下定位[5]。Berlet等[6]的研究顯示，內(nèi)側(cè)半月板前根區(qū)域內(nèi)的各種附著纖維彼此緊貼，并且與前交叉韌帶存在潛在的纖維連接。內(nèi)側(cè)半月板前根在關(guān)節(jié)鏡下囊腫切除、脛骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定、前交叉韌帶重建過程中可能會(huì)產(chǎn)生醫(yī)源性損傷。

1.2 外側(cè)半月板前根 外側(cè)半月板前根附著區(qū)域較內(nèi)側(cè)半月板前根較小，附著在外側(cè)脛骨結(jié)節(jié)前方，前交叉韌帶外側(cè)的髁間嵴前側(cè)，面積約(140.7±30.0)mm2。其附著區(qū)中心距離外側(cè)髁間嵴頂點(diǎn)前內(nèi)側(cè)(14.2±2.2)mm，前交叉韌帶中心前外側(cè)(5.0±1.8)mm，后交叉韌帶邊緣前方(13.4±2.1)mm，與前交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)比鄰并且有部分重疊，重疊區(qū)域面積(88.9±40.8)mm2。63.2%的外側(cè)半月板前根和40.7%的前交叉韌帶足印區(qū)重疊[5]。因此外側(cè)半月板前根可作為前交叉韌帶重建手術(shù)脛骨隧道擴(kuò)孔時(shí)的參照點(diǎn)，同時(shí)也易受到醫(yī)源性損傷。

1.3 內(nèi)側(cè)半月板后根 內(nèi)側(cè)半月板后根由多個(gè)纖維束組成，附著在內(nèi)側(cè)脛骨結(jié)節(jié)的后側(cè)斜坡上，外側(cè)半月板后根附著點(diǎn)的后側(cè)，后交叉韌帶脛骨附著區(qū)的前內(nèi)側(cè)[4]。最新研究顯示其附著面積為(30.4±2.9)mm2，其附著區(qū)中心距離內(nèi)側(cè)脛骨髁間嵴后側(cè)9.6 mm、外側(cè)0.7 mm，內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)軟骨外側(cè)緣側(cè)3.5 mm，后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)近端前方8.2 mm處[7]。

1.4 外側(cè)半月板后根 外側(cè)半月板后根因其特別的附著方式使得其在關(guān)節(jié)鏡下、大體解剖以及MRI檢查中難以辨別。其最主要的附著方式是大部分纖維沿著髁間窩附著在內(nèi)側(cè)脛骨結(jié)節(jié)上，小部分纖維附著在外側(cè)脛骨結(jié)節(jié)后側(cè)斜坡上[4]。既往的研究顯示外側(cè)半月板后角附著區(qū)域最小，最近的研究顯示面積為(39.2±2.4)mm2，并且發(fā)現(xiàn)其區(qū)域大小比去除亮白色纖維的內(nèi)側(cè)半月板后角區(qū)域更大。外側(cè)半月板后根附著區(qū)的中心位于后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)前方12.7 mm，前交叉韌帶后內(nèi)側(cè)束后方10.8 mm，外側(cè)脛骨髁間嵴內(nèi)側(cè)4.2 mm、后側(cè)1.5 mm，外側(cè)脛骨平臺(tái)軟骨內(nèi)側(cè)邊緣內(nèi)4.3 mm處[7]。

2 生物力學(xué)

2.1 生物學(xué)功能及損傷后的生物學(xué)改變 半月板具有分散股骨、脛骨負(fù)荷，維持膝關(guān)節(jié)匹配的功能。這些功能源自半月板特異的纖維、結(jié)構(gòu)及附著特點(diǎn)，尤其是半月板根部的特殊性，能夠?qū)⑤S向壓力負(fù)荷轉(zhuǎn)換成環(huán)形壓力，承擔(dān)內(nèi)外側(cè)間室50%～70%的壓力負(fù)荷。半月板根部還能夠抵抗半月板環(huán)向應(yīng)力，防止半月板在軸向負(fù)荷過程中發(fā)生橫向脫位，同時(shí)避免膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨負(fù)荷過大，從而保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨。

研究表明，4.3%的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中能夠發(fā)現(xiàn)或者診斷出半月板根部損傷，內(nèi)側(cè)半月板后根和外側(cè)半月板后根損傷各占52%和41%[8]。半月板根部附著的損傷常常導(dǎo)致半月板移位，隨之造成分散壓力負(fù)荷的失效，同時(shí)伴隨著接觸應(yīng)力的增加和應(yīng)力集中，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退變[9]。這種生物力學(xué)狀態(tài)類似于半月板缺失。當(dāng)半月板根部撕裂時(shí)，半月板不能緩沖脛股關(guān)節(jié)產(chǎn)生的機(jī)械應(yīng)力，導(dǎo)致半月板脫位以及骨關(guān)節(jié)炎的形成。

長期的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，半月板后根損傷嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)后側(cè)間室，主要原因是半月板后根承擔(dān)后側(cè)間室70%的負(fù)荷，而半月板的后根分別在伸直和90°屈曲狀態(tài)下承擔(dān)50%、85%的負(fù)荷[10]。半月板后根的損傷也影響膝關(guān)節(jié)內(nèi)鄰近結(jié)構(gòu)的功能，因?yàn)榘朐掳搴蟾鶇⑴c維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，包括低屈曲狀態(tài)時(shí)的脛骨前移和高屈曲狀態(tài)時(shí)的內(nèi)旋。外側(cè)半月板后根的撕裂增加了前交叉韌帶的負(fù)荷，導(dǎo)致脛骨前移和內(nèi)旋。內(nèi)側(cè)半月板后根較前根而言，承擔(dān)更大的負(fù)荷。內(nèi)側(cè)半月板后根損傷常常影響接觸應(yīng)力和傳遞負(fù)荷分布的功能。研究顯示內(nèi)側(cè)半月板后根撕裂與自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死有關(guān)[11]。

在大體解剖研究中，Allaire等[12]發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板后根的撕裂導(dǎo)致內(nèi)側(cè)脛股間室的峰值壓力增加25%，當(dāng)半月板根部修補(bǔ)后可恢復(fù)至正常。半月板全切除患者的峰值壓力與其類似，所以半月板根部撕裂類似于半月板切除狀態(tài)。另外，內(nèi)側(cè)半月板后根能夠防止脛骨外旋和外移導(dǎo)致的內(nèi)翻畸形。在前交叉韌帶缺失的膝關(guān)節(jié)中，外側(cè)半月板后根在脛骨前移、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)、較大屈曲角度的內(nèi)旋中起到穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要作用。因此，在前交叉韌帶重建的同時(shí)應(yīng)修補(bǔ)外側(cè)半月板后根，避免膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和前交叉韌帶移植物負(fù)荷增大。

2.2 生物力學(xué)試驗(yàn) 通過極限破壞實(shí)驗(yàn)，可以發(fā)現(xiàn)半月板根部損傷是由于半月板根部小骨塊撕脫性骨折導(dǎo)致[13]。前根較后根而言可以承受更大的應(yīng)力[14]，內(nèi)側(cè)半月板前根和外側(cè)半月板前根能夠承受的最大負(fù)荷分別為655.5 N和652.8 N，而內(nèi)側(cè)半月板后根和外側(cè)半月板后根分別能承受最大的應(yīng)力為513.8 N和509.0 N。前根能夠負(fù)荷更大的應(yīng)力是因?yàn)榍案穸雀?，并且存在未鈣化的纖維軟骨。內(nèi)側(cè)半月板后根的亮白色纖維影響著其附著的性能，切除后極限破壞實(shí)驗(yàn)的最大應(yīng)力從513.8 N降至245.9 N，說明亮白色纖維占據(jù)了原始根部附著力量的47.8%[13]。切除外側(cè)半月板后角和內(nèi)側(cè)半月板前角的周圍纖維能夠得到類似的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，但是沒有亮白色纖維占比高。

3 臨床診斷及分型

3.1 分型

3.2.1 臨床分型 (1)創(chuàng)傷性撕裂，常發(fā)生于年輕的、活動(dòng)較多的患者，經(jīng)常為外側(cè)半月板損傷，同時(shí)伴隨著韌帶損傷。(2)退變性撕裂，常發(fā)生于內(nèi)側(cè)半月板，約70%為后根撕裂，常由于慢性、經(jīng)常性的低能量磨損，例如老年人從深蹲位置起身時(shí)。骨關(guān)節(jié)炎患者中常發(fā)現(xiàn)有退變性撕裂，多為接近根部連接點(diǎn)的全層橫向撕裂，非真性半月板骨性附著點(diǎn)的撕脫傷。與發(fā)生退變后下肢力線改變有關(guān)，尤其是內(nèi)翻畸形。退變性撕裂的危險(xiǎn)因素包括高BMI、內(nèi)翻畸形、女性以及低運(yùn)動(dòng)水平。大部分的退變性半月板根部撕裂往往沒有創(chuàng)傷史，所以當(dāng)臨床醫(yī)師評(píng)估非創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)疼痛史，尤其是與內(nèi)側(cè)半月板相關(guān)時(shí)應(yīng)高度懷疑半月板根部撕裂 。

3.1.2 損傷分型 LaPrade等[8]基于關(guān)節(jié)鏡下評(píng)估撕裂形態(tài)提出半月板根部損傷的分類，1型：穩(wěn)定的部分撕裂(7%)；2型：包括半月板根部骨性附著區(qū)9 mm以內(nèi)的完全橫行撕裂(68%)；3型：根部完全分離伴有單側(cè)桶柄樣撕裂(6%)；4型：復(fù)雜斜形撕裂伴根部完全分離(10%)；5型：根部附著區(qū)的撕脫性骨折(9%)。

3.2 診斷 半月板根部撕裂通過簡單的臨床評(píng)價(jià)來確診相對(duì)困難，目前沒有特異性的臨床表現(xiàn)及體征。患者常描述輕微扭傷或深度屈膝后的突然疼痛，進(jìn)一步出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)反復(fù)積液，關(guān)節(jié)線疼痛，屈曲受限，深度屈膝疼痛。半月板根部撕裂最常見的臨床體征是關(guān)節(jié)線壓痛，膝關(guān)節(jié)完全屈曲時(shí)疼痛，McMurrary試驗(yàn)陽性。壓痛點(diǎn)常位于后內(nèi)或后外側(cè)，因?yàn)榇蟛糠职朐掳逅毫寻l(fā)生在后根。只有半月板邊緣才存在神經(jīng)纖維。因此，壓痛也與鄰近的關(guān)節(jié)囊和滑膜組織的炎癥有關(guān)。典型的半月板癥狀包括鉗夾感、絞索感、打軟腿，在根部損傷中不常見。但是，半月板根部撕裂的患者常以膝關(guān)節(jié)后側(cè)疼痛為首發(fā)癥狀。半月板試驗(yàn)，例如McMuray、Apley研磨試驗(yàn)常呈陽性，而并不一定會(huì)出現(xiàn)機(jī)械性咔噠聲。對(duì)多種診斷評(píng)估方法進(jìn)行分析討論后發(fā)現(xiàn)，其中相對(duì)有意義的就是膝關(guān)節(jié)完全伸直狀態(tài)下的內(nèi)翻/外翻試驗(yàn)。有研究指出膝關(guān)節(jié)完全伸直狀態(tài)下的內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)可作為內(nèi)側(cè)半月板后根損傷的臨床指征。陽性結(jié)果的原因是損傷同側(cè)關(guān)節(jié)空間受擠壓后半月板被擠出或者環(huán)形張力的丟失 。

MRI檢查仍然是診斷半月板根部撕裂的最主要的方式，主要是因?yàn)榛颊卟∈芳绑w格檢查缺乏高度敏感性和特異性的發(fā)現(xiàn)。MRI中評(píng)估半月板根部損傷最合適的T2加權(quán)像，主要有以下3點(diǎn)：(1)軸面上的半月板根部垂直于半月板的線性高強(qiáng)度信號(hào)(放射狀撕裂)。(2)在冠狀位序列上的半月板根部垂直線性信號(hào)缺失(截?cái)嗾?，常與并發(fā)的半月板脫位有關(guān)。(3)矢狀位上正常半月板信號(hào)的丟失(鬼影征)[15]。

半月板脫位是指相對(duì)于脛骨關(guān)節(jié)軟骨表面半月板大部分向外周移位(內(nèi)側(cè)撕裂≥3 mm)，與內(nèi)側(cè)半月板病變及關(guān)節(jié)退變相關(guān)?？紤]到截?cái)嗾骱茈y看到，冠狀位序列的半月板脫位是唯一能提示半月板根部損傷的征象。此外，并非所有的半月板脫位都是因?yàn)榘朐掳甯克毫?，有研究顯示內(nèi)側(cè)副韌帶層面半月板脫位3 mm及以上與半月板根部撕裂高度相關(guān)，但不應(yīng)作為診斷的唯一標(biāo)準(zhǔn)。

Choi等[15]研究顯示，3TMRI診斷內(nèi)側(cè)半月板根部撕裂的陽性預(yù)測(cè)值為100%，敏感性93%，特異性100%。研究顯示外側(cè)半月板及內(nèi)側(cè)半月板撕裂MRI檢查特異性分別為88%、86%，1.5TMRI診斷單外側(cè)半月板、內(nèi)側(cè)半月板根部撕裂的敏感性分別為83%、97%，T2加權(quán)像序列能提高診斷半月板根部損傷的特異性及敏感性。其他能夠提示半月板根部撕裂的征象包括：半月板脫位、軟骨下骨髓水腫及鬼影征。軟骨下水腫可以作為半月板功能障礙的間接征象，常常在半月板根部撕裂時(shí)出現(xiàn)。值得注意的是，MRI評(píng)估半月板根部撕裂必須結(jié)合體征和病史。LaPrade等[16]研究顯示MRI術(shù)前診斷內(nèi)側(cè)和外側(cè)半月板后角撕裂的敏感性分別為82%、60%。另外，Krych等[17]研究顯示，專業(yè)培訓(xùn)過的骨科影像學(xué)醫(yī)師通過MRI檢查術(shù)前半月板撕裂的診斷率為33%，僅有50%漏診的半月板根部撕裂可以通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)影像學(xué)改變。

綜上所述，臨床工作中需要通過既往病史、查體和MRI檢查來評(píng)估半月板根部潛在損傷可能。詳細(xì)的病史采集、查體、影像學(xué)檢查以及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用可以將半月板撕裂的誤診率降低到5%以下。

4 治 療

4.1 治療方式及其適應(yīng)證 半月板根部撕裂的治療目前包括：非手術(shù)保守治療、半月板部分或全部切除、半月板根部修補(bǔ)。半月板根部修補(bǔ)的目的是修復(fù)正常關(guān)節(jié)功能，但是并不是所有的患者愿意手術(shù)，并不是所有半月板撕裂適合手術(shù)修補(bǔ)。患者的選擇十分重要。不能行手術(shù)治療的患者可以通過非手術(shù)保守治療緩解癥狀，包括理療、非甾體抗炎藥物、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、輔助支撐支具等。

半月板根部撕裂非手術(shù)保守適應(yīng)證包括：久坐、運(yùn)動(dòng)較少的患者；合并多種其他疾病的患者；關(guān)節(jié)炎晚期癥狀的患者(Outerbridge，3～4級(jí))；關(guān)節(jié)間隙狹窄；明顯內(nèi)翻畸形(>5°)；慢性、退變性、不能修復(fù)的半月板撕裂。年齡作為手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)并無定論，一些研究人員基于退變半月板組織愈合能力較差，將年齡50歲以上作為手術(shù)禁忌證。最近的研究顯示對(duì)于50歲以上患者也有較好的術(shù)后短期效果[18]。

活動(dòng)較多、無或者退變程度較低(Outerbridge，1～2級(jí))、下肢關(guān)節(jié)力線正常、交叉韌帶完整的半月板根部損傷患者適合手術(shù)治療。手術(shù)方式包括關(guān)節(jié)鏡下半月板切除和關(guān)節(jié)鏡下半月板根部修補(bǔ)。半月板切除比較適合自愈能力較差、半月板組織退變明顯的慢性半月板根部撕裂患者，但是慢性可修復(fù)的界限尚未明確。雖然半月板切除術(shù)有主觀的臨床療效，但客觀評(píng)價(jià)預(yù)后與半月板根部修補(bǔ)相比仍較差，以及更差的術(shù)后退變性改變[18-20]。同樣的，一些證據(jù)顯示半月板部分切除術(shù)治療半月板根部損傷的結(jié)局與半月板其他類型損傷相比更差，意味著半月板根部的慢性損傷治療需更保守一點(diǎn)。半月板部分切除術(shù)治療半月板根部撕裂可導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)形成半月板缺失的狀態(tài)，從而使軟骨退變?cè)黾?，最終形成關(guān)節(jié)炎。相反的，半月板根部的急性損傷更適合半月板修復(fù)治療。Kim等[21]通過半月板根部損傷患者行半月板修復(fù)后4年的隨訪研究顯示了較好的療效，降低了術(shù)后的關(guān)節(jié)炎發(fā)生率。但是內(nèi)翻畸形程度較高(>5°)或者有軟骨退變的影像學(xué)征象(Kellgren-Lawrence Ⅲ、Ⅳ；Outerbridge grade Ⅲ、Ⅳ)通過半月板修補(bǔ)治療后臨床結(jié)局較差，或許其并不適合行半月板修補(bǔ)術(shù)，除非有計(jì)劃性的行下肢力線修正手術(shù)，并且是局部的、可以通過手術(shù)治療的關(guān)節(jié)軟骨損傷。前交叉韌帶撕裂或多個(gè)韌帶損傷伴隨急性半月板根部撕裂的復(fù)合傷，需要行修補(bǔ)術(shù)來恢復(fù)半月板原始解剖，以阻止半月板退變。

LaPrade等[22]總結(jié)，半月板根部損傷的治療方案可以適當(dāng)簡化?？偠灾?，無手術(shù)指征的患者應(yīng)行非手術(shù)保守治療；急性半月板根部損傷且半月板退變程度較低的患者需要行半月板修補(bǔ)術(shù)；慢性半月板根部損傷，同時(shí)嚴(yán)重退變的患者更適合行半月板修補(bǔ)術(shù)；有癥狀的半月板根部撕裂患者伴隨重度關(guān)節(jié)退變的患者適合行關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)；而有嚴(yán)重內(nèi)翻畸形的患者應(yīng)評(píng)估分期，同時(shí)行高位截骨術(shù)。

4.2 半月板修補(bǔ)的手術(shù)治療方式 半月板根部撕裂修補(bǔ)的兩種重要的技術(shù)分別是：經(jīng)脛骨隧道拉線修補(bǔ)術(shù)和帶線錨釘修補(bǔ)術(shù)。兩種手術(shù)的目的是恢復(fù)半月板根部的骨性解剖附著，從而恢復(fù)將軸向壓力負(fù)荷轉(zhuǎn)換為環(huán)向壓力的功能。

4.2.1 經(jīng)脛骨隧道拉線修補(bǔ)術(shù) LaPrade等[23]通過對(duì)前瞻性數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析顯示，大于50歲患者行經(jīng)解剖性脛骨隧道拉線修補(bǔ)外側(cè)或內(nèi)側(cè)半月板根部撕裂的預(yù)后與小于50歲患者相似。通過經(jīng)脛骨雙骨道拉線修補(bǔ)技術(shù)可以減輕疼痛和提高術(shù)后功能恢復(fù)及運(yùn)動(dòng)水平。同時(shí)，通過對(duì)單骨道和雙骨道技術(shù)修補(bǔ)內(nèi)側(cè)半月板后根損傷的生物力學(xué)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，雙骨道能夠使恢復(fù)接觸區(qū)域及接觸應(yīng)力到達(dá)接近原始的水平[24]。Menge等[25]同樣評(píng)估雙骨道技術(shù)修復(fù)半月板前根損傷發(fā)現(xiàn)，雙骨道修補(bǔ)能夠恢復(fù)半月板前側(cè)根部的解剖關(guān)系、關(guān)節(jié)對(duì)合及關(guān)節(jié)負(fù)荷。相較于帶線錨釘技術(shù)，對(duì)于骨質(zhì)較差的患者能夠起到更好的固定作用。非解剖性修補(bǔ)改變半月板后根的關(guān)節(jié)接觸區(qū)域及應(yīng)力，將導(dǎo)致半月板的移位及抵抗環(huán)向壓力的能力下降。Feucht等[26]通過在豬的標(biāo)本上對(duì)關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)脛骨骨道拉線修復(fù)技術(shù)使用不同的縫合材料包括2號(hào)PDSTM、 2號(hào)EthiondTM、2號(hào)FiberwireTM、2 mm FibertapeTM縫合半月板后根損傷的生物力學(xué)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)在循環(huán)負(fù)荷和負(fù)荷失效試驗(yàn)中，沒有某種材料明顯優(yōu)于其他材料。根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果，提出2號(hào)FiberwireTM在循環(huán)負(fù)荷試驗(yàn)中的移位較小，最大負(fù)荷及硬度較好，在臨床實(shí)驗(yàn)中可能提高愈合率及減少半月板脫出的進(jìn)展，作者提出其是首選的縫合材料。Nakama 等[27]的進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)超高分子量聚乙烯縫線(ultra high-molecular weight polyethylene，UHMWPE)縫合帶修復(fù)半月板根部較標(biāo)準(zhǔn)縫合或單純UHMWPE縫合牢固，不易移位。

4.2.2 帶線錨釘修補(bǔ)術(shù) Kim等[28]通過隨訪比較經(jīng)脛骨隧道拉線技術(shù)和帶線錨釘技術(shù)修補(bǔ)內(nèi)側(cè)半月板后跟，發(fā)現(xiàn)帶線錨釘修補(bǔ)的患者半月板愈合率較高，可能與其避免建立脛骨隧道以及適度的張力能夠減少半月板的移位有關(guān)。Feucht等[19]隨后對(duì)24例豬標(biāo)本進(jìn)一步比較了兩種固定方式的生物力學(xué)差異，發(fā)現(xiàn)帶線錨釘技術(shù)相較于經(jīng)脛骨隧道拉線技術(shù)，在循環(huán)負(fù)荷試驗(yàn)和極限負(fù)荷試驗(yàn)中有更優(yōu)的生物學(xué)特性，也一定程度上解釋了Kim等人的試驗(yàn)結(jié)果。但是兩種固定方式的生物學(xué)特性未能達(dá)到原始半月板的程度。帶線錨定技術(shù)存在需要增加后側(cè)手術(shù)入路、操作空間小、即使使用特定設(shè)計(jì)的導(dǎo)向器錨定置入仍難度大、難以獲得垂直的錨釘置入位置等問題。Kuptniratsaikul等[20]為了降低手術(shù)難度建議使用更小、更柔軟JuggerKnot錨釘，可以避免使用后內(nèi)側(cè)手術(shù)切口，而且JuggerKnot錨釘能夠提供更大的拉力強(qiáng)度。研究顯示，在前交叉韌帶合并外側(cè)半月板根部撕裂的患者使用JuggerKnot錨釘修補(bǔ)有良好的效果。Balke等[29]提出經(jīng)脛骨隧道拉線置入帶線錨釘，避免使用后側(cè)手術(shù)入路降低損傷血管神經(jīng)的縫線，也避免潛在的延長縫線干擾交叉韌帶的修復(fù)。但是其半月板表面線結(jié)會(huì)刺激關(guān)節(jié)軟骨，如果帶線錨釘未完全置入會(huì)引起固定松動(dòng)。Robbins等[30]治療前交叉韌帶過程中外側(cè)半月板前角醫(yī)源性損傷時(shí)，為了避免影響前交叉韌帶重建的骨道，使用無線結(jié)的帶線錨釘將外側(cè)半月板前角固定在脛骨平臺(tái)上，也消除了線結(jié)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的刺激。Eren等[31]通過對(duì)16例牛膝關(guān)節(jié)進(jìn)行無線結(jié)帶線錨釘與標(biāo)準(zhǔn)線結(jié)帶線錨釘固定的生物力學(xué)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，無線結(jié)帶線錨釘?shù)钠骄刃偠容^強(qiáng)，同時(shí)在循環(huán)負(fù)荷中平均延長較低，提示了其更好的生物力學(xué)特性。

4.2.3 其他縫合技術(shù) Zhuo等[32]對(duì)29例行關(guān)節(jié)鏡下邊對(duì)邊縫合技術(shù)修補(bǔ)外側(cè)半月板后根完全性放射狀撕裂的患者進(jìn)行臨床癥狀、體征、功能評(píng)分、術(shù)后MRI以及二次關(guān)節(jié)鏡探查的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)大部分患者臨床評(píng)價(jià)、功能評(píng)分顯著提高，術(shù)后MRI、二次關(guān)節(jié)鏡探查發(fā)現(xiàn)半月板愈合率較高。上述研究有一定限制性，同樣缺乏與其他縫合技術(shù)的比較，有待進(jìn)一步大樣本量、多中性隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)估。

Saltzman等[33]在人體標(biāo)本上對(duì)全內(nèi)縫合內(nèi)側(cè)半月板后根并固定于后交叉韌帶手術(shù)方式的生物力學(xué)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)其能夠恢復(fù)膝關(guān)節(jié)脛股接觸面積、平均接觸應(yīng)力及最大接觸應(yīng)力。從而提出此種手術(shù)方式能夠減少傳統(tǒng)經(jīng)脛骨骨道拉線修補(bǔ)術(shù)的并發(fā)癥，并且可以替代傳統(tǒng)經(jīng)脛骨骨道拉線修補(bǔ)術(shù)。

內(nèi)側(cè)半月板后根損傷多為退變性損傷。大部分患者合并有骨關(guān)節(jié)炎，尤其是內(nèi)翻畸形、壓力負(fù)荷集中在內(nèi)側(cè)間室的患者，單純行半月板縫合時(shí)很難達(dá)到完全愈合。近年來的研究顯示，高位脛骨矯正截骨術(shù)(high tibial osteotomy，HTO)治療內(nèi)側(cè)半月板后根撕裂合并關(guān)節(jié)炎的患者有一定的的臨床效果。Nha等[34]通過對(duì)20例病例進(jìn)行觀察研究，發(fā)現(xiàn)單獨(dú)行HTO能夠使一部分內(nèi)側(cè)半月板后根愈合，而且能夠提高Lysholm和美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS)評(píng)分，并且對(duì)軟骨損傷有一定的益處。Lee等[35]對(duì)57例行HTO伴或不伴半月板修補(bǔ)(FasT-Fix)患者進(jìn)行回顧性病例對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)HTO合并半月板修補(bǔ)能夠提高半月板根部撕裂的愈合率，而放射學(xué)及臨床療效并無差異。Lee等[36]同樣對(duì)52例行HTO的患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)單獨(dú)行HTO的患者內(nèi)側(cè)半月板后根撕裂并不能完全愈合，并且愈合程度和臨床療效無關(guān)。Ke等[37]通過前瞻性病例對(duì)照研究，比較高位脛骨矯正截骨術(shù)同時(shí)行關(guān)節(jié)鏡下半月板修補(bǔ)術(shù)和單獨(dú)行高位脛骨矯正截骨術(shù)治療內(nèi)側(cè)半月板后根撕裂，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HTO同時(shí)行關(guān)節(jié)鏡下半月板修補(bǔ)術(shù)能夠提高半月板后根愈合率，但是并不能提高臨床療效。

4.4 潛在并發(fā)癥 潛在并發(fā)癥除了關(guān)節(jié)鏡治療的并發(fā)癥(感染、關(guān)節(jié)僵硬、深靜脈血栓等)外，還包括導(dǎo)針置入視野有限引起的神經(jīng)血管損傷，前交叉韌帶、后交叉韌帶的醫(yī)源性損傷，半月板根部的愈合不良或不愈合。

4.5 術(shù)后康復(fù)管理 半月板根部撕裂的術(shù)后康復(fù)方案多種多樣，最主要的包括：早期制動(dòng)，限制負(fù)重，逐漸增加膝關(guān)節(jié)屈曲，術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。早期允許行股四頭肌鍛煉。如果同時(shí)行前交叉韌帶重建，康復(fù)包括標(biāo)準(zhǔn)前交叉韌帶康復(fù)過程修改為無負(fù)重6周，限制膝關(guān)節(jié)屈曲(膝關(guān)節(jié)屈曲不超過90°4周)。Day等[3]建議術(shù)后支具伸直位固定2周，限制活動(dòng)范圍在0°～90°2周，之后不限制活動(dòng)，術(shù)后6周去除支具，術(shù)后疼痛、腫脹緩解后行股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后6個(gè)月再恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)。

5 總 結(jié)

隨著對(duì)半月板根部完整性的重要作用有了更深入的理解，近年來關(guān)于半月板根部損傷相關(guān)診療的進(jìn)一步研究越來越多。半月板根部損傷行修補(bǔ)后能夠重建半月板的連續(xù)性，從而恢復(fù)半月板的完整性以及半月板的環(huán)形張力。相較于保守治療或者行半月板切除的患者，行半月板根部修補(bǔ)的患者能夠降低骨關(guān)節(jié)炎及再次行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的發(fā)生率。鑒于半月板根部修補(bǔ)手術(shù)的經(jīng)濟(jì)和預(yù)后優(yōu)勢(shì)，大部分專家認(rèn)為其是半月板根部撕裂患者的首選治療方式，能夠較好地保護(hù)患者的膝關(guān)節(jié)功能。