結(jié)核抗體對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核患者的診斷實(shí)驗(yàn)研究

魏君，項(xiàng)倩

（赤壁市人民醫(yī)院，湖北 咸寧 437300）

0 引言

肺結(jié)核是肺部感染結(jié)核分枝桿菌的一種慢性傳染性疾病，全球發(fā)病率和死亡率都比較高[1]。根據(jù)臨床特點(diǎn)可以將肺結(jié)核分為原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核和繼發(fā)性肺結(jié)核[2]。不同類型的肺結(jié)核具有共同的臨床表現(xiàn)即：咳嗽、咯血、低熱、全身倦怠乏力，渾身酸痛等。一直以來，尋找快速準(zhǔn)確的診斷方法是臨床工作的難點(diǎn)，常用的肺結(jié)核檢測(cè)方法是痰涂片，操作簡(jiǎn)單，但結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)周期長且對(duì)于一些少痰或無痰的患者容易出現(xiàn)漏診的現(xiàn)象，加上無法辨別活菌或死菌，導(dǎo)致特異性差且假陰性率比較高[3]?；蛟\斷技術(shù)PCR由于實(shí)驗(yàn)操作條件要求高，對(duì)于實(shí)驗(yàn)技術(shù)條件并不發(fā)達(dá)的基層來講不適合此種方法[4]，故尋找敏感、特異、快速、簡(jiǎn)單的診斷方法對(duì)肺結(jié)核的診治具有十分重要的意義。目前臨床檢測(cè)肺結(jié)核的方法還包括結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）、血結(jié)核多種抗原IgG/LgM抗體蛋白芯片檢測(cè)技術(shù)。本研究對(duì)兩組患者均行血清結(jié)核抗體檢測(cè)（結(jié)核抗體LgG/LgM檢測(cè)）和結(jié)核菌素試驗(yàn)通過檢測(cè)并計(jì)算兩種檢測(cè)方法各自的菌陽肺結(jié)核靈敏度、菌陰肺結(jié)核靈敏度、假陽性、假陰性、總靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值進(jìn)而比較兩種方法對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核診斷的價(jià)值?，F(xiàn)將報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月-2016年12月在我院接受治療肺結(jié)核的68例患者作為觀察組，男36例，女32例；年齡21～78歲，平均（40.26±13.64）歲。另選取同期在我院接受治療的其他肺部疾病患者55例作為對(duì)照組，男26例，女29例；年齡22～76歲，平均（41.36±12.67）歲；其中慢性支氣管炎21例，急性上呼吸道感染16例，支氣管肺炎11例，塵肺4例，肺癌3例。觀察組患者均經(jīng)細(xì)菌學(xué)或組織病理學(xué)確診為活動(dòng)性肺結(jié)核，并且臨床抗結(jié)核治療有效。對(duì)照組患者影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查均不支持肺結(jié)核診斷。入選條件包括：所有患者均進(jìn)行胸部X線攝片，并按《肺結(jié)核診斷和治療指南》中的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。所有患者排除合并全身嚴(yán)重感染者、嚴(yán)重心血管和腦疾病者、自身免疫缺陷性疾病、正在接受放化療治療者、精神異常、惡性腫瘤、妊娠及哺乳期者。所有患者知情同意并簽署知情同意書，患者依從性較好，患者病歷資料完整。本研究通過醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者年齡性別等基線資料經(jīng)過比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢測(cè)方法

所有患者均進(jìn)行PPD試驗(yàn)及結(jié)核抗體LgG/LgM檢測(cè)。PPD試劑選取成都生物制品研究所生產(chǎn)的結(jié)核菌素純蛋白衍生物（TB-PPD），取0.5mL的PPD試劑進(jìn)行左側(cè)臂掌側(cè)皮內(nèi)注射，每1mL含有5 IU PPD，經(jīng)注射72h后檢查注射部位變化情況并測(cè)量硬結(jié)大小，無皮膚硬結(jié)出現(xiàn)或硬結(jié)平均直徑小于5mm則為PPD皮試陰性，若硬結(jié)直徑為5～9mm評(píng)定為一般陽性，硬結(jié)直徑為10～19mm評(píng)定為中度陽性，20mm或以上以及任何局部出現(xiàn)水泡、出血、壞死、潰破或淋巴管炎等則評(píng)定為強(qiáng)陽性。

結(jié)核抗體LgG/LgM試劑選取北京藍(lán)譜生物技術(shù)開發(fā)有限公司，批號(hào)為（國械注進(jìn)）20143405184操作步驟：①使用前將樣品放置在室溫條件下；②打開密封的鋁箔袋兒，將檢測(cè)卡取出平放在水平桌面上；③在檢測(cè)卡上標(biāo)記患者樣本；④用加樣器取60μl血清滴入樣本孔，再滴加一滴樣本稀釋液，保證操作的整個(gè)過程中無氣泡的產(chǎn)生；⑤10min之后判讀結(jié)果；⑥結(jié)果判讀，在質(zhì)控線c出現(xiàn)的條件下，當(dāng)僅有一條T1反應(yīng)線出現(xiàn)時(shí)，說明結(jié)核抗體LgG呈現(xiàn)陽性，只有T2反應(yīng)線出現(xiàn)時(shí)說明結(jié)核抗體LgM為陽性，當(dāng)T1、T2反應(yīng)線均出現(xiàn)時(shí)說明結(jié)核抗體LgG、LgM均呈現(xiàn)陽性。如果只有一條質(zhì)控線c出現(xiàn)時(shí)，說明沒有檢測(cè)到結(jié)核分枝桿菌其為陰性。

痰涂片抗酸染色培養(yǎng)基購自廣州市西塔生物科技有限公司，操作步驟嚴(yán)格參照《結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)規(guī)范》。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0進(jìn)行處理，所有計(jì)量指標(biāo)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，靈敏度和特異度等計(jì)數(shù)資料比較采用兩組獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，年齡等計(jì)量資料比較采用兩組獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05：表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法檢測(cè)結(jié)果、靈敏度和特異度比較

結(jié)核抗體LgG/LgM檢測(cè)菌陽肺結(jié)核靈敏度為77.42%，菌陰肺結(jié)核靈敏度為59.46%。診斷活動(dòng)性肺結(jié)核中假陽性22例，假陰性7例，總靈敏度為67.64%，特異性為96.36%準(zhǔn)確性為57.35%，陽性預(yù)測(cè)值為35.29%，陰性預(yù)測(cè)值為22.06%。結(jié)核菌素檢測(cè)菌陽肺結(jié)核靈敏度為50.00%，菌陰肺結(jié)核靈敏度為52.94%。診斷活動(dòng)性肺結(jié)核中假陽性18例，假陰性17例，總靈敏度為51.47%，特異性為89.09%，準(zhǔn)確性為48.53%（33/68），陽性預(yù)測(cè)值為25.00%，陰性預(yù)測(cè)值為23.53%。結(jié)核抗體LgG/LgM檢測(cè)的靈敏度和特異度高于結(jié)核抗體檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1、表2。

表1 兩種方法檢測(cè)結(jié)果

表2 兩種檢測(cè)方法的靈敏度和特異度比較

3 討論

結(jié)核是感染結(jié)核分枝桿菌所致的全球傳染性最高、歷史最悠久、后果最嚴(yán)重的一種慢性疾病，具有較高的致死率，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全。肺結(jié)核指患者肺部感染結(jié)核分枝桿菌，該病菌經(jīng)過呼吸道傳播，嚴(yán)重情況下可引起全身各臟器病變，傳染性和致死性都比較高。早期診斷對(duì)于控制病情減低死亡率具有非常重要的意義，目前診斷肺結(jié)核常用的辦法主要有分子生物學(xué)檢測(cè)法、細(xì)胞學(xué)檢測(cè)法、免疫學(xué)檢測(cè)法[5]。痰涂片及培養(yǎng)因其操作比較簡(jiǎn)單是一種常用的檢測(cè)方法，但是結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)周期比較長，浪費(fèi)時(shí)間，且診斷敏感性不高，加上受到取痰效果的影響，一些患者少痰甚至無痰會(huì)容易漏診。因此，肺結(jié)核診斷方式探索改進(jìn)成為結(jié)核病診治重點(diǎn)。

結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）相對(duì)價(jià)廉且操作簡(jiǎn)單，可通過皮膚局部反應(yīng)檢測(cè)是否感染過結(jié)核桿菌，檢測(cè)靈敏度比痰涂片高。凡是感染結(jié)核分枝桿菌的患者機(jī)體就會(huì)刺激致敏淋巴細(xì)胞再次識(shí)別抗原。結(jié)核菌素試驗(yàn)提供相同的抗原刺激致敏淋巴細(xì)胞，其在48～72h會(huì)發(fā)生局部炎性反應(yīng)，根據(jù)硬結(jié)大小判斷陽性率[6]。本研究結(jié)果顯示結(jié)核菌素檢測(cè)菌陽肺結(jié)核靈敏度為50%，菌陰肺結(jié)核靈敏度為52.94%，診斷活動(dòng)性肺結(jié)核中假陽性18例，假陰性17例，總敏感度為51.47%，特異性為89.09%，準(zhǔn)確性為48.53%，陽性預(yù)測(cè)值為25%，陰性預(yù)測(cè)值為23.53%。結(jié)果表明經(jīng)PPD試驗(yàn)檢測(cè)在敏感度、特異性等方面較低，易出現(xiàn)假陽性或假陰性的情況，由于PPD試驗(yàn)受較多因素影響，例如重癥結(jié)核、機(jī)體免疫功能水平等，患者免疫力在受到功能損害以后會(huì)削弱PPD試驗(yàn)的反應(yīng)，導(dǎo)致皮試結(jié)果無反應(yīng)或反應(yīng)弱，因此本實(shí)驗(yàn)結(jié)果中出現(xiàn)假陰性的原因可能是由于小兒老年人免疫功能低下或者是免疫功能缺陷所致。另外，本研究中出現(xiàn)較多假陽性，由于非結(jié)核分枝桿菌抗原或卡介苗與PPD試劑含有的蛋白衍生物抗原具有相同成分，若之前有過結(jié)核菌感染史或接種過卡介苗的非結(jié)核患者人群，在試驗(yàn)過程中也容易出現(xiàn)交叉反應(yīng)，故出現(xiàn)假陽性其原因是可能患者進(jìn)行過卡介苗接種或曾經(jīng)患過結(jié)核病的治愈者。

血清結(jié)核抗體檢測(cè)（TB-Ab）具有特異性和靈敏度高的特點(diǎn)，可直接反應(yīng)機(jī)體相應(yīng)抗體水平。該檢測(cè)分為雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法、免疫色譜法（DIGFA）、免疫膠體層析法，其主要區(qū)別在于抗原表位的選擇以及抗原的純化水平。一般選取的結(jié)核菌為細(xì)胞壁多糖結(jié)核菌LAM、基因工程表達(dá)結(jié)核分枝桿菌抗原、38kDa、16kDa蛋白?？贵w主要包括結(jié)核抗體LgG/LgM。一般情況下只檢測(cè)LgG而本研究也檢測(cè)了LgM能夠提高其陽性檢出率。結(jié)核桿菌的發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)歸與免疫活動(dòng)有密切的關(guān)系。當(dāng)機(jī)體再次感染結(jié)核分枝桿菌時(shí)會(huì)刺激漿細(xì)胞產(chǎn)生B淋巴細(xì)胞，B淋巴細(xì)胞立刻分泌免疫球蛋白LgG/LgM，進(jìn)而能夠反映患者體內(nèi)結(jié)核的活動(dòng)情況。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示結(jié)核抗體LgG/LgM檢測(cè)菌陽肺結(jié)核靈敏度為77.42%，顯著高于PPD實(shí)驗(yàn)中菌陽肺結(jié)核靈敏度50%（P＜0.05）菌陰肺結(jié)核靈敏度為59.46%同樣顯著高于PPD檢測(cè)結(jié)果52.29%（P＜0.05）活動(dòng)性肺結(jié)核中假陽性22例，假陰性7例，總靈敏度為67.64%，特異度為96.36%明顯高于PPD實(shí)驗(yàn)中總靈敏度51.47%和特異度89.09%（P＜0.05）且準(zhǔn)確性為57.35%（39/68），陽性預(yù)測(cè)值為35.29%（24/68），陰性預(yù)測(cè)值為22.06%（15/68）。結(jié)果可看出相對(duì)于PPD檢測(cè)，結(jié)核抗體LgG/LgM檢測(cè)具有更高的總靈敏度和特異性，具有更高的臨床診斷價(jià)值。其原因可能是當(dāng)患者感染肺結(jié)核后，機(jī)體體液免疫增強(qiáng)，細(xì)胞免疫降低。而PPD試驗(yàn)檢測(cè)的是機(jī)體細(xì)胞免疫，受患者病程長短、機(jī)體免疫程度等方面影響較大，病程長則檢出率較高，而結(jié)核抗體LgG/LgM檢測(cè)機(jī)體體液免疫，人為因素干擾少，與非結(jié)核分枝桿菌不會(huì)有交叉反應(yīng)，能相對(duì)客觀的反應(yīng)機(jī)體抗體水平，特異性及準(zhǔn)確率較高。

綜上所述，結(jié)核抗體LgG/LgM檢測(cè)靈敏度和特異度高于結(jié)核菌素檢測(cè)試驗(yàn)。本研究的創(chuàng)新之處在于結(jié)合肺結(jié)核檢測(cè)的靈敏度、特異度、假陽性、假陰性、陽性預(yù)測(cè)值以及陰性預(yù)測(cè)值等多項(xiàng)觀察指標(biāo)對(duì)比分析了結(jié)核菌素試驗(yàn)以及結(jié)核抗體檢測(cè)試驗(yàn)對(duì)肺結(jié)核檢測(cè)的靈敏度以及特異度使實(shí)驗(yàn)結(jié)果更加客觀。為肺結(jié)核的診斷提供了更加簡(jiǎn)單、快速、敏感、科學(xué)的方法和依據(jù)。