分隔型慢性硬膜下血腫復發(fā)的影像學因素分析

徐進，曹鋮，楊國慶，黃新，高恒

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma，CSDH)是神經(jīng)外科常見的需要手術治療的疾病，常常見于老年人，術后復發(fā)率可達2.3%～37%[1]。分隔型慢性硬膜下血腫(septated chronic subdural hematoma，sCSDH)是其中的特殊類型，其特征在于血腫被纖維間隔分成不同的小室，手術難度大，術后復發(fā)率高，單純的鉆孔外引流很難將血腫全部清除[2]，有研究表明，經(jīng)內(nèi)鏡治療不僅可以將纖維間隔切除以達到最大限度的血腫清除，還可以減少術后的復發(fā)，治療上優(yōu)于鉆孔引流[3]。影像學上，術前的MRI檢查有助于對sCSDH的明確診斷。曾有研究針對CSDH復發(fā)的影像學因素進行過分析[4]，但并未有研究指向sCSDH并對其進行復發(fā)的影像學因素分析。本研究回顧性分析了2015年5月—2020年5月在徐州醫(yī)科大學江陰臨床學院收治的92例術前經(jīng)MRI診斷為sCSDH且經(jīng)內(nèi)鏡或鉆孔外引流治療的患者影像學資料，探討術后復發(fā)的影像學因素，為臨床上對sCSDH術后復發(fā)的防治及診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入92例sCSDH患者，其中男73例，女19例；年齡45～93歲，平均年齡約為(68.2±9.1)歲；病程3周～16個月；單側70例，雙側22例；單隔型36例，多隔型27例，蜂窩型29例。排除標準：(1)術前患者影像學資料不全，很難通過影像學資料判斷血腫內(nèi)是否存在分隔；(2)急性或亞急性硬膜下血腫患者；(3)癥狀輕微或存在口服抗凝藥史等未經(jīng)手術的保守治療患者。

1.2 觀察指標 記錄所有患者的性別、年齡、是否有腦萎縮、血腫腔內(nèi)是否有新生血管、血腫的側別、術前血腫量、術前血腫厚度、術前術后中線移位情況、sCSDH類型及術前血腫在MRI上的信號表現(xiàn)。腦萎縮可根據(jù)術前MRI檢查判斷，是否有腦回變窄，腦溝增寬。血腫腔內(nèi)是否有新生血管在MRI上有兩個特點：(1)新生血管在MRI上顯示正常的流動空洞；(2)由于連接內(nèi)外膜的新生血管的牽引作用，內(nèi)膜在血管部位呈尖峰狀，而在纖維隔膜部位呈扁平狀[3](圖1)。血腫側別可根據(jù)術前MRI檢查判斷為單側還是雙側。術前血腫量根據(jù)術前MRI檢查，結合多田公式(1/2abc)，即每一層血腫的面積相加×薄層掃描的厚度/2。術前血腫厚度根據(jù)術前MRI檢查，選取血腫最厚層面進行測量。術前術后中線移位情況可在MRI上通過移位程度量出移位距離。sCSDH類型根據(jù)分隔的情況分為單隔型，多隔型，蜂窩型(圖2)。血腫在T1WI和T2WI上分為等低、高、混雜信號(圖3)。

圖3 sCSDH在T1WI和T2WI上信號表現(xiàn)

1.3 影像學資料 所有患者均由術前的MRI檢查確診為sCSDH，術前MRI顯示腦萎縮24例(26.10%)，非腦萎縮68例(73.90%)；雙側血腫22例(23.91%)，單側血腫70例(76.09%);術前血腫量≥70 mL 52例(56.52%)，術前血腫量<70 mL 40例(43.48%);術前血腫寬度≥20 mm 59例(64.13%)，術前血腫寬度<20 mm 33例(35.87%)；sCSDH為單隔型36例(39.13%)，多隔型27例(29.35%)，蜂窩型29例(31.52%)；血腫腔內(nèi)含有新生血管24例(26.09%)，血腫腔內(nèi)不含有新生血管68例(73.91%)；T1WI上為等低信號42例(45.65%)，T1WI上為高信號27例(29.35%)，T1WI上為混雜信號23例(11.50%)；T2WI上為等低信號39例(42.39%)，T2WI上為高信號34例(36.96%)，T2WI上為混雜信號19例(20.65%)。

1.4 手術方法

1.4.1 經(jīng)內(nèi)鏡下治療 手術患者取仰臥位，肩部適當墊高，將頭轉(zhuǎn)向健側，根據(jù)術前影像學檢查判斷血腫最厚處，在其上方取3 cm長的縱形切口，逐層切開，直至骨膜切開后進行顱骨鉆孔，后用銑刀擴大鉆孔直徑至2.5 cm，硬腦膜圓形切除后進行懸吊，應用3mm 0°內(nèi)鏡和吸引管放置血腫腔內(nèi)進行探查和切除，術中可見纖維間隔和新生小血管，切除纖維間隔，電凝并離斷新生小血管。

1.4.2 經(jīng)鉆孔外引流 經(jīng)術前MRI檢查確定血腫最厚部位為手術切口，鉆孔后“+”字切開硬腦膜，隨后放出血腫，用溫生理鹽水反復沖洗血腫腔直至流出的液體變清亮，放置引流管，引流管遠端接負壓吸引器，3～5 d拔管。

2 結 果

2.1 手術治療效果 所有患者均進行3～24個月的隨訪，隨訪結束后，92例中11例復發(fā)，復發(fā)率為12%。其中術后并發(fā)癥包括顱內(nèi)感染2例，癲癇6例，非張力性氣顱13例。經(jīng)保守治療后，癥狀均有改善。

2.2 分隔型慢性硬膜下血腫單因素分析結果 sCSDH術后復發(fā)的影像學因素包括腦萎縮，雙側血腫，術后中線移位≥10 mm，sCSDH類型有關(P<0.05)，而與年齡，性別，血腫腔內(nèi)是否含有新生血管，術前血腫量，術前中線移位程度，T1WI與T2WI的信號強度無關(P>0.05)(表1)；進一步將上述具有統(tǒng)計學意義的因素納入Logistic多因素回歸分析顯示，腦萎縮和雙側血腫是復發(fā)的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表1 92例sCSDH患者術后復發(fā)的影像學單因素分析結果(例，%)

表2 92例sCSDH患者術后復發(fā)的影像學多因素Logistic回歸分析結果

3 討 論

CSDH多是由于外傷導致的靜脈竇旁橋靜脈撕裂或者皮層下小血管出血，導致血液淤滯，從而出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)[5]。sCSDH作為CSDH的一種特殊類型是由于出血后誘發(fā)局部產(chǎn)生炎癥反應而逐漸形成包膜，包膜內(nèi)血腫肉芽組織增生、纖維化、機化從而形成分隔。其CT多表現(xiàn)為硬膜下呈“新月型”，血腫內(nèi)側束腰頓挫狀改變，呈現(xiàn)反“3”字征[6-7]。但CT診斷存在主觀性，影像表現(xiàn)較模糊，故在本研究中進一步做MRI以明確診斷。MRI上表現(xiàn)明顯的條索狀分隔，按其隔膜的多少可以將其分為單隔型、多隔型、蜂窩型三種類型[8-9]。以往的研究表明雙側sCSDH是導致其易復發(fā)的唯一顯著因素，而男性、年齡≥60歲、Markwalder分級、術前中線偏移≤10 mm、術后中線偏移>10 mm、血腫腔內(nèi)含有新生血管、含有基礎疾病的患者據(jù)有復發(fā)傾向[10]。

本研究對sCSDH患者的影像學因素進行分析后發(fā)現(xiàn)術前診斷為腦萎縮和雙側血腫是血腫復發(fā)的獨立危險因素。其原因可能是由于腦萎縮的患者術后具有更大的腦外空間，為血腫的再次積聚提供了條件[11]。同時與腦組織的彈性及可塑性均較差、術后腦復張能力較低，腦回縮速度慢有關[12-14]。雙側血腫與腦萎縮存在潛在聯(lián)系，腦萎縮為雙側血腫擴張?zhí)峁┝藵撛诘目臻g。在手術后，大腦擴張不足會導致復發(fā)。二者的共同特點都是由于血腫腔長時間過度擴張導致sCSDH內(nèi)外膜之間的粘附力降低，從而促進術后血腫復發(fā)[15-16]。

本研究還發(fā)現(xiàn)血腫在T1WI上表現(xiàn)為高信號時會呈現(xiàn)出較低的復發(fā)率，這與Haruo等的報道相似[17]；其原因可能是T1WI上表現(xiàn)為高信號血腫是更成熟更穩(wěn)定的血腫，自從血腫形成以來已經(jīng)存在一段時間。而T1WI上表現(xiàn)為等/低信號血腫可能是在出血或再出血階段形成的新鮮的、易受影響的血腫。

多隔型的sCSDH呈現(xiàn)出較高的復發(fā)率，這可能與血腫分隔較多，術中不易處理干凈，分隔內(nèi)血腫密度高低混雜，術后血腫易殘留有關[18-19]。本研究的復發(fā)人群中并未發(fā)現(xiàn)蜂窩型的sCSDH，故無法判斷該型sCSDH復發(fā)率，這與本研究樣本量過小有關，存在一定的局限性。

術前MRI上發(fā)現(xiàn)血腫腔內(nèi)含有新生血管并沒有表現(xiàn)出與術后sCSDH復發(fā)的明顯相關性，Hohenstein等[20]的研究表明血腫腔內(nèi)會釋放VEGF和ANG-1/ANG-2等多種生長因子促進新生血管和未成熟血管的不斷形成，從而導致大量血漿外滲和反復出血加速血腫腔的形成，但此研究局限于術前，并未探討術后生長因子，新生血管以及血腫復發(fā)的關系。本研究中含有新生血管的患者分隔情況多復雜故多采用內(nèi)鏡下治療，術中新生血管的清除和血腫腔的沖洗較為徹底。雖然術前血腫體積大，術前血腫厚度厚，術前術后中線移位大的情況呈現(xiàn)出高相對風險度(relative risk,RR)，但并沒有統(tǒng)計學意義。這與以往的研究結果并不相同，可能與本研究納入了雙側血腫患者，腦萎縮患者，以及樣本量過小有關。

綜上所述，腦萎縮和雙側血腫是分隔型慢性硬膜下血腫復發(fā)的影像學因素。而血腫腔內(nèi)是否有新生血管、術前血腫量、術前血腫厚度、術前術后中線移位情況、sCSDH類型、術前血腫在MRI上的信號表現(xiàn)等因素會增加術后復發(fā)的危險。故而術前術后進行詳細的影像學評估，制定具有針對性的治療方案能減少分隔型慢性硬膜下血腫的復發(fā)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。