三叉神經(jīng)痛經(jīng)皮顱底卵圓孔半月神經(jīng)節(jié)穿刺引導(dǎo)技術(shù)的研究進(jìn)展

潘雪芹，王然，張云茜，陸麗娟

三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia，TN)是發(fā)生在口面部三叉神經(jīng)一個或多個分支的神經(jīng)病理性疼痛。這種疼痛常被描述為刺痛、電擊樣疼痛，反復(fù)發(fā)作，突發(fā)突止，持續(xù)時間從幾秒到幾分鐘不等，疼痛發(fā)作間隙可完全正常，并且存在扳機(jī)點[1-2]。國際疼痛研究協(xié)會將TN分為三類：(1)無明顯病因的特發(fā)型TN；(2)以血管壓迫三叉神經(jīng)根導(dǎo)致神經(jīng)根形態(tài)改變?yōu)樘攸c的經(jīng)典型TN；(3)由重大神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如橋小腦角腫瘤或多發(fā)性硬化癥等，引起的繼發(fā)型TN[3]。繼發(fā)型TN主要針對病因進(jìn)行治療，而特發(fā)型和經(jīng)典型TN可行藥物治療或手術(shù)治療。當(dāng)藥物治療效果不佳或不能耐受藥物不良反應(yīng)時，患者需要盡早考慮外科手術(shù)作為替代治療方案。外科治療方法主要包括微血管減壓術(shù)、立體定向伽馬刀放射治療、微創(chuàng)介入治療(Meckel’s囊球囊壓迫術(shù)、Meckel’s囊甘油注射、三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù))。微血管減壓術(shù)是目前治療療效最佳、緩解時間最長的方法，但是患者需要承擔(dān)嚴(yán)重的手術(shù)風(fēng)險；立體定向伽馬刀放射治療更適用于害怕或拒絕開顱手術(shù)和高齡、全身情況差的患者，伽馬刀放射治療雖然無創(chuàng)，但是其平均起效時間為1個月，對于一些疼痛劇烈的患者是難以忍受的；微創(chuàng)介入治療雖有麻木、咀嚼無力等風(fēng)險，但其創(chuàng)傷小，費用低，風(fēng)險小，可重復(fù)治療，適用人群更廣，正是這些優(yōu)點讓微創(chuàng)介入治療臨床應(yīng)用廣泛[4]。

半月神經(jīng)節(jié)是微創(chuàng)介入治療TN的靶點，卵圓孔是經(jīng)皮顱底穿刺到達(dá)半月神經(jīng)節(jié)的主要通道，在采用微創(chuàng)介入治療的方法治療TN的過程中，最關(guān)鍵的就是精準(zhǔn)定位穿刺卵圓孔以到達(dá)半月神經(jīng)節(jié)。卵圓孔位于顱中窩蝶骨大翼，長徑6.16～8.58 mm，寬徑3.29～5.27 mm[5]，有六種不同的解剖形態(tài)，最典型的為橢圓形，約占38.2%[6]。卵圓孔周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其上方有海綿竇、巖上裂及頸內(nèi)動脈海綿竇段，在進(jìn)入卵圓孔前，如穿刺方向過于朝前容易刺入眶下裂，損傷視神經(jīng)和相關(guān)腦神經(jīng)；方向過于朝后，易損傷頸內(nèi)動脈顱外段，甚至可至頸靜脈孔，損傷后組顱神經(jīng)；如穿刺過深或太靠內(nèi)側(cè)，可損傷頸內(nèi)動脈和海綿竇及其側(cè)壁有關(guān)腦神經(jīng)。因此成功的卵圓孔穿刺常需要輔助定位技術(shù)。目前卵圓孔穿刺引導(dǎo)主要有解剖定位；影像引導(dǎo)：X線、CT、磁共振(MR)、B超；手術(shù)導(dǎo)航引導(dǎo)：立體定向、神經(jīng)導(dǎo)航、多模態(tài)影像融合導(dǎo)航、機(jī)器人導(dǎo)航、3D打印導(dǎo)板、增強(qiáng)現(xiàn)實(augmented reality，AR)導(dǎo)航等。

1 解剖定位

解剖定位穿刺主要有三種入路，包括Hartel前入路、前側(cè)方進(jìn)路和側(cè)入路。Hartel前入路穿刺法：取患側(cè)口角外2.5～3.0 cm(A點)、患側(cè)外耳道前3 cm或顴弓中點(B點)及同側(cè)瞳孔(C點)三點，分別作AB、AC連線，取A點進(jìn)針，針尖正面觀對準(zhǔn)C點，側(cè)面觀對準(zhǔn)B點。這時穿刺針針尖的方向應(yīng)對準(zhǔn)同側(cè)卵圓孔。當(dāng)進(jìn)針6.0～7.0 cm，針頭接近或進(jìn)入卵圓孔時，患者可出現(xiàn)劇痛感，再進(jìn)針0.5～1.0 cm即可到達(dá)三叉神經(jīng)的根部[7]。Hartel前入路穿刺法在1914年由Hartel F首先提出并一直沿用至今，之后有學(xué)者提出前側(cè)方入路和側(cè)入路等穿刺方法。前側(cè)方進(jìn)路穿刺法：穿刺點位于經(jīng)眶外緣的垂直線與同側(cè)口角水平線的交點。進(jìn)針的角度由兩條線所在兩個平面的交線所決定，一條是經(jīng)穿刺點向同側(cè)直視的瞳孔所作的直線，另一條是經(jīng)穿刺點向同側(cè)顳骨的關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前緣所作的直線。側(cè)入路穿刺法：穿刺點取顴弓下緣中點向下約1 cm的下頜切跡上緣。針尖緊貼下頜切跡上緣向后15°～20°、向上15°～30°方向刺入皮膚，緩慢推進(jìn)4 cm可達(dá)卵圓孔附近而出現(xiàn)下頜區(qū)異感[8]。單純解剖定位穿刺需要多次調(diào)整，一次穿刺成功率較低，并發(fā)癥較多，且無法確定針尖準(zhǔn)確位置，現(xiàn)已很少應(yīng)用，臨床常結(jié)合影像引導(dǎo)(如X線，CT)輔助穿刺，以增加手術(shù)的安全性和精準(zhǔn)性。

2 影像引導(dǎo)

2.1 X線引導(dǎo) X線引導(dǎo)下行TN微創(chuàng)介入治療是臨床常用方法，優(yōu)點是對設(shè)備要求低，多數(shù)醫(yī)院均具備該條件。其次是操作相對簡單，在C臂引導(dǎo)下，通過調(diào)整C臂機(jī)球管和影響增強(qiáng)器的投照角度，配合患者體位的調(diào)整，即可在影像上識別卵圓孔，個性化確定穿刺點[9]。X線引導(dǎo)下卵圓孔穿刺的主要缺點是無法測量針尖進(jìn)入卵圓孔內(nèi)的深度，過深會誤傷眼神經(jīng)，過淺容易導(dǎo)致療效不佳或復(fù)發(fā)。有研究者采用側(cè)位透視的方法，根據(jù)針尖與斜坡線之間的位置關(guān)系來確認(rèn)針尖深度，在一定程度上解決了穿刺深度未知的問題，提高了穿刺精準(zhǔn)性。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，3D重建不再是CT的 “專利”，X線也可以進(jìn)行三維重建。喬保光等[10]收集60例原發(fā)性TN患者，隨機(jī)分為常規(guī)X線組和X線三維重建組，兩組均行X線引導(dǎo)下射頻熱凝手術(shù)，比較兩組患者療效，X線曝光次數(shù)，穿刺總時間，并發(fā)癥和術(shù)后半年總有效率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，X線三維重建引導(dǎo)明顯縮短手術(shù)時間，減少患者X線曝光量。盡管X線引導(dǎo)可明顯提高卵圓孔穿刺成功率，但即使是經(jīng)驗豐富的醫(yī)師,在X線透視下使用Hartel入路進(jìn)行卵圓孔穿刺的失敗率仍為1%～5%[11]，同時醫(yī)患雙方均有放射暴露。與此同時C臂透視需要特定的角度，患者頭后仰受限或者存在解剖變異時，可能會使卵圓孔影像顯示不清，這些因素致使具有高分辨率的CT在TN治療中廣泛應(yīng)用。

2.2 CT引導(dǎo) CT可以準(zhǔn)確定位卵圓孔的位置，是目前最常用的引導(dǎo)方法，在一項對比X線和三維CT引導(dǎo)下經(jīng)卵圓孔及周圍支注射阿霉素治療原發(fā)性TN的臨床效果研究中，研究者發(fā)現(xiàn)，CT引導(dǎo)下穿刺次數(shù)及面部血腫發(fā)生率均更低[12]。2003年倪家驤等[13]首次報道了CT引導(dǎo)下半月神經(jīng)節(jié)毀損治療TN，以患側(cè)口角外方相當(dāng)于上頜第1臼齒之上為定位點，在患側(cè)口角外臉上貼一排定位金屬標(biāo)志，掃描定位線選擇自體表定位點至外耳孔前方連線半冠狀位斷層掃描，找到適宜穿刺的卵圓孔所在層面，并在該層面上選定穿刺進(jìn)針點，用標(biāo)尺工具測量出進(jìn)針角度和深度，局麻后按照設(shè)定路線進(jìn)針，該方法能精準(zhǔn)確定穿刺層面、角度、深度，便于穿刺引導(dǎo)。隨著螺旋CT技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了在重建影像引導(dǎo)下的穿刺方法，伍猶梁等[14]回顧性分析30例頑固性TN臨床資料，術(shù)中均采用螺旋CT薄層掃描，3D-CT引導(dǎo)下調(diào)整穿刺針，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方法能清晰顯示穿刺針與卵圓孔的位置關(guān)系，極大程度降低風(fēng)險，優(yōu)勢明顯。張濤等[15]分析了15例接受在C臂CT三維重建技術(shù)指導(dǎo)下行三叉神經(jīng)球囊壓迫術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)C臂CT重建技術(shù)指導(dǎo)能快速、簡便、安全地完成卵圓孔穿刺，且圖像更精細(xì)。CT三維重建可以發(fā)現(xiàn)卵圓孔的解剖異常，并可以根據(jù)重建模型觀察穿刺路徑阻擋情況，減少重復(fù)穿刺，減輕患者的痛苦，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，是一種確定最佳進(jìn)針位置和預(yù)測術(shù)中穿刺難度的有用方法，缺點是不能實時動態(tài)觀察穿刺針穿刺過程，術(shù)中依然需要多次CT掃描確認(rèn)穿刺針的位置。

2.3 MR引導(dǎo) MR空間分辨率和軟組織對比度較高，無電離輻射，對精確定位三叉神經(jīng)半月節(jié)和各個分支有極大的優(yōu)勢，但普通的開放式MR場強(qiáng)較低，難以發(fā)揮MR優(yōu)勢，而介入專用的高場強(qiáng)MR價格昂貴,所需的磁兼容穿刺針也主要靠進(jìn)口[16]，這些條件的限制使MR引導(dǎo)技術(shù)未能在臨床上廣泛開展。目前臨床上已有MR在組織穿刺活檢、腰脊神經(jīng)后根節(jié)脈沖射頻中[17]的應(yīng)用研究，但在TN半月神經(jīng)節(jié)微創(chuàng)介入治療中尚無MR引導(dǎo)的應(yīng)用報道。

2.4 B超引導(dǎo) 超聲具有使用方便快捷、實時顯示、清晰觀察周圍組織結(jié)構(gòu)的優(yōu)點，是經(jīng)皮穿刺引導(dǎo)的常用工具，已被廣泛應(yīng)用于臨床。2013年Nader等[18]發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行翼腭窩阻滯時，藥液可逆行擴(kuò)散至三叉神經(jīng)達(dá)到神經(jīng)阻滯的效果，之后，該研究對15例TN患者進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯，初步證實了該方法的有效性、安全性。因為超聲波本身物理特性使深部組織超聲成像質(zhì)量較差，超聲引導(dǎo)下翼腭窩穿刺路徑治療TN的臨床報道較少，且多為神經(jīng)阻滯治療，仍需大樣本、多中心研究以充分證實其有效性和可行性。目前已有三維、四維超聲在神經(jīng)組織中的應(yīng)用研究，相信隨著超聲技術(shù)的不斷改進(jìn)，該技術(shù)有望成為TN治療中的有力工具[19]。

3 手術(shù)導(dǎo)航引導(dǎo)

盡管有X線、CT引導(dǎo)，臨床半月神經(jīng)節(jié)穿刺會出現(xiàn)穿刺困難的情況，尤其是在術(shù)者經(jīng)驗不豐富的情況下，據(jù)報道2%～4%的患者卵圓孔存在顯著的解剖變異，使卵圓孔穿刺特別困難。主要包括以下原因，首先是卵圓孔開口方向，外口開口向后內(nèi)側(cè)傾斜；第二是卵圓孔寬徑太窄；第三是穿刺路徑有遮擋，如被上頜骨、下頜骨、翼狀外側(cè)板阻擋；第四是下頜骨與牙槽的距離太小[20]。X線、CT可發(fā)現(xiàn)解剖異常，引導(dǎo)進(jìn)針并驗證穿刺到位，但往往需要多次進(jìn)針和調(diào)整，增加患者損傷和心血管風(fēng)險。另外，卵圓孔穿刺操作的學(xué)習(xí)曲線較長，需要多次反復(fù)地學(xué)習(xí)才能掌握要領(lǐng)。這時，導(dǎo)航工具的使用就顯得尤為重要，它們不僅在穿刺方面具有很大的優(yōu)勢，還有利于縮短學(xué)習(xí)曲線，讓手術(shù)變得簡單易行。手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)是圖像處理技術(shù)、計算機(jī)技術(shù)和立體定向技術(shù)結(jié)合發(fā)展的產(chǎn)物，在骨科、神經(jīng)外科、耳鼻喉科手術(shù)、介入科、疼痛科等學(xué)科廣泛應(yīng)用，主要包括立體定向、多模態(tài)影像融合、機(jī)器人導(dǎo)航、3D打印導(dǎo)航等。

3.1 立體定向引導(dǎo) 立體定向是神經(jīng)外科重要的手術(shù)方式，其精確定位可達(dá)到毫米級。利用立體定向進(jìn)行卵圓孔穿刺時，首先需要在局麻下安裝定位頭架，框架安裝在卵圓孔平面以下，與框耳線平行，之后進(jìn)行顱底薄層CT骨窗掃描，取卵圓孔外口中心為靶點，分別測定X、Y、Z軸坐標(biāo)值，根據(jù)該坐標(biāo)值調(diào)整立體定向?qū)Ш絻x。這種常規(guī)立體定向儀安裝方法往往影響視野和操作，通過反戴定向儀，同時CT轉(zhuǎn)接器也反轉(zhuǎn)180°，使定向儀底座位于頭頂，導(dǎo)針指向顱底卵圓孔，這樣更方便定位和操作。郭志剛等[21]在全顱3D-CT重建后應(yīng)用影像處理軟件進(jìn)行術(shù)前手術(shù)計劃的制定，在穿刺角度最佳時確定皮膚穿刺點的位置，他們利用該方法對30例患者均成功進(jìn)行卵圓孔穿刺，術(shù)后1年有效率達(dá)96.7%，且無一例發(fā)生嚴(yán)重的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。在另一項研究中，研究者納入了4例存在解剖變異的TN患者，通過術(shù)前影像資料了解剖變異情況，測量出其實際進(jìn)針點位置，并將弧度數(shù)據(jù)記錄在立體定向儀中，在立體定向引導(dǎo)下，4例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后第3 d的VAS評分均從10分降至3分，且無永久性并發(fā)癥發(fā)生[21]。與X線、CT引導(dǎo)相比，立體定向在很大程度上解決了穿刺方向的盲目性問題，為有解剖異常等穿刺困難的患者提供了有效的解決方案，但是立體定向需要在患者頭部有創(chuàng)安裝定位頭架進(jìn)行定位，與此同時，反復(fù)的X線透視及CT掃描帶來的醫(yī)患放射暴露問題依然存在。

3.2 神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo) 神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)又稱無框架立體定向技術(shù)，是在經(jīng)典的立體定向技術(shù)即框架式立體定向的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，近年來飛速發(fā)展并應(yīng)用于多種手術(shù)中。神經(jīng)導(dǎo)航下穿刺步驟包括：(1)術(shù)前頭部影像學(xué)資料獲?。?2)規(guī)劃導(dǎo)航路徑：將影像數(shù)據(jù)導(dǎo)入神經(jīng)導(dǎo)航工作站，進(jìn)行顱底三維立體重建，在其骨窗位找到卵圓孔，并將其定為靶點，根據(jù)Hartel前入路原則，設(shè)定皮膚穿刺點。通過軸位斷層平面，調(diào)整穿刺點及角度，確認(rèn)穿刺路徑中無骨性組織遮擋，測量并記錄穿刺路徑的長度；(3)配準(zhǔn)：將神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的導(dǎo)航工具及其相應(yīng)器件對穿刺針的尾部進(jìn)行固定，在程序中進(jìn)行注冊，之后就可以得到穿刺針尖和穿刺靶點間的實時動態(tài)位置；(4)導(dǎo)航引導(dǎo)下穿刺。多項研究均表明神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下卵圓孔穿刺可以提高穿刺成功率，減少多次穿刺造成的周圍組織損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了手術(shù)時間，提高了操作的安全性和有效性；此外神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下穿刺的學(xué)習(xí)曲線從第6例開始就比較平穩(wěn)，容易快速掌握[22-23]。神經(jīng)導(dǎo)航與立體定向、X線、CT引導(dǎo)相比，不僅可以預(yù)知解剖變異，個性化設(shè)計穿刺路徑，還可以在穿刺過程中根據(jù)導(dǎo)航實時調(diào)整穿刺方向，穿刺更加快速有效，安全性更高，但該技術(shù)依賴影像學(xué)資料，也存在影像學(xué)圖像失真、注冊中的漂移等問題[24]。

3.3 機(jī)器人引導(dǎo) 穿刺機(jī)器人作為醫(yī)療外科機(jī)器人的分支之一，是專用于進(jìn)行微創(chuàng)外科手術(shù)的醫(yī)療機(jī)器人。早在2006年，邵君飛等就使用CAS-R-2型機(jī)器人進(jìn)行卵圓孔導(dǎo)航定位，完成了對TN患者的半月節(jié)射頻熱凝治療。之后，彭勝[25]團(tuán)隊與多家科研機(jī)構(gòu)聯(lián)合研發(fā)了智能機(jī)器人三叉神經(jīng)3D導(dǎo)航技術(shù)，該技術(shù)通過三維CT或MRI建立的三維醫(yī)學(xué)模型，精準(zhǔn)確定治療靶點，實現(xiàn)智能機(jī)器人的輔助定位與操作。董生等[26]利用手術(shù)機(jī)器人與導(dǎo)航系統(tǒng)成功為1例MVD術(shù)后復(fù)發(fā)患者完成了半月節(jié)球囊壓迫術(shù)，術(shù)后當(dāng)日疼痛消失，經(jīng)4個月隨訪，患者癥狀無復(fù)發(fā)。既往通過3D圖像引導(dǎo)，機(jī)械臂自動提供穿刺路徑，術(shù)者只需推動手術(shù)器械即可達(dá)到靶點，現(xiàn)已有通過機(jī)械臂直接穿刺機(jī)器人的相關(guān)研究。機(jī)器人導(dǎo)航輔助治療既可以減少因定位不準(zhǔn)確反復(fù)穿刺給患者造成的傷害，具有更高的安全性，而且明顯縮短醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線，減少醫(yī)患因輻射暴露。但是穿刺機(jī)器人價格昂貴，目前難以普及；而且對于精準(zhǔn)性要求較高，尤其是穿刺卵圓孔這種位置深在、孔徑狹小的孔道，實施難度較大。相信隨著研究的深入，會有更多更精準(zhǔn)的機(jī)器人應(yīng)用于臨床中。

3.4 多模態(tài)影像融合導(dǎo)航引導(dǎo) 多模態(tài)影像融合是將相同或不同成像設(shè)備所獲取的同一組織或器官的不同模態(tài)影像，依靠計算機(jī)技術(shù)進(jìn)行配準(zhǔn)和疊加等變換處理，產(chǎn)生一種綜合的信息影像。通過融合可以充分利用不同成像方式的優(yōu)缺點，取長補(bǔ)短，達(dá)到“1+1>2”的效果，之后將融合的影像導(dǎo)入導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)操作就是多模態(tài)影像融合導(dǎo)航。多模態(tài)影像融合技術(shù)優(yōu)勢明顯，有助于改進(jìn)手術(shù)技術(shù)，提高手術(shù)精準(zhǔn)性，避免損傷重要組織結(jié)構(gòu)，減輕患者痛苦。王晶等[27]將單純CT引導(dǎo)與CT/MRI圖像融合下導(dǎo)航輔助半月節(jié)射頻熱凝術(shù)對比研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療有效率均達(dá)到95%，但融合導(dǎo)航組更有利于在術(shù)前預(yù)判疑難病例并及時制定備用方案。Qiu等[11]在超聲/CT圖像融合的虛擬導(dǎo)航下對5具尸體頭部進(jìn)行卵圓孔穿刺，隨后CT掃描驗證穿刺精準(zhǔn)性，結(jié)果表明其穿刺成功率為100%。MRI較CT能更清晰地顯示顱內(nèi)的軟組織如三叉神經(jīng)節(jié)，因此CT/MRI圖像融合可以使卵圓孔與治療靶點半月神經(jīng)節(jié)同時清晰顯示，對于預(yù)判穿刺方向、深度、針尖與半月節(jié)關(guān)系有重要的價值。

3.5 AR引導(dǎo) AR是虛擬數(shù)據(jù)在用戶環(huán)境中的實時集成，術(shù)前3D重建圖像經(jīng)修飾后可在AR系統(tǒng)中顯示。通常，AR被用于制定個性化的切口和切割平面，確認(rèn)最佳的套管針放置位置，或通過顯示主要器官組成部分的位置來提高手術(shù)安全性。在進(jìn)行卵圓孔穿刺時，有頸內(nèi)動脈、顱神經(jīng)損傷和腦脊液滲漏的風(fēng)險，為了提高經(jīng)皮卵圓孔穿刺的精準(zhǔn)性，降低穿刺風(fēng)險，Rau等[28]在頭部體模上評估了AR引導(dǎo)下卵圓孔穿刺的可行性和準(zhǔn)確性。該研究發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)Hartel前入路徒手穿刺方法相比，AR引導(dǎo)下卵圓孔穿刺偏差更小，穿刺成功率為90.6%，顯著高于傳統(tǒng)引導(dǎo)方式，極大地提高了卵圓孔穿刺的準(zhǔn)確性。AR系統(tǒng)正變得可與傳統(tǒng)導(dǎo)航技術(shù)相媲美，AR在卵圓孔穿刺治療中的應(yīng)用仍處在探索階段，而基于AR研發(fā)出來的混合現(xiàn)實具有更加穩(wěn)定、模型更加真實、可調(diào)整性更強(qiáng)的特點[29]，其在卵圓孔穿刺過程中的應(yīng)用效果尚未見相關(guān)報道。

3.6 3D打印導(dǎo)板引導(dǎo) 3D打印，又稱“增材制造”，是快速制造技術(shù)的一種，是基于計算機(jī)三維數(shù)字成像技術(shù)，采用逐層制造的方式將打印材料結(jié)合起來的工藝。3D打印導(dǎo)板制作主要有以下幾個關(guān)鍵步驟：(1)術(shù)前采集頭顱CT數(shù)據(jù)；(2)三維重建皮膚骨骼立體模型；(3)穿刺路徑設(shè)計；(4)穿刺導(dǎo)航模板設(shè)計；(5)3D打印模板成體。導(dǎo)板制作完成后消毒備用，術(shù)中只需將導(dǎo)板緊密貼于患者面部，穿刺針沿導(dǎo)板上的穿刺引導(dǎo)柱進(jìn)行穿刺，當(dāng)患者出現(xiàn)異感時停止進(jìn)針，CT掃描確認(rèn)穿刺針的位置[30]。陸麗娟等[31]將60例原發(fā)性TN患者隨機(jī)分為3D打印組和常規(guī)CT引導(dǎo)組，分別進(jìn)行TN半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3D打印導(dǎo)航引導(dǎo)穿刺顯著減少了手術(shù)時間和術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，其一次性穿刺成功率、患者滿意度、手術(shù)即刻疼痛緩解率、術(shù)后1個月、3個月、6個月優(yōu)良率明顯高于常規(guī)CT引導(dǎo)組。與CT引導(dǎo)相比，3D打印引導(dǎo)既可以預(yù)知患者解剖變異等情況，還可以術(shù)前規(guī)劃好穿刺路徑，讓常規(guī)引導(dǎo)下可能穿刺困難的患者在導(dǎo)航下一次穿刺到位，避免術(shù)中多次調(diào)整導(dǎo)致的心血管反應(yīng)，提高手術(shù)效率；但3D打印需在術(shù)前設(shè)計穿刺路徑并打印導(dǎo)板，要占用一定時間，也需要一定的費用。

王然等[32]在將3D個性化導(dǎo)航應(yīng)用于TN射頻治療時發(fā)現(xiàn)，利用計算機(jī)輔助設(shè)計技術(shù)(CAD法)設(shè)計出的穿刺路徑進(jìn)針點有91.2%在傳統(tǒng)前入路解剖定位法進(jìn)針點(口角旁2.5 cm)內(nèi)下方，且CAD法設(shè)計出的穿刺路徑被遮擋率為0%，遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)前入路穿刺路徑被遮擋率(19.3%) 。這說明將傳統(tǒng)前入路解剖定位法進(jìn)針點向內(nèi)下方調(diào)整或許更有利于減少穿刺過程中的遮擋，提高穿刺成功率[33]。之后王然等[32]再次利用計算機(jī)輔助設(shè)計技術(shù)模擬卵圓孔穿刺，對100例頭顱模型分別進(jìn)行以改良進(jìn)針點(口角外2 cm，下1 cm)、 傳統(tǒng)進(jìn)針點A(口角外2.5 cm)、傳統(tǒng)進(jìn)針點B(口角外延線與外側(cè)眼角垂線交點)為進(jìn)針點的卵圓孔穿刺路徑模擬，并比較三種模擬穿刺路徑中骨質(zhì)遮擋情況、穿刺方向上卵圓孔面積及卵圓孔短徑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)改良進(jìn)針點穿刺路徑中骨質(zhì)遮擋率最低，穿刺方向上卵圓孔面積最大，卵圓孔短徑也更長[32]。因此，將經(jīng)皮穿刺定位點向內(nèi)下方移動，將明顯提高傳統(tǒng)解剖定位法的穿刺成功率，這對基層醫(yī)院以及缺少影像引導(dǎo)條件的門診治療是大有裨益的。雖然目前的研究結(jié)果顯示該方法的確有優(yōu)勢，但由于該結(jié)果來源于計算機(jī)模擬穿刺，尚需要進(jìn)一步臨床試驗驗證其可行性。

隨著數(shù)字化技術(shù)在臨床診療中的廣泛開展， 3D打印技術(shù)在個性化精準(zhǔn)醫(yī)療領(lǐng)域開創(chuàng)了新的篇章，在術(shù)前手術(shù)計劃、術(shù)中手術(shù)導(dǎo)航等方面作用顯著，讓許多難度大、風(fēng)險高的臨床操作變得簡單、可控、安全，盡管現(xiàn)在仍存在一定的制作成本和時間成本，相信隨著技術(shù)的進(jìn)步，這些成本都會不斷降低，3D打印技術(shù)將在臨床許多領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。

4 展 望

隨著醫(yī)學(xué)影像設(shè)備與穿刺技術(shù)的不斷發(fā)展創(chuàng)新，經(jīng)卵圓孔穿刺半月神經(jīng)節(jié)消融手術(shù)的精準(zhǔn)性和安全性也極大提高，從解剖定位、影像引導(dǎo)到導(dǎo)航引導(dǎo)，卵圓孔穿刺方法一直在不斷探索改進(jìn)。目前，X線與CT依然是最常用的引導(dǎo)方式，超聲引導(dǎo)操作方便但技術(shù)要求較高，目前還在探索階段；MR、立體定向、圖像融合虛擬導(dǎo)航、3D打印等引導(dǎo)方式近年來發(fā)展迅速，盡管其在穿刺精準(zhǔn)性和安全性上均有明顯的優(yōu)勢，但器械、設(shè)備及材料等因素限制了其廣泛應(yīng)用；機(jī)器人、AR等先進(jìn)技術(shù)在醫(yī)療穿刺引導(dǎo)中的應(yīng)用發(fā)展較快，目前還不夠成熟。相信隨著醫(yī)療器械科技的進(jìn)步，超聲、混合現(xiàn)實、3D打印等簡便安全的引導(dǎo)方式會成為TN臨床診療過程中的重要引導(dǎo)工具。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。