狼瘡方治療熱毒血瘀型系統(tǒng)性紅斑狼瘡療效的回顧性分析及機制初探*

宣亞男, 邱富娟, 李凱芹, 陳曉玲, 王謹, 陳恩生, 肖長虹, 趙曉峰

南方醫(yī)科大學中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院風濕病科(廣東廣州 510315)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種多系統(tǒng)損害的慢性自身免疫性疾病[1]，病因仍未闡明，目前認為與遺傳、環(huán)境、免疫等因素有關[2-3]?，F(xiàn)有觀點認為，SLE 的發(fā)病機制中，自身反應性B細胞幾乎貫穿了疾病全過程，包括：(1)釋放細胞因子、化學因子尤其是抗體激活體內(nèi)的炎癥反應；(2)呈遞抗原、調(diào)節(jié)T細胞的活化和極化；(3)產(chǎn)生自身抗體，形成免疫復合物。因此，B淋巴細胞被認為是SLE發(fā)病機制的核心和治療基石[4]，而B淋巴細胞刺激因子(B lymphocyte stimulating factor, BLyS)和增殖誘導配體(A proliferation-inducing ligand, APRIL)是SLE發(fā)病機制研究和新藥研發(fā)中的關鍵分子。目前臨床上主要以非甾體抗炎藥、抗瘧藥物、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療SLE[5]，但患者長期服用易導致高血壓、感染等不良反應[6]。據(jù)《金匱要略》記載，SLE屬于中醫(yī)“陰陽毒”范疇。當代醫(yī)家認為SLE急性期以熱、毒、瘀為主要病因，以熱毒血瘀證型為主，治以清熱解毒、活血化瘀[7]。狼瘡方為我科臨床治療熱毒血瘀型SLE的常用經(jīng)驗方，療效顯著。本研究通過回顧性分析，探討狼瘡方治療急性期SLE(熱毒血瘀型)的療效和可能的機制。本研究方案已在中國臨床試驗注冊中心備案(注冊號：ChiCTR2100049868)。

1 資料與方法

1.1 診斷標準與中醫(yī)辨證分型標準 (1)西醫(yī)診斷符合1997年美國風濕病學會(ACR)SLE分類標準[8]：(2)中醫(yī)證型符合陰陽毒的熱毒血瘀證[9]：斑疹鮮紅，面赤，關節(jié)肌肉酸痛，口瘡，小便黃，大便秘結(jié)，或見發(fā)熱，甚至高熱，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)或洪數(shù)。

1.2 入組標準、排除標準與剔除標準

1.2.1 入組標準 (1)符合上述西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨證分型；(2)年齡18～65歲，男女不限；(3)通過門診和住院病案系統(tǒng)檢索有完整的人口學資料，且隨訪時間超過6個月。

1.2.2 排除標準 (1)長期服用其他中藥或中成藥；(2)未服用實際劑量中藥患者；(3)妊娠期或哺乳期婦女。

1.2.3 剔除標準 (1)系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動度評分(SLEDAI)和實驗室檢查結(jié)果缺失；(2)用藥信息不全；(3)留存血液樣本缺失。

1.3 樣本量估算 根據(jù)回顧性隊列研究樣本量計算公式，對照組=試驗組。

其中，對照組預計陽性結(jié)果發(fā)生率P0=0.2，試驗組預計陽性結(jié)果發(fā)生率P1=0.65，q0=1-p0，q1=1-P1，q=(q0+q1)/2,P=(P0+P1)/2，α取0.05，u/2=1.96，β取0.1，uβ=1.28，得出n=23，第三組等比例納入，共需69例。

1.4 一般資料 最終收集到本院符合納排標準的SLE患者共69例。按服用狼瘡方療程分為3組，每組23例：對照組(未服用)、服用≤15劑為短療程組(平均服用8.2劑)，>15劑為長療程組(平均服用29.4劑)。倫理聲明：本項臨床研究為回顧性研究，僅采集患者臨床資料，不干預其治療方案，不會對患者生理帶來風險，且機制指標檢測所用血清為醫(yī)院臨床樣本庫留存的剩余樣本，研究者會盡全力保護患者提供的信息不泄露個人隱私(批號:NFZXYEC-202102-001)。

1.5 觀察指標及方法

1.5.1 SLEDAI評分 主要包括發(fā)熱、皮疹、口腔潰瘍、關節(jié)痛及精神、神經(jīng)、血液系統(tǒng)等方面的情況[10]，收集各組第0、2、4、6個月的SLEDAI評分。

1.5.2 激素使用情況及不良反應 收集從開始服用中藥和每2個月各組服用激素的平均用量、撤藥過程中的反跳現(xiàn)象及其他合并用藥、不良反應(如肝損傷、消化道出血、感染等)發(fā)生情況。

1.5.3 實驗室指標 一般指標如白細胞(WBC)、血沉(ESR)、C反應蛋白(CRP)；免疫學指標如抗ds-DNA抗體、補體C3、C4、球蛋白G(G)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)。

1.5.4 檢測血清BLyS、APRIL含量 ELISA試劑盒檢測各組SLE患者服藥療程結(jié)束后，凍存的血清樣本中BLyS、APRIL水平，比較各組間含量差異。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用2檢驗；計量資料以描述，組間采用t檢驗，重復測量的連續(xù)型變量進行方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組人口學特征、用藥情況、常見實驗室指標比較 3組在性別、年齡、病程、基礎用藥及實驗室指標等方面差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 各組患者治療前臨床基本信息比較

2.2 各組不同時間點SLEDAI評分比較 各組經(jīng)治療后SLEDAI評分均逐漸下降，各時間節(jié)點3組間SLEDAI評分均差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 各組不同時間點SLEDAI評分比較 分

2.3 各組不同時間點醋酸潑尼松用量比較 3組患者的激素用量均逐漸減少，但在各個觀察時間節(jié)點上，組間醋酸潑尼松用量的差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 各組別醋酸潑尼松使用情況

2.4 3組患者不同時間點實驗室指標變化 見表4，對照組6例未能恢復至正常水平，2例恢復至正常，4例發(fā)生白細胞降低；短療程組4例白細胞降低恢復至正常水平，1例未能恢復正常，發(fā)生1例白細胞下降；長療程組起初5例白細胞降低恢復至正常水平，1例白細胞下降。服用中藥組分別與對照組相比，白細胞降低的發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。6個月后長療程組與短療程組(P=0.013)、對照組(P=0.006)的相比，CRP水平更低；長療程組與對照組相比IgG更低，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.049)。各組ESR、球蛋白G、IgA、IgM、C3、C4在6個月內(nèi)3組別各階段差異無統(tǒng)計學意義，但長療程組呈現(xiàn)一直降低的趨勢，短療程組與對照組在降低的過程中呈現(xiàn)反復波動。

表4 3組患者不同時間點實驗室指標變化

2.5 3組患者血清BLyS、APRIL含量比較 如表5所示，4個月后3組患者血清中BLyS、APRIL含量與對照組相比，服用中藥組含量差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，但中藥組間差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

表5 3組患者4個月后血清BLyS、APRIL含量比較

2.6 各組不良反應及并發(fā)癥發(fā)生情況 如表6所示，對照組1例上消化道出血，2例出現(xiàn)藥物性肝損害，3例尿路感染；短療程組1例帶狀皰疹，1例肺部感染；長療程組發(fā)生1例上呼吸道感染，1例尿路感染。

表6 3組患者不良反應及并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

長期以來，臨床上只能使用糖皮質(zhì)激素和新型免疫抑制劑來保守治療SLE，這種治療策略只能延緩疾病的進展，效果不佳，病情遷延而難以根治，且容易造成嚴重的不良反應，如出現(xiàn)嚴重的感染、骨髓抑制等。

過去60年，眾多用于治療SLE的新藥開發(fā)失敗，2011年美國FDA批準了全球首個用于SLE治療的生物靶向制劑——貝利木單抗(belimumab，以BLyS為作用靶點)[11]，在歐洲獲得指南A級推薦。其可阻斷可溶性BLyS 與B細胞上的受體結(jié)合發(fā)揮作用，抑制B細胞的存活和分化。其對皮損的療效目前正在臨床試驗研究，這似乎提示研究者皮損的發(fā)生與B淋巴細胞活化有一定關聯(lián)。貝利木單抗三期臨床結(jié)果顯示藥物治療組和安慰劑治療組中分別有87%和90%的患者報告了不良反應包括病毒性上呼吸道感染、支氣管炎和腹瀉等，且價格不菲，因此臨床迫切需要新的有效、低毒、經(jīng)濟的治療藥物[12]。

令人鼓舞的是，2019年7月我國自主研發(fā)的一款融合蛋白藥物——泰它西普(RC18，telitacicept)問世，其屬于重組人B淋巴細胞刺激因子受體胞外區(qū)融合IgG1 Fc，同時靶向BLyS和APRIL。據(jù)一項治療SLE的關鍵Ⅱ/Ⅲ期臨床研究的結(jié)果顯示，telitacicept高劑量組治療48周的SRI(SLE應答指數(shù))顯著高于安慰劑對照組(79.2%vs.32.0%)，而且安全性表現(xiàn)優(yōu)異，患者耐受性良好。但作為剛上市不久的新藥，價格依然是其廣泛應用于臨床的最大障礙。

中醫(yī)藥在長期的治療實踐中積累了大量經(jīng)驗，中藥治療自身免疫性疾病的理論和臨床研究也日益豐富。中醫(yī)中藥對SLE的干預治療不僅帶來較好的臨床效果，且減輕西藥的毒副作用，減少激素用量，具有獨特的優(yōu)勢。我國古代醫(yī)家張仲景運用具有解毒、養(yǎng)陰、活血、行瘀之方升麻鱉甲湯治療陰陽毒，奠定了后世治療陰陽毒的治療大法。現(xiàn)代醫(yī)家沿著清熱解毒、祛瘀活血消斑的治療大法運用中藥結(jié)合西藥治療SLE取得了一定的成效。Wang等[13]運用活血化瘀的中草藥治療SLE并發(fā)缺血性股骨頭壞死，連續(xù)觀察3年，試驗組22例患者癥狀改善率明顯高于對照組，試驗組沒有患者進行髖關節(jié)置換，12例對照組中有2例進行髖關節(jié)置換。一項包含23 084例SLE患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)[14]，服用中藥的患者的死亡率比對照組的OR值為0.73，服用中藥提高SLE患者的生存率?？傊褂脗鹘y(tǒng)醫(yī)學治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡時減少激素以及免疫抑制劑的不良反應，改善患者的狼瘡癥狀，提高患者的生存率[15-16]。

目前我科臨床上對于SLE急性期常予自擬狼瘡方用于陰陽毒熱毒血瘀證，見斑疹鮮紅、面赤、關節(jié)肌肉酸痛、口瘡、小便黃、大便秘結(jié)、舌質(zhì)紅、苔黃、脈滑數(shù)或洪數(shù)者，并納入SLE臨床路徑。狼瘡方，以水牛角、白花蛇舌草、連翹為君清熱解毒、消癰散結(jié)，白芍養(yǎng)血斂陰，知母、生地、丹皮、青蒿清熱涼血、活血散瘀為臣，佐以雞血藤、當歸、川芎補血活血、舒筋活絡，蟬蛻清熱、散結(jié)、涼血，荊芥疏風透疹，黨參益氣、生津以及桑枝祛風濕、利關節(jié)，白術、茯苓健脾安神，蛇床子燥濕祛風，共奏涼血解毒，祛瘀消斑之效。我科毒熱血瘀型陰陽毒患者占比高達75%[17]，狼瘡方使用率高，經(jīng)與西藥聯(lián)合治療后，皮膚改善率達到85%，也有助于緩解腎損傷。狼瘡方治療SLE的相關作用機制暫不明確，但部分中藥已有結(jié)論可以借鑒。

有國內(nèi)學者[18]基于“中藥傳承輔助平臺(TCMISS)”研究SLE用藥規(guī)律，方法以《中華醫(yī)典》及CNKI為檢索數(shù)據(jù)庫，利用TCMISS對文獻組方進行數(shù)據(jù)挖掘，統(tǒng)計篩選出高頻次且臨床療效確切的中藥以牡丹皮、生地黃、知母、人參為主，符合本方的用藥特點。有研究顯示[19]，牡丹皮水提物可顯著降低血漿IL-17、含量從而保護狼瘡模型鼠。白芍總苷(TGP)是白芍的主要有效成份，含有芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷、羥基芍藥苷等化合物，研究發(fā)現(xiàn)TGP可以減弱來自B淋巴細胞的寡核酸CpG-ODN對B細胞內(nèi)TLR9的上調(diào)，從而緩解病情，是TGP治療SLE的潛在靶點[20]。青蒿-鱉甲藥對抑制MRL/lpr小鼠血清中IL-6、IFN-γ的分泌[21]，青蒿琥酯干預后MRL/lpr鼠模型的BLyS表達受到抑制[22]。青蘺素衍生物SM934通過抑制TLR7/9 mRNA的表達，減少活化B細胞的數(shù)量，使B細胞停滯于生發(fā)中心階段而不轉(zhuǎn)化為漿細胞，下調(diào)了MyD88蛋白表達和NF-κB磷酸化，最終緩解SLE癥狀[23]。青蒿中提取出來的二氫青蒿素，臨床與實驗研究均提示慶洪素能改善SLE患者癥狀，降低抗體和蛋白尿水平，改善腎臟損害，減少使用潑尼松的劑量[24-25]，且二氫青蒿素能夠抑制易感染狼瘡的MRL/lpr小鼠脾臟細胞Toll樣受體信號通路的激活和Ⅰ型干擾素的產(chǎn)生[26]。激素及免疫抑制藥物的使用常增加感染的風險[27-28]，CRP與白細胞水平反映體內(nèi)炎癥水平，對體內(nèi)出現(xiàn)感染有監(jiān)測作用[29-30]，此次回顧性研究發(fā)現(xiàn)，狼瘡方服用時間越長，半年后CRP下降明顯，WBC未下降，感染的發(fā)生率較其他組降低，提示狼瘡方預防和控制感染的優(yōu)勢。

在SLE急性活動期，隨著炎癥及免疫學指標的反復，患者的緩解率降低，更容易引起不可控制的病情發(fā)展，研究顯示在SLE起病的前2年進行積極的治療有利于提高預后[31]，而結(jié)合此次回顧性分析，中藥狼瘡方在治療急性期熱毒血瘀證型時具有降低血清中炎癥以及免疫學指標的作用，服用時間越長，血清學指標CRP、ESR、G、IgG、IgA、IgM、C3、C4的下降更為穩(wěn)定，經(jīng)過6個月后維持更低水平，這對于維持急性病重患者的情況很有意義。說明狼瘡方有助于提高患者對急性病變的耐受能力，避免病情波動帶來的風險性，從遠期看有利于提高患者的生存期?；仡櫺苑治鲋须m然隨著服用中藥的增多，并沒有減少患者激素的用量，但明顯減少服用激素以及免疫抑制劑的不良反應。

鑒于已有大量研究發(fā)現(xiàn)[32-33]，BLyS和APRIL在B細胞介導的自身免疫病的發(fā)病機制中均有重要作用，其在SLE患者血清中的表達水平升高與疾病嚴重程度密切相關?？梢?，BLyS/APRIL系統(tǒng)能夠維持B細胞長期存活和分化[34]。本研究對SLE患者的血清BLyS、APRIL含量檢測，提示狼瘡方改善患者病情的機制可能與其抑制BLyS/APRIL系統(tǒng)有關。

本項回顧性研究的不足之處為每組樣本量較少，未進行中醫(yī)證候評分效果評估?？傊钳彿街委煙岫狙鲂蚐LE能夠提高臨床療效，降低不良反應發(fā)生率，尤其控制感染有一定優(yōu)勢，具有臨床應用價值。

利益相關聲明：文章所有作者共同認可文章無利益沖突。

作者貢獻說明：宣亞男負責撰寫文稿,陳曉玲、王瑾負責血液采集和處理，邱富娟負責數(shù)據(jù)統(tǒng)計，李凱芹負責指標檢測,陳恩生負責文稿校對，肖長虹對方案進行指導和修改,趙曉峰負責試驗設計和具體實施。