不同體位深度鎮(zhèn)靜下氣管拔管的應(yīng)激反應(yīng)和安全性比較

曾文聰，盧澤安

（惠州市第一人民醫(yī)院，廣東 惠州 516000）

0 引言

清醒下進(jìn)行氣管拔管可由于疼痛、吸痰、氣管導(dǎo)管刺激、拔管操作等原因引發(fā)患者的血壓和心率增加且患者煩躁、呼吸加快以及嗆咳等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)喉痙攣、心律失常、心臟驟停等應(yīng)激反應(yīng)，而充分鎮(zhèn)靜進(jìn)行氣管拔管可在一定程度上減少拔管應(yīng)激反應(yīng)[1-2]。通常情況下采用仰臥位進(jìn)行氣管拔管，但仰臥位氣管拔管后可出現(xiàn)舌后墜發(fā)生，引發(fā)上呼吸道梗阻以及微誤吸風(fēng)險(xiǎn)[3]。湯斌銓等[4]的研究表明氣管拔管是采用15°頭高斜坡側(cè)臥位可能對(duì)其恢復(fù)期呼吸功能造成影響。因此由仰臥位改為側(cè)臥位進(jìn)行深度鎮(zhèn)靜下氣管拔管可能有助于減少應(yīng)激反應(yīng)和改善患者呼吸功能，但目前相關(guān)研究缺乏。因此，本研究比較擬行擇期氣管插管全身麻醉下腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者采用側(cè)臥位和仰臥位深度鎮(zhèn)靜下氣管拔管的應(yīng)激反應(yīng)和安全性，旨在為深度鎮(zhèn)靜下氣管拔管體位選擇提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：擬行擇期氣管插管全身麻醉下腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，性別不限，成年患者，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，自愿入組，知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除近半個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過(guò)呼吸系統(tǒng)感染病史患者、困難氣道或氣道高反應(yīng)性疾病患者、合并頸椎疾病患者、合并肺部疾病患者、呼吸功能不全患者、氣管插管或面罩通氣困難患者、存在誤吸高危因素、牙齒不穩(wěn)定患者或多器官功能衰竭綜合征患者。

前瞻性連續(xù)選取2020年7月-2021年6月氣管插管全身麻醉下行擇期腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者120例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（n=60）和B組（n=60）。研究符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)且患者均簽署了知情同意書(shū)。A組中男25例，女35例，年齡48～73歲，平均（65.85±8.22）歲，體質(zhì)量指數(shù)17.62～28.81kg/m2，平均（21.45±2.56）kg/m2，ASAⅠ級(jí)38例，ASA級(jí)22例。B組中男23例，女27例，年齡45～75歲，平均（66.37±7.85）歲，體質(zhì)量指數(shù)17.88～27.65kg/m2，平均（21.24±2.73）kg/m2，ASAⅠ級(jí)35例，ASA級(jí)25例。A組和B組的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級(jí)等基線(xiàn)資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組可比。

1.2 麻醉方法

兩組均采用氣管插管全身麻醉，均在麻醉誘導(dǎo)前30min肌注0.3mg東莨菪堿，入室后建立上肢靜脈通道并輸注乳酸林格氏液2～5mL/kg/h。兩組均行BIS、心電圖、SpO2、PETCO2和肌松監(jiān)測(cè)。通過(guò)靜脈注射0.3mg/kg的依托咪酯、0.2μg/kg的舒芬太尼和0.2mg/kg的順阿曲庫(kù)銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。常規(guī)進(jìn)氣管插管，控制呼吸潮氣量在6～8mL/kg，呼吸比設(shè)置為1:2，12次/min～15次/min呼吸頻率，PEEP控制在6～8mmHg，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45mmHg且氣道壓在30cmH2O以下。行1%七氟醚吸入、2～4mg/kg/h丙泊酚和0.1～0.3μg/kg/min舒芬太尼靜脈輸注麻醉，期間維持BIS在40～60。根據(jù)肌松監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行1～2mg順阿曲庫(kù)銨間斷靜脈注射維持肌松，術(shù)前半小時(shí)行2mg托烷司瓊靜脈注射，并在手術(shù)結(jié)束前通過(guò)10mL的1%羅哌卡因進(jìn)行切口局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛操作。手術(shù)結(jié)束后，確定呼吸頻率在8次/min以上、潮氣量在5mL/kg以上、肌松監(jiān)測(cè)結(jié)果TOF在0.9以上且雙肺未見(jiàn)干濕啰音進(jìn)行氣管拔管操作，A組采用側(cè)臥位深度鎮(zhèn)靜下氣管拔管，B組采用仰臥位深度鎮(zhèn)靜下氣管拔管，常規(guī)進(jìn)行拔管操作后進(jìn)行中流量鼻導(dǎo)管吸氧。

1.3 觀察指標(biāo)

通過(guò)監(jiān)護(hù)儀器監(jiān)測(cè)記錄兩組手術(shù)結(jié)束時(shí)（T0）、拔管前1min（T1）、拔管后1min（T2）、拔管5min（T3）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和心率（HR）等應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。

統(tǒng)計(jì)比較兩組舌后墜發(fā)生率，并統(tǒng)計(jì)比較兩組麻醉蘇醒前哮鳴音、喉痙攣、咳嗽、躁動(dòng)以及術(shù)后咽部不適、咳嗽、肺炎等不良反應(yīng)發(fā)生率以評(píng)價(jià)安全性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例或率表示且其比較的方法采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布并采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，多次重復(fù)測(cè)量計(jì)量資料比較采用方差分析并通過(guò)SNK-q檢驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步的兩兩比較，當(dāng)P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

兩組T0的SBP、DBP和HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與T0比較，兩組T2、T3的SBP和DBP均升高而同期HR加快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且A組T2、T3的SBP和DBP均低于B組而HR慢于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.2 兩組舌后墜發(fā)生率比較

A組發(fā)生舌后墜患者5例，舌后墜發(fā)生率為8.33%（5/60）；B組發(fā)生舌后墜患者15例，舌后墜發(fā)生率為25.00%（15/60）；A組舌后墜發(fā)生率低于B組（χ2=6.000，P=0.014）。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組麻醉蘇醒前哮鳴音、喉痙攣、咳嗽、躁動(dòng)以及術(shù)后咽不適、咳嗽、肺炎等不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

全麻下手術(shù)在臨床的應(yīng)用廣泛，在全麻蘇醒期患者清醒狀態(tài)下進(jìn)行氣管拔管容易導(dǎo)致心率和血壓應(yīng)激性反應(yīng)，心肌的耗氧量明顯增加甚至可發(fā)展為心功能不全[5-6]。因此，采取措施，減少和消除氣管拔管期間的應(yīng)激反應(yīng)和不良反應(yīng)，避免了患者焦慮和躁動(dòng)，是目前急需解決的醫(yī)療問(wèn)題。已有研究表明，在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下進(jìn)行氣管拔管，可減少拔管期間的不良反應(yīng)，且有助于監(jiān)測(cè)拔管期間患者各項(xiàng)指標(biāo)保證拔管安全性[7]。本研究亦在深度鎮(zhèn)靜下進(jìn)行全身麻醉下行擇期腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者氣管拔管，觀察了在常規(guī)仰臥位情況下拔管對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的影響及安全性，結(jié)果顯示，患者的SBP、DBP均出現(xiàn)明顯升高而HR明顯增快，患者應(yīng)激反應(yīng)仍較明顯，而舌后墜發(fā)生率為25.00%，且存在麻醉蘇醒前哮鳴音、咳嗽、躁動(dòng)以及術(shù)后咽不適、咳嗽、肺炎等不良反應(yīng)的發(fā)生，進(jìn)一步改善深度鎮(zhèn)靜下氣管拔管的應(yīng)激反應(yīng)和安全性仍是目前需解決的醫(yī)療問(wèn)題。

目前已有多個(gè)研究認(rèn)為通過(guò)改變氣管拔管體位提高氣管拔管安全性，如房汝敏等[8]的研究認(rèn)為在拔除氣管導(dǎo)管前墊高頭位使之與地面呈60°夾角有助于緩解患者氣管導(dǎo)管拔除時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)和維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；鄧美玲等[9]的研究也認(rèn)為頭抬高后仰聯(lián)合60°拔除氣管導(dǎo)管有助于減輕拔管期的應(yīng)激反應(yīng)，湯斌銓[10]的畢業(yè)論文認(rèn)為15°頭高斜坡側(cè)臥位氣管拔管有助于改善肥胖患者全麻恢復(fù)期氧氣儲(chǔ)備和促進(jìn)患者呼吸功能的恢復(fù)。本研究亦對(duì)全身麻醉下行擇期腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者在深度鎮(zhèn)靜下采用側(cè)臥位氣管拔管，并與常規(guī)仰臥位氣管拔管進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，采用側(cè)臥位氣管拔管患者的SBP、DBP、HR雖然拔管期間仍存在一定的增加，但其SBP、DBP、HR增加明顯較低，患者的應(yīng)激反應(yīng)降低，且舌后墜發(fā)生率也明顯降低，但麻醉蘇醒前哮鳴音、喉痙攣、咳嗽、躁動(dòng)以及術(shù)后咽部不適、咳嗽、肺炎等不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯增加，證實(shí)了側(cè)臥位氣管拔管有助于減輕應(yīng)激反應(yīng)且安全性良好，與湯斌銓[4]等的研究結(jié)論一致，其機(jī)制可能是較之仰臥位，側(cè)臥位患者的氣道呈現(xiàn)圓形減少了咽部塌陷情況，改善患者咽部氣道維持并提高氣道通暢性，且側(cè)臥位符合生理睡眠體位更有利于通氣和改善氧合，因此，患者的舌后墜發(fā)生率得以降低，應(yīng)激反應(yīng)減輕，是深度鎮(zhèn)靜下氣管拔管的安全可靠體位，值得臨床應(yīng)用。

綜上所述，采用側(cè)臥位進(jìn)行深度鎮(zhèn)靜下氣管拔管更有助于減輕應(yīng)激反應(yīng)和減少舌后墜情況的出現(xiàn)，可優(yōu)先選用側(cè)臥位進(jìn)行深度鎮(zhèn)靜下氣管拔管。