慢性肺源性心臟病合并高血壓時的臨床特征

賈建峰

（邢臺市第九醫(yī)院 高血壓門診，河北 邢臺 055250）

0 引言

慢性肺源性心臟病容易合并高血壓，其相互并存可能有如下幾個方面，首先是兩者均存在肺動脈高壓，吳思思[1]等研究發(fā)現(xiàn)缺氧性肺動脈高壓（hypoxia pulmonary hypertension，HPH）是慢性肺源性心臟病及慢性高原病等發(fā)病的重要病理生理。另外左心病變相關(guān)性肺高血壓（PH-LHD）是肺高血壓非常常見和重要的類型。左心病變患者合并肺高血壓的發(fā)病率高達60%～100%，死亡率和再住院率分別增加40%和50%[2]。在基因遺傳方面研究顯示，mtDNA可以分為A、C、B、M7和 M9 等多種單倍型。研究顯示，慢性肺源性心臟病患者的mtDNA突變不但與OXPHOS 效率、活性氧（ROS）產(chǎn)量和個體的抗氧化能力有關(guān)，還與多種疾病的發(fā)生，如高血壓病有一定關(guān)聯(lián)[3-4]。

1 肺心病合并高血壓的分布特點

1.1 肺心病發(fā)生的危險因素同地區(qū)分布有關(guān)

有學(xué)者對782例少數(shù)民族地區(qū)慢性肺源性心臟病的發(fā)病原因進行回顧性分析，782例中合并高血壓27例，僅占7.1%，說明少數(shù)民族慢性肺源性心臟病的主要病因與當(dāng)?shù)貧夂蛞蛩氐扔嘘P(guān)，而同高血壓的關(guān)系相對減弱[5]。

1.2 肺心病合并高血壓時，容易存在頸動脈硬化和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）

有學(xué)者對27例肺心病并發(fā)TIA病人從臨床癥狀、體征、輔助檢查以及治療方法等方面進行回顧性分析，結(jié)果顯示合并高血壓患者23例（85.2%），高齡、高血壓、高脂血癥、糖尿病、缺氧、高血黏度、心功能不全、心房顫動、反復(fù)使用糖皮質(zhì)激素等與肺心病并發(fā)TIA密切相關(guān)，高血壓居于危險因素的第2位。提示高血壓可能成為主要的誘發(fā)肺心病患者腦TIA的重要原因之一[6]。同時，江蘇省南通市第二人民醫(yī)院收集1999年-2009年這10年間腦梗死病例2000例，在排除高血壓病、糖尿病、心房纖顫、高脂血癥等腦血管病危險因素的情況下并發(fā)腦梗死者占3.2%，顯著高于正常人群。說明，合并高血壓時導(dǎo)致腦梗死發(fā)生的比率增加[7]。

1.3 肺心病合并高血壓時，容易發(fā)生冠心病

有學(xué)者探討慢性肺源性心臟病并發(fā)冠狀動脈粥樣硬化病變的臨床特點、危險因素。收集了260例肺心病患者的臨床資料，按是否合并冠狀動脈粥樣硬化病變分為62例合并組，198例單純肺心病組，發(fā)現(xiàn)合并組病程長于單純組，其中，既往吸煙史所占比例、合并高血壓及糖尿病、心律失常所占比例、合并低氧血癥、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、左心功能不全比例高于單純組，且其肺功能分級、心功能分級、呼吸功能分級均高于單純組（P＜0.05）；多因素分析顯示，病程、合并高血壓、合并心律失常、心功能分級、呼吸功能分級、低氧血癥、電解質(zhì)紊亂、左心功能不全為肺心病并發(fā)冠狀動脈粥樣硬化病變的獨立危險因素（P＜0.05）。合并組62例中高血壓患者為23例，占到（37.1%），而單純肺心病組198例中為高血壓患者29例（14.65%）。肺心病并發(fā)冠狀動脈粥樣硬化病變單因素非條件logistic回歸分析顯示合并高血壓的wald值5.412，P值0.014，OR值3.241，95%可信區(qū)間為0.415-9.514。肺心病并發(fā)冠狀動脈粥樣硬化病變多因素logistic回歸分析顯示合并高血壓的回歸系數(shù)為2.625，標(biāo)準(zhǔn)誤為1.012，Wald值為7.132，P值0.006，OR值14.654，95%可信區(qū)間為2.112-112.367。作者推論長期的高血壓和低氧血癥合并存在的狀態(tài)影響了冠脈內(nèi)膜病變和心肌收縮力，導(dǎo)致冠心病及左心功能惡化的發(fā)生發(fā)展[8]。王雁[9]研究肺心病合并冠心病的患者54例，發(fā)現(xiàn)合并高血壓的為35例，占64.81%，而不合并冠心病的肺心病患者96例中，合并高血壓患者僅為6例，占6.25%，χ2值為59.679。因此，該學(xué)者提出肺心病合并冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，是否合并高血壓應(yīng)成為重要的診斷參考。廣州總醫(yī)院對老年肺心病合并冠心病的診斷和治療進行分析，結(jié)果顯示伴發(fā)組合并高血壓41人（53%），非伴發(fā)組合并高血壓10人（10%），伴發(fā)組病情好轉(zhuǎn)68例（87%），非伴發(fā)組病情好轉(zhuǎn)99例（97%），由于高血壓所占比例很高，故該學(xué)者提出若患者伴隨高血壓，且出現(xiàn)持續(xù)缺血的 ST-T 改變等，可確診為合并冠心病[10]。在治療方面，有學(xué)者研究肺心病合并冠心病患者80例，對其臨床資料進行回顧性分析。采用擴張血管藥物后，患者臨床癥狀顯著改善。文章顯示老年慢性肺源性心臟病患者若合并有高血壓、糖尿病、陳舊性心肌梗死等病史時應(yīng)考慮合并冠心病，應(yīng)采用擴血管藥物對其進行治療[11]。

在診斷復(fù)雜性方面，有學(xué)者回顧性分析120例慢性肺源性心臟病合并冠心病患者的臨床資料，在120例患者中，確診76例，占63.3%，44例誤診，誤診率占36.7%，其中誤診為慢性肺心病伴高血壓心臟病20例，誤診率占16.7%[12]。

1.4 肺心病合并高血壓時容易發(fā)生心律失常

有學(xué)者對肺心病患者并發(fā)心律失常的相關(guān)因素進行研究[13]，回顧性分析了108例老年肺心病患者，對80例并發(fā)心律失常病例（觀察組）與28例未并發(fā)心律失常病例（對照組）進行Logistic回歸分析。顯示，高血壓疾患、低氧血癥、心力衰竭、肺部感染、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂對并發(fā)心律失常的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

1.5 肺心病合并高血壓時，容易發(fā)生肺部真菌感染

有人回顧性分析52例慢性肺心病并發(fā)肺部真菌感染的臨床資料[14]。選取浦江縣人民醫(yī)院2008年1月-2010年1月收治的慢性肺心病并發(fā)肺部真菌感染患者52例作為觀察組，隨機抽取同期住院且未發(fā)現(xiàn)肺部真菌感染的患者50例作為對照組。觀察組中25例合并高血壓，顯示肺心病合并高血壓的患者容易發(fā)生肺部真菌感染。

1.6 肺心病合并高血壓時，容易發(fā)生心力衰竭

有學(xué)者[15]研究了成都市社區(qū)慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者合并慢性心力衰竭（CHF）的患病率。以4個社區(qū)40歲及以上人群為研究對象，采用整群隨機抽樣方法進行調(diào)查。結(jié)果顯示，354例COPD患者中合并CHF患者74例（20.90%），COPD患者中合并CHF患者高血壓病占31.64%，高于冠心?。?8.93%）、糖尿?。?1.86%），合并高血壓占第一位，居病因之首。提示高血壓是COPD患者發(fā)生慢性心力衰竭的重要原因之一。同時，有學(xué)者對高原地區(qū)心力衰竭患者進行病因分析，高血壓占28.8%，慢性肺源性心臟病占24.3%，高原性心臟病占19.3%，高于冠心病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病、先天性心血管病。大家知道，心力衰竭的常見原因有冠心病、高血壓心臟病[16]。而通過該文章對高原地區(qū)的心力衰竭研究顯示，高原地區(qū)心力衰竭的發(fā)生同高血壓、慢性肺源性心臟病、慢性高原性心臟病等常見慢性病有關(guān)，而冠心病退居其次。說明高血壓容易同慢性肺源性心臟病合并存在，在高原性心力衰竭中具有重要的影響[17]。

1.7 容易合并睡眠呼吸暫停和致左心功能障礙

有學(xué)者對11項研究超過4500萬例慢阻肺患者和同樣數(shù)量的對照者數(shù)據(jù)進行了薈萃分析，發(fā)現(xiàn)重疊綜合征患者的心血管疾病發(fā)生率較高[18]，這一結(jié)果和之前的系統(tǒng)性回顧[19]一致。說明重疊綜合征（慢阻肺為主）有更高的概率出現(xiàn)高血壓、糖尿病、代謝綜合征和新發(fā)心房顫動[20]。同樣，也有大樣本數(shù)據(jù)支持慢性肺源性心臟病合并睡眠呼吸暫停時容易合并存在高血壓，并且，左心功能容易受到影響[21]。

1.8 肺心病合并高血壓時并未使死亡率增加

有學(xué)者回顧性分析2008-2015年入住醫(yī)院的1460例慢性支氣管炎、慢性肺源性心臟病急性加重住院患者的臨床資料，應(yīng)用SPSS 17軟件對年齡、性別、肺氣腫、肺大泡、肺炎、支氣管擴張、哮喘、肺栓塞、惡性腫瘤、冠心病、高血壓病、糖尿病、低蛋白血癥、貧血、肝功能異常、腎功能異常等因素進行Logistic分析，并對該病種收治患者、死亡患者的時節(jié)進行分析。結(jié)果顯示合并高血壓患者450人，433人非死亡，占所有非死亡人數(shù)的31.1%，17人死亡，占所有死亡人數(shù)的25.4%，并未見到合并高血壓的致死率的增加。在死亡危險因素的分析中，合并高血壓患者OR值為0.542，95%CI0.277-1.060，P值0.073。說明合并高血壓并未使肺心病患者原有的死亡率增加[22]。

2 相關(guān)治療研究

有學(xué)者對56例慢性心衰患者采用單硝酸異山梨酯聯(lián)合環(huán)磷腺苷葡胺注射液治療，取得較好療效。治療組顯效35例，有效18例，無效3例，總有效率94.64%；對照組（福辛普利組）總有效率77.36%，兩組總有效率比較P＜0.05。其中，高血壓性心臟病25例。結(jié)果證實應(yīng)用單硝酸異山梨酯聯(lián)合環(huán)磷腺苷葡胺注射液治療有效，提示高血壓合并肺源性心臟病患者可以應(yīng)用單硝酸異山梨酯聯(lián)合環(huán)磷腺苷葡胺注射液進行治療[23]。

陳俊賢等[24]探討纈沙坦在慢性肺源性心臟病合并高血壓心力衰竭治療中的臨床效果分析，其中慢性肺源性心臟病合并高血壓心力衰竭患者95例，結(jié)果顯示實驗組的改善程度顯著優(yōu)于對照組P＜0.05。治療后實驗組心功能分級、心電圖ST段下移均較治療前更加顯著改善，P＜0.05。提示纈沙坦治療慢性肺源性心臟病合并高血壓心力衰竭患者能逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，改善心功能、具有良好的降壓效果。

3 總結(jié)

肺源性心臟病合并高血壓容易導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等多系統(tǒng)受損和功能失常，惡性事件發(fā)生率升高，死亡率增加，臨床應(yīng)重視兩者并存情況，完善多系統(tǒng)檢查，并且治療方面兩者兼顧，有關(guān)肺心病合并高血壓時，降壓目標(biāo)值尚無明確的界定，需要根據(jù)患者臨床綜合情況個體化掌握。