麻醉科醫(yī)患溝通現(xiàn)狀及認(rèn)知分析*
——我國(guó)45家醫(yī)院聯(lián)合調(diào)查報(bào)告

杜英杰 張新慶 王古巖△

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變成為新型的生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，這要求臨床醫(yī)生不僅要在醫(yī)術(shù)上精益求精，而且還要精通如何與患者進(jìn)行有效溝通。由于社會(huì)大眾對(duì)麻醉科相關(guān)知識(shí)不甚了解等原因，麻醉科成為了醫(yī)患矛盾發(fā)生率較高的科室，因此，要求麻醉醫(yī)生在日常工作中更要加強(qiáng)培訓(xùn)溝通技巧與技能。良好的醫(yī)患溝通不但有利于減少麻醉科醫(yī)療糾紛，還可以改善患者預(yù)后，更是醫(yī)學(xué)人文精神的需要[1]。盡管很多研究者關(guān)注了我國(guó)醫(yī)患溝通相關(guān)問題，但是聚焦于麻醉科醫(yī)患溝通狀況的研究卻很少見[2]。

1 資料與方法

在中國(guó)科協(xié)調(diào)研宣傳部的資助下，本課題組在2017年8月1日～9月30日，開展了面向全國(guó)的醫(yī)務(wù)人員問卷調(diào)查，調(diào)查了北京、遼寧、陜西、廣西、河南、廣東、江蘇、寧夏和四川等地的45家醫(yī)院。課題組采用微信問卷星電子問卷調(diào)查法，將調(diào)查問卷發(fā)送至各醫(yī)院的醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部將問卷發(fā)送到科室主任，由主任將調(diào)查問卷轉(zhuǎn)發(fā)至科室微信工作群，登錄微信后可逐項(xiàng)填寫，且每人僅限填寫1份。

調(diào)查問卷的內(nèi)容主要包括：(1)基本信息：性別、年齡、最高學(xué)歷、技術(shù)職稱、技術(shù)職務(wù)類別、醫(yī)院級(jí)別、所在科室、醫(yī)院所在地；(2)醫(yī)患關(guān)系整體概況，見表1；(3)與醫(yī)患溝通相關(guān)的問題，見表2。

表1 醫(yī)患關(guān)系整體概況

表2 與醫(yī)患溝通相關(guān)的問題

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)指標(biāo)

本課題共回收有效問卷1 041份，其中包括醫(yī)生880人(84.5%)，護(hù)士161人(15.5%)。在被調(diào)查的麻醉科醫(yī)務(wù)人員中，男性占比為47.8%，女性占52.2%。年齡在26歲～34歲的占比最高，為50.4%；本科學(xué)歷占比最高，為62.0%；技術(shù)職稱以初級(jí)和中級(jí)為主，比例分別為36.0%和37.3%；大部分來(lái)自三甲醫(yī)院，占比為59.2%。被調(diào)研麻醉科醫(yī)務(wù)工作者的人口學(xué)指標(biāo)，見表3。

表3 人口學(xué)指標(biāo)

2.2 麻醉科醫(yī)患溝通現(xiàn)狀

高達(dá)86.2%的麻醉科醫(yī)務(wù)人員稱醫(yī)患關(guān)系緊張，13.0%的麻醉科醫(yī)務(wù)人員稱醫(yī)患關(guān)系一般，僅有0.8%的麻醉科醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系和諧。在醫(yī)患互相信任方面，認(rèn)為患者對(duì)自己很不信任的麻醉科醫(yī)務(wù)人員比例為3.8%，認(rèn)為不信任的比例為9.0%，認(rèn)為信任一般的為61.6%，認(rèn)為信任的為23.1%，認(rèn)為很信任的為2.5%。

調(diào)研顯示麻醉科醫(yī)患溝通不足問題非常突出，亟待解決。90.1%的麻醉科醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為存在醫(yī)患溝通不暢，認(rèn)為溝通順暢的僅占到9.9%。從醫(yī)方角度看，在導(dǎo)致醫(yī)患溝通不暢的主要原因中(多選題)，除外病情危重或復(fù)雜多變(74.3%)及療效不確定(45.3%)的兩項(xiàng)客觀因素之外，醫(yī)患溝通相關(guān)問題比較突出。令人意外的是，認(rèn)為麻醉科醫(yī)務(wù)人員防備患者的心理過重位列首位，比例高達(dá)37.8%，其他重要的原因?yàn)闇贤〞r(shí)間不夠、缺乏溝通意識(shí)以及溝通能力不足，這些因素的占比均為三成左右，見圖1。在被問到，當(dāng)前本院青年醫(yī)生是否應(yīng)該加強(qiáng)溝通技能的職業(yè)素養(yǎng)培育時(shí)，超過半數(shù)(54.8%)的被調(diào)研者認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)溝通技能的職業(yè)素養(yǎng)培育。

圖1 麻醉科醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為導(dǎo)致醫(yī)患溝通不暢的主要原因

3 討論與建議

3.1 醫(yī)患溝通不暢的原因分析

結(jié)合本調(diào)研結(jié)果及與對(duì)多名麻醉科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行深度訪談得知，從醫(yī)方角度看，麻醉科醫(yī)患溝通不暢有以下幾種原因。

3.1.1 對(duì)患者的防備心理過重

臨床麻醉工作大部分在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，專業(yè)性很強(qiáng)，且由于麻醉、手術(shù)的影響，麻醉過程中具有未知性、風(fēng)險(xiǎn)性，且患者身體指標(biāo)可能會(huì)瞬息萬(wàn)變。而多數(shù)患者缺乏麻醉專業(yè)的相關(guān)知識(shí)，尤其是對(duì)多數(shù)患者，第一次進(jìn)行手術(shù)時(shí)對(duì)未知的手術(shù)和麻醉存在抗拒、恐懼、焦慮等復(fù)雜的情緒。對(duì)于惡性腫瘤的手術(shù)患者，情況更加嚴(yán)重，通常存在悲觀心態(tài)，造成患者本人及其家屬在與麻醉醫(yī)師進(jìn)行溝通時(shí)不能有效且恰當(dāng)?shù)乇磉_(dá)清楚自身想法，容易被激惹，這些綜合因素都造成了麻醉科醫(yī)患溝通的困難和障礙。筆者在執(zhí)業(yè)過程中，甚至遇到一些患者在與麻醉醫(yī)生溝通時(shí)，偷偷錄音，患者的這種過度防護(hù)的狀態(tài)迫使麻醉醫(yī)生增強(qiáng)了對(duì)患者的防備心理，這非常不利于麻醉科的醫(yī)患溝通[3]。本調(diào)研結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)，高達(dá)86.2%麻醉科醫(yī)務(wù)人員稱醫(yī)患關(guān)系緊張，13.0%麻醉科醫(yī)務(wù)人員稱醫(yī)患關(guān)系一般，僅有0.8%的麻醉科醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系和諧。在醫(yī)患互相信任方面，高達(dá)74.4%的麻醉科醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為患者對(duì)自己不信任。這些所導(dǎo)致的最直接的結(jié)果就是麻醉醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的防備心理過重，溝通時(shí)難以做到以誠(chéng)相待。本調(diào)研發(fā)現(xiàn)，麻醉科醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為對(duì)患者防備心理過重的比例超過三成(高達(dá)37.8%)。

3.1.2 醫(yī)學(xué)人文與責(zé)任意識(shí)淡化

麻醉科醫(yī)患溝通不暢的主觀原因?yàn)椴糠致樽砜漆t(yī)務(wù)人員醫(yī)學(xué)人文與責(zé)任意識(shí)淡化。本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)在導(dǎo)致醫(yī)患溝通不暢的主要原因中，自己認(rèn)為溝通意識(shí)缺乏的醫(yī)務(wù)人員占到29.2%。目前，重技術(shù)而輕人文現(xiàn)象在整個(gè)醫(yī)生群體中普遍存在，醫(yī)務(wù)人員與患者有效溝通意識(shí)不足，甚至部分麻醉科醫(yī)務(wù)人員錯(cuò)誤理解為被動(dòng)履行醫(yī)療文書，完成簽字告知，這難免會(huì)導(dǎo)致麻醉醫(yī)生在知情告知時(shí)常遭遇患者誤解，認(rèn)為這是醫(yī)生和醫(yī)院在推卸責(zé)任，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)了醫(yī)患對(duì)立。不容忽視的是，既往對(duì)麻醉醫(yī)生醫(yī)患溝通的培訓(xùn)不足，這點(diǎn)在調(diào)研結(jié)果中也有體現(xiàn)，超過半數(shù)(54.8%)的麻醉科醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為當(dāng)前本院青年醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)溝通技能的職業(yè)素養(yǎng)培育。

3.1.3 麻醉科醫(yī)患溝通時(shí)間與精力不足

麻醉科醫(yī)患溝通不暢的客觀原因?yàn)榕R床麻醉工作的特點(diǎn)為短、平、快，麻醉醫(yī)生通常穿戴著手術(shù)服和帽子、口罩，除外術(shù)前訪視的極短時(shí)間外，無(wú)其他機(jī)會(huì)與患者接觸。且國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀為，在很多大醫(yī)院中麻醉醫(yī)生短缺，有可能超出工作計(jì)劃被隨機(jī)安排工作，無(wú)法按部就班地進(jìn)行工作，即使麻醉醫(yī)生想與患者充分溝通也只能是心有余而力不足。本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在導(dǎo)致醫(yī)患溝通不暢的主要原因中，認(rèn)為溝通時(shí)間不夠的占比為33.4%。麻醉科醫(yī)務(wù)人員與患者進(jìn)行溝通的時(shí)間短促且信息含量高，通常在確定手術(shù)之后，術(shù)前一天，當(dāng)麻醉醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視時(shí)，才第一次見到患者及其家屬。而此時(shí)的麻醉醫(yī)生通常是完成了一整天的臨床工作，在身體和精力透支的情況下，去進(jìn)行術(shù)前訪視及簽署知情同意書工作。而此時(shí)的患者及家屬已經(jīng)存在恐懼、焦慮，甚至是抗拒的心理，這些因素共同作用導(dǎo)致麻醉科醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)患溝通時(shí)間與精力均明顯不足，必然會(huì)影響溝通效果。

3.1.4 溝通能力與技巧不足

不可否認(rèn)的是部分麻醉科醫(yī)務(wù)人員存在溝通能力與溝通技巧不足，缺乏思維層次、缺乏法律意識(shí)、缺乏臨床共情。本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致醫(yī)患溝通不暢的主要原因中，從醫(yī)方角度看，自認(rèn)為溝通能力不足的醫(yī)務(wù)人員比例高達(dá)28.3%，而實(shí)際結(jié)果可能會(huì)占比更高。超過半數(shù)(54.8%)的麻醉科醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為當(dāng)前本院青年醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)溝通技能的職業(yè)素養(yǎng)培育。同時(shí)，一項(xiàng)對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中醫(yī)學(xué)人文教育現(xiàn)狀的調(diào)查研究表明，醫(yī)患溝通學(xué)在住院醫(yī)師們最期望開設(shè)課程中位列第一名[4]。

在臨床實(shí)際工作中，想獲得較好的溝通效果，麻醉醫(yī)生面臨的最大問題是“不會(huì)說話”，缺乏溝通技巧。多數(shù)醫(yī)生從醫(yī)生涯中很少受到專業(yè)的醫(yī)患溝通培訓(xùn)，筆者也時(shí)常反省自己以及同事在醫(yī)患溝通中會(huì)以自我為中心，而無(wú)法有效溝通的情況[5]。為了制定個(gè)體化的麻醉方案，麻醉科醫(yī)生必須要詳細(xì)全面了解患者的既往史、手術(shù)史以及家族史等綜合情況，同時(shí)更要向患者說清楚麻醉的相關(guān)知識(shí)和潛在麻醉風(fēng)險(xiǎn)，而可以花費(fèi)的時(shí)間確實(shí)非常短暫。在短時(shí)間內(nèi)將如此大的信息量表述清楚，而這些可能的風(fēng)險(xiǎn)和意外，對(duì)患者及家屬而言為“消極”信息。當(dāng)面對(duì)急診患者需要手術(shù)時(shí)，狀況會(huì)更加棘手，由于患者生命安全危在旦夕，能留給麻醉科醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)患溝通的時(shí)間更加緊迫，此時(shí)，更加需要麻醉科醫(yī)務(wù)人員發(fā)揮好語(yǔ)言工具的作用，能夠共情患者的情緒和處境，切實(shí)站在患者的角度思考問題。

3.2 改善麻醉科醫(yī)患溝通現(xiàn)狀的建議

3.2.1 轉(zhuǎn)變醫(yī)療觀念，強(qiáng)化溝通意識(shí)

早在1989年，世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)著名的《福岡宣言》就曾指出：“所有的醫(yī)師必須學(xué)會(huì)交流和處理人際關(guān)系，缺乏溝通能力應(yīng)該被看作與技術(shù)不足相同，是一種無(wú)能的表現(xiàn)?！?999年，國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專門委員會(huì)在制定《全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求》時(shí)，已把溝通技能列入其中。麻醉科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)首先從自身入手，樹立職業(yè)責(zé)任意識(shí)、責(zé)任精神、責(zé)任擔(dān)當(dāng)，要在提高麻醉質(zhì)量，提高麻醉安全的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同的溝通目的，通過靈活地應(yīng)用“同理心”[6]和“共情心”，提高醫(yī)患溝通質(zhì)量。對(duì)于麻醉科醫(yī)生而言，其最為主要的溝通就是需要從患者身上獲得有效信息，且讓患者認(rèn)知到麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。若麻醉醫(yī)生能夠較為真誠(chéng)地對(duì)待患者，取得患者的信任和認(rèn)可，這對(duì)于改善醫(yī)患關(guān)系、緩解患者的緊張情緒、改善臨床預(yù)后等都具有積極作用[7]。

3.2.2 掌握語(yǔ)言工具，提高溝通技能

希波克拉底認(rèn)為醫(yī)師的三大法寶是藥物、手術(shù)刀和語(yǔ)言。醫(yī)患溝通的重要方式是語(yǔ)言溝通，因此，麻醉科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)掌握語(yǔ)言工具，提高溝通能力。應(yīng)注意麻醉醫(yī)生對(duì)患者溝通不能僅限于麻醉告知環(huán)節(jié)，應(yīng)該貫穿手術(shù)全程，營(yíng)造和諧的醫(yī)患環(huán)境。具體而言：(1)麻醉前醫(yī)患溝通：簽署麻醉知情同意書是麻醉科醫(yī)患溝通中最重要的環(huán)節(jié)，麻醉醫(yī)師需在充分尊重患者知情同意權(quán)和如實(shí)告知麻醉風(fēng)險(xiǎn)的前提下，掌握溝通技巧，注意自身形象、有效進(jìn)行語(yǔ)言表述，注意談話分寸，力爭(zhēng)完全取得患者的理解與支持，使得麻醉前溝通有效且溫暖。而現(xiàn)實(shí)是，麻醉醫(yī)生往往會(huì)忽略對(duì)患者心理狀況的關(guān)注。(2)麻醉中醫(yī)患溝通：對(duì)于局部麻醉的手術(shù)患者，患者的意識(shí)清晰，因此，也就需要在手術(shù)過程中注意和患者做好相應(yīng)的溝通與交流，保障整個(gè)手術(shù)的順利開展。麻醉醫(yī)生通過間斷地詢問患者的基本狀況，對(duì)于患者感到的一些不舒服或者是痛感等進(jìn)行有效的分析，并及時(shí)有效處理，保障患者在整個(gè)手術(shù)過程中能夠得到較好的照顧。當(dāng)然，這種交流和溝通也并不都是言語(yǔ)上的，也可以通過觀察患者的表情等得到一些目標(biāo)信息。(3)麻醉后醫(yī)患溝通：麻醉及手術(shù)后的一段時(shí)間也是患者康復(fù)的關(guān)鍵期。因此，針對(duì)該階段的醫(yī)患溝通進(jìn)行高度的關(guān)注也就顯得極為必要。在該環(huán)節(jié)中，最為核心的溝通和交流方式就是醫(yī)生給予患者足夠的關(guān)懷，及時(shí)了解患者的具體狀況，進(jìn)而較好地提升患者的康復(fù)效果，尤其是對(duì)于患者的具體感受來(lái)說，從身體和心理兩個(gè)方面進(jìn)行有效的了解，促使其能夠得到最為全面的關(guān)照。

3.2.3 開展溝通教育，強(qiáng)化管控機(jī)制

2015年的一項(xiàng)全國(guó)性調(diào)研顯示，醫(yī)患溝通課程的開課率是64.9%，但是作為必修課開課的比例只有51.3%[8]。在麻醉專業(yè)見習(xí)或者初入實(shí)習(xí)階段，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)進(jìn)行有效的培訓(xùn)和指導(dǎo)，專門進(jìn)行麻醉醫(yī)患溝通的教育，強(qiáng)化溝通意識(shí)，提升溝通技巧，促使麻醉科醫(yī)務(wù)人員能夠懂得在醫(yī)患溝通中采取何種方式進(jìn)行交流，如何進(jìn)行具體的溝通，如何獲取患者的信息，如何關(guān)注患者的表現(xiàn)等[9]。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)曾經(jīng)推出過“中國(guó)醫(yī)師人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能”系列課程，為改善住院醫(yī)師醫(yī)患溝通技能設(shè)置了相應(yīng)培訓(xùn)課程[10]，包括醫(yī)患溝通與醫(yī)德/職業(yè)化，如何建立和諧醫(yī)患關(guān)系，進(jìn)行有效病史采集，如何解釋疑難問題，如何與患者共同制定治療方案，面對(duì)危急病情如何恰當(dāng)告知等。通過培訓(xùn)以及結(jié)合實(shí)際案例等方式使住院醫(yī)師認(rèn)識(shí)到，可通過掌握溝通方法、講究策略和技巧來(lái)實(shí)現(xiàn)有效的醫(yī)患溝通。講話要注意分寸，避免使用傷害性或者刺激性言語(yǔ)，如溝通時(shí)禮貌稱呼患者；注意保護(hù)患者隱私并尊重患者的選擇權(quán)；面對(duì)患者用心傾聽；交談時(shí)不要輕易打斷患者及其家屬的講話。

醫(yī)院或臨床科室對(duì)新入職的醫(yī)務(wù)人員開展專項(xiàng)醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后需要進(jìn)行嚴(yán)格且有效的考核，應(yīng)列為必修課及準(zhǔn)入性的考核指標(biāo)。首先，培訓(xùn)制度的完善是比較基礎(chǔ)的一環(huán)，這種培訓(xùn)制度主要就是針對(duì)醫(yī)生結(jié)合醫(yī)患溝通的需求進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，逐步提升醫(yī)生的責(zé)任感、愛心和溝通技巧，促使其表現(xiàn)出較為理想的醫(yī)患溝通能力；其次，針對(duì)相應(yīng)的評(píng)價(jià)制度進(jìn)行完善和優(yōu)化也是比較重要的一個(gè)方面，這種評(píng)價(jià)制度的完善主要就是指要求患者針對(duì)醫(yī)患溝通的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并且把這一評(píng)價(jià)結(jié)果納入到醫(yī)生績(jī)效考核的總體中去，如此也就能夠有效提升醫(yī)生對(duì)于這種醫(yī)患溝通的重視程度；最后，還應(yīng)該重點(diǎn)采用獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰的方式來(lái)針對(duì)醫(yī)患溝通的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)與指導(dǎo)，這種獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰的采取也就能夠促使醫(yī)生更為積極地關(guān)注這種醫(yī)患溝通工作。

3.2.4 積極向患者科普麻醉學(xué)科的進(jìn)展和局限

通常麻醉知情告知與患者接受存在矛盾[3]，麻醉醫(yī)生的知情告知常遭遇患者誤解，認(rèn)為這是醫(yī)生和醫(yī)院在推卸責(zé)任，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，這增強(qiáng)了醫(yī)患對(duì)立，主要原因?yàn)榛挤饺狈β樽硐嚓P(guān)知識(shí)。盡管世界范圍的麻醉安全大大改善，由于其病理基礎(chǔ)和誘發(fā)因素存在，高齡、復(fù)雜、危重患者和嬰幼兒的手術(shù)日益增多，復(fù)合麻醉的廣泛應(yīng)用，麻醉中的風(fēng)險(xiǎn)仍然較大。每年麻醉死亡或并發(fā)癥仍時(shí)有發(fā)生。但是目前社會(huì)大眾并不清楚可能會(huì)影響到麻醉安全的各種因素，缺乏對(duì)麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知和理解，患者的期待是絕對(duì)安全，不理解、不接受風(fēng)險(xiǎn)，這些都加劇患者對(duì)手術(shù)絕對(duì)安全的期待。麻醉科醫(yī)生應(yīng)通過不定期組織患者教育活動(dòng)，廣泛宣傳麻醉科普知識(shí)，讓患者及家屬理解麻醉學(xué)科發(fā)展現(xiàn)狀、現(xiàn)有的麻醉方式及其局限性，提高患者對(duì)麻醉知識(shí)的認(rèn)知程度，增加對(duì)麻醉醫(yī)生的信任。

4 結(jié)語(yǔ)

目前，我國(guó)麻醉科醫(yī)患溝通不暢問題尤為突出，可能原因?yàn)椋郝樽磲t(yī)生對(duì)患者防備心理過重、醫(yī)學(xué)人文與責(zé)任意識(shí)淡化、醫(yī)患溝通時(shí)間與精力不足、溝通能力與技巧不足。麻醉科醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)注意轉(zhuǎn)變醫(yī)療觀念，強(qiáng)化溝通意識(shí)；掌握語(yǔ)言工具，提高溝通技能；開展溝通教育，強(qiáng)化管控機(jī)制；積極向患者科普麻醉學(xué)科的進(jìn)展和局限。麻醉醫(yī)生，尤其是對(duì)于年輕麻醉醫(yī)生更要增強(qiáng)自己的醫(yī)學(xué)人文意識(shí)[11]，要努力通過多種途徑使得麻醉科醫(yī)患溝通更加和諧、融洽，這不但有助于緩解患者術(shù)前的恐懼情緒，有助于改善患者的術(shù)后康復(fù)，同時(shí)還有助于提高麻醉醫(yī)師的職業(yè)成就感和幸福感。