手法復(fù)位小兒上尺橈關(guān)節(jié)半脫位601例體會(huì)

郭義城 謝志鵬 趙陽(yáng) 郭文杰 鮮建英 劉興旺

摘要：目的 探討小兒上尺橈關(guān)節(jié)半脫位臨床特點(diǎn)及手法復(fù)位治療體會(huì)。方法 回顧性分析手法復(fù)位小兒上尺橈關(guān)節(jié)半脫位601例臨床資料。 結(jié)果 601例患兒有570例一次性復(fù)位成功，臨床癥狀消失，手臂功能恢復(fù)正常。有31例一次不成功，經(jīng)再次復(fù)位后成功。 結(jié)論 小兒上尺橈關(guān)節(jié)半脫位臨床多見，手法復(fù)位多能取得良好效果，幼兒橈骨頭發(fā)育尚未健全，環(huán)狀韌帶相對(duì)松弛，上尺橈關(guān)節(jié)中橈骨小頭相對(duì)不夠穩(wěn)定，應(yīng)當(dāng)注意預(yù)防和健康宣教。

關(guān)鍵詞：上尺橈關(guān)節(jié);半脫位;手法復(fù)位;體會(huì)

【中圖分類號(hào)】R272.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）10--01

上尺橈關(guān)節(jié)半脫位又稱橈骨頭半脫位（或稱Malgaine半脫位）多發(fā)生在4歲以下的幼兒。多由于手腕和前臂被牽拉所致，故又稱牽拉肘[1]、老百姓稱“牽拉拉”。我科從2011年1月—2021年8月采用手法復(fù)位治療小兒上尺橈關(guān)節(jié)半脫位601例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒共601例，其中男308例，女293例。年齡6月～7歲，其中1歲以下66例，1～2歲208例，2～3歲161例，3～4歲95例，4歲以上71例。左側(cè)上尺橈關(guān)節(jié)半脫位369例，右側(cè)232例。523例患兒系患肢被牽拉所致，78例系跌倒在床或沙發(fā)上所致。受傷后來(lái)院時(shí)間最短30min，最長(zhǎng)4 d。

1.2 臨床表現(xiàn) 患兒多有被提拉腕部的病史，來(lái)院時(shí)常不?？摁[并拒絕活動(dòng)患肢，患肢前臂處于旋前位，肘關(guān)節(jié)呈伸展或稍屈位，肘部一般無(wú)腫脹及畸形，被動(dòng)活動(dòng)患肢或擠壓肘關(guān)節(jié)外側(cè)患兒哭鬧加劇。X線檢查無(wú)明顯異常。

1.3 治療方法

1.3.1復(fù)位方法：術(shù)者一手托起（左側(cè)脫位術(shù)者用右手托，右側(cè)脫位用左手托）并握住前臂，將肘關(guān)節(jié)屈曲約90°，并適當(dāng)用力將橈骨縱軸抵向肱骨下端;另一手掌托住肘內(nèi)側(cè)，其拇指置于橈骨小頭部位加壓。前臂迅速旋后，通常在扣住的拇指處有一彈跳感，隨后即令患兒活動(dòng)和使用傷肢，即表示橈骨小頭已經(jīng)復(fù)位。如果一次復(fù)位未獲成功，則可采用上述步驟重復(fù)操作并注意拇指按壓橈骨小頭。

1.3.2 復(fù)位后無(wú)需任何外固定，但須告誡家長(zhǎng)不可再牽拉，以免復(fù)發(fā)。對(duì)于短期多次復(fù)位的患兒，可用三角巾懸吊3～5d或給予肘關(guān)節(jié)屈肘90度石膏外固定10～14d，以防止發(fā)生習(xí)慣性脫位。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ?肘關(guān)節(jié)疼痛完全消失，活動(dòng)正常，患兒正常活動(dòng)和使用患肢視為有效。

2 結(jié)果 601例患兒有570例一次性復(fù)位成功，臨床癥狀全部消失，手臂功能恢復(fù)正常。有31例一次不成功，經(jīng)再次復(fù)位后成功。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制 （1）解剖因素：幼兒期尤其是4歲以下的幼兒橈骨頭發(fā)育尚未健全，小頭和橈骨頸的直徑相同。環(huán)狀韌帶相對(duì)松弛，對(duì)橈骨小頭不能確定地穩(wěn)定。當(dāng)肘關(guān)節(jié)處于伸直、前臂旋前位，手腕或前臂突然受到縱向牽拉;橈骨頭即可自環(huán)狀韌帶內(nèi)向下脫位，而環(huán)狀韌帶近側(cè)邊緣滑向關(guān)節(jié)間隙并嵌入肱橈骨關(guān)節(jié)腔內(nèi)，形成橈骨小頭半脫位。（2）外力因素：一方面是當(dāng)前臂旋后時(shí)，遇到強(qiáng)力的扭轉(zhuǎn)力，作為肘關(guān)節(jié)囊組成部分的環(huán)狀韌帶扭轉(zhuǎn)形成皺折并被迫向肱橈關(guān)節(jié)處移位，滑脫超過(guò)橈骨頭而嵌于橈骨頭與肱骨小頭關(guān)節(jié)面之間。另一方面，強(qiáng)力的牽引可使關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生瞬間的負(fù)壓，造成環(huán)狀韌帶被迫向肱橈關(guān)節(jié)處移位，形成皺折并被卡壓于肱橈關(guān)節(jié)間。還有肘關(guān)節(jié)后外側(cè)間隔內(nèi)有一半月形滑膜皺襞，當(dāng)環(huán)狀韌帶向近側(cè)移位時(shí)，此滑膜皺襞會(huì)嵌在橈骨與肱骨小頭關(guān)節(jié)面之間，從而產(chǎn)生疼痛和活動(dòng)障礙。以上因素導(dǎo)致橈骨頭關(guān)節(jié)面與肱骨小頭關(guān)節(jié)面有部分未能接觸，形成頭臼關(guān)系部分異常的半脫位狀態(tài)。

3.2 處理 根據(jù)患兒上肢有被牽拉、扭轉(zhuǎn)或擠壓等造成骨折可能性較小的外傷史后，出現(xiàn)患肢肘關(guān)節(jié)呈略屈或伸展位，前臂處于旋前位，患兒哭鬧不止并拒絕患肢的活動(dòng)和使用即可診斷。但值得注意的是有些患兒理解、表達(dá)能力不夠完善，配合度較差，導(dǎo)致易出現(xiàn)誤診、漏診[2]，上述病例中有不少患兒就診時(shí)一直用健側(cè)手指向患側(cè)手腕，述其疼痛，經(jīng)仔細(xì)查體后發(fā)現(xiàn)其實(shí)為肘部疼痛，甚至有患兒輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并拍攝腕部X光片，仍未確診，來(lái)我院后最終確診。查體時(shí)患肢肘部多無(wú)明顯腫脹及畸形，被動(dòng)活動(dòng)患肢或擠壓橈骨頭外側(cè)患兒哭鬧加劇。對(duì)于一些有跌倒在床或沙發(fā)等物上跌倒史及家長(zhǎng)以患兒肩部疼痛拒動(dòng)來(lái)院的患兒，在行X線檢查排除骨折后，首先考慮為上尺橈關(guān)節(jié)半脫位，應(yīng)進(jìn)行及時(shí)正確的手法復(fù)位，效果較好，本組患者采用手法復(fù)位1次復(fù)位成功570例，成功率達(dá)94.84%，但仍有31例需第2次的整復(fù)，考慮可能是再次脫位或向后脫位。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道橈骨小頭向前錯(cuò)位約占90%，向后錯(cuò)位約占10%[3]。前脫位絕大部分均可一次成功復(fù)位。對(duì)于有跌倒史患兒要常規(guī)行X線檢查，并注意是否有后脫位。本組31例需2次復(fù)位者大部分有跌倒病史，可能因跌倒時(shí)，肘關(guān)節(jié)呈伸展位、前臂旋前位，暴力作用的瞬間，導(dǎo)致環(huán)狀韌帶抵止于橈骨頸骨膜的薄弱區(qū)發(fā)生部分橫向撕裂一旦關(guān)節(jié)囊撕裂，橈骨頭便有可能從撕裂口漏出，暴力消失便使撕裂的環(huán)狀韌帶嵌入肱橈關(guān)節(jié)間隙，造成關(guān)節(jié)交鎖[4]，對(duì)后脫位者有可能由于推按方向不對(duì)而未能成功。這類患者需采用旋前牽引腕部，重現(xiàn)脫位機(jī)制，使橈骨頭達(dá)到環(huán)韌帶平面，同時(shí)使夾在肱橈關(guān)節(jié)中的環(huán)狀韌帶牽出，固定住橈骨頭，放松旋后前臂及屈肘關(guān)節(jié)，即可復(fù)位。復(fù)位后應(yīng)當(dāng)注意，不少患兒由于疼痛記憶，復(fù)位后仍不敢活動(dòng)，難以判斷診療效果，可以玩具等小物件誘導(dǎo)其進(jìn)行抬臂、屈肘等動(dòng)作[5]。有些家長(zhǎng)對(duì)于患兒哭鬧劇烈、患肢疼痛表現(xiàn)強(qiáng)烈的情況比較著急和焦躁，應(yīng)當(dāng)做好患兒家長(zhǎng)情緒安撫，取得信任，仔細(xì)查體。

3.3 預(yù)防 對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行健康宣教可有效提升治療效果和治療依從性，降低治療后復(fù)發(fā)可能[5]。筆者體會(huì)，在臨床診療宣教中應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)患兒家長(zhǎng)的科普宣教，尤其是對(duì)于初次發(fā)生上尺橈關(guān)節(jié)半脫位及發(fā)生習(xí)慣性脫位者，應(yīng)當(dāng)充分告知其幼兒橈骨頭發(fā)育尚未健全，環(huán)狀韌帶相對(duì)松弛的解剖原理，盡量避免用力提拉手腕玩耍等動(dòng)作。

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作者簡(jiǎn)介：郭義城，男，漢族，河南虞城人，本科學(xué)歷，現(xiàn)任解放軍陸軍第946醫(yī)院創(chuàng)傷神經(jīng)外科副主任，副主任醫(yī)師，從事骨外科專業(yè)醫(yī)療、教學(xué)和研究，聯(lián)系地址：新疆伊犁州伊寧市解放路7巷87號(hào)，郵編：835000，郵箱：1694942237@qq.com