機(jī)械取栓聯(lián)合動(dòng)脈溶栓對(duì)缺血性腦卒中患者的療效及神經(jīng)功能的影響

陳志健 林 濤 文 學(xué) 羅德宏 陳志強(qiáng)

作者單位：陽(yáng)江市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東陽(yáng)江 529500

缺血性腦血管疾病是臨床常見(jiàn)的血管疾病，好發(fā)于老年人。隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，缺血性疾病的發(fā)生率也逐漸升高，且年輕人發(fā)病率也有升高的趨勢(shì)。臨床常見(jiàn)的是缺血性腦卒中，其死亡率較高，可達(dá)21%，不僅占用了社會(huì)大量的公共衛(wèi)生資源，且由于患者致殘而需要家人長(zhǎng)期照顧和藥物治療，給家庭造成沉重的負(fù)擔(dān)[1]。缺血性腦卒中患者的預(yù)后是否良好與在有效時(shí)間內(nèi)能否使血管再通有密切關(guān)系，因此，臨床治療缺血性腦卒中的關(guān)鍵是改善梗死區(qū)的血流灌注，目前指南推薦的治療腦卒中的金標(biāo)準(zhǔn)是在患者發(fā)病6 h 內(nèi)行靜脈溶栓[2]，但患者大血管堵塞時(shí)行靜脈溶栓后血管再通率較低。隨著現(xiàn)代醫(yī)療科技的發(fā)展和大量臨床經(jīng)驗(yàn)的獲得，采用介入療法對(duì)缺血性腦卒中患者進(jìn)行治療已取得顯著療效，動(dòng)脈溶栓和機(jī)械取栓是治療缺血性腦卒中的新手段，并取得了較好的效果[3-4]。本研究就機(jī)械取栓聯(lián)合動(dòng)脈溶栓對(duì)缺血性腦卒中患者的療效及神經(jīng)功能的影響進(jìn)行分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2021年4月于陽(yáng)江市人民醫(yī)院治療的缺血性腦卒中患者56 例作為研究對(duì)象，按治療方法不同分為觀察組與對(duì)照組，各28 例。觀察組男10 例，女18 例，年齡48～79 歲，平均（59.34±5.46）歲；對(duì)照組男12 例，女16 例，年齡49～78 歲，平均（60.48±4.39）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南》[5]中缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）未合并嚴(yán)重心、肝、腎臟疾??；3）出現(xiàn)明顯的神經(jīng)異常癥狀，CT 檢查未發(fā)現(xiàn)低密度病灶，并可以排除腦出血及其他顱內(nèi)疾??；4）出凝血檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)明顯出血現(xiàn)象；5）發(fā)病至進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行治療的時(shí)間≤4.5 h。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）僅出現(xiàn)感覺(jué)障礙和共濟(jì)失調(diào)；2）因外在的碰撞而導(dǎo)致顱內(nèi)出血；3）出血性疾病史；4）并發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形以及顱內(nèi)腫瘤等疾??；5）近2 個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)或脊柱手術(shù)史；6）近端大血管完全閉塞。

1.3 治療方法

對(duì)照組患者采用靜脈溶栓治療。入院4.5 h 內(nèi)，給予患者0.9 mg/kg 阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG，德國(guó)，注冊(cè)證號(hào)S20160055）+0.9%氯化鈉注射液50 ml，阿替普酶最大劑量＜90 mg。取10%的溶液1 min 內(nèi)靜脈注射，剩余劑量1 h內(nèi)以微量泵泵入?；颊呷朐褐委? h 內(nèi)給予尿激酶（海楓華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133152）100萬(wàn)U 溶于0.9%氯化鈉注射液100 ml 中靜脈滴注，滴注時(shí)間控制在30 min 內(nèi)。24 h 后，采用苯磺酸氨氯地平片（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950224）、阿托伐他汀（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408）、丁苯酞軟膠囊（石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050299）和阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021）穩(wěn)定患者血壓、斑塊，改善血液循環(huán)。

觀察組先用Solitaire AB 支架機(jī)械取栓，股動(dòng)脈穿刺成功后，放入6F 或8F 鞘管，指引導(dǎo)管在“泥鰍”導(dǎo)絲引導(dǎo)下到達(dá)指定位置，根據(jù)造影顯示堵塞血管的位置及寬度，再經(jīng)微導(dǎo)管造影確認(rèn)栓子的位置及長(zhǎng)度后經(jīng)微導(dǎo)管植入Solitaire AB 支架覆蓋閉塞血管段，緩慢回拉微導(dǎo)管至支架近端展開(kāi)支架，并停留5 min，然后將支架和微導(dǎo)管一起撤出，在撤出時(shí)助手給予導(dǎo)管負(fù)壓吸引，并回抽指引導(dǎo)管內(nèi)的血液，防止血栓由于血液流動(dòng)而逃逸至遠(yuǎn)端，根據(jù)造影情況判斷取栓效果。若重復(fù)2～3 次取栓操作，血流未復(fù)通或TICI 分級(jí)在Ⅱa 級(jí)以下，則行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓：微導(dǎo)管在導(dǎo)絲引導(dǎo)下到達(dá)血栓段近端或中間段，三通接上尿激酶泵，按1 萬(wàn)U/min 泵注，每10～15 分鐘造影了解血管復(fù)通情況，前向血流TICI分級(jí)在Ⅱb 級(jí)視為手術(shù)成功。

1.4 臨床評(píng)價(jià)

1）療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分減少大于90%，臨床癥狀基本消失；顯效，NIHSS 評(píng)分減少了46%～89%，臨床癥狀顯著減輕，患肢肌力明顯增加；有效，NIHSS評(píng)分減少18%～45%，臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，患肢肌力稍微增加；無(wú)效，NIHSS 評(píng)分減少小于18%或增加，臨床癥狀無(wú)改善或加重[6]。治療有效率（%）=治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。2）神經(jīng)功能：NIHSS 包括意識(shí)、凝視、視野、面癱、上下肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)失調(diào)、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙及忽視等方面，評(píng)分越高神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重，臨床預(yù)后越差。3）用前向血流評(píng)定（TICI）分級(jí)對(duì)患者血管再通情況進(jìn)行評(píng)定。對(duì)比劑完全快速充盈遠(yuǎn)端血管，并迅速清除，充盈與排空完全恢復(fù)正常為完全再通；對(duì)比劑完全充盈動(dòng)脈遠(yuǎn)端但較正常血管慢為部分再通；血管閉塞遠(yuǎn)端無(wú)順向血流為再通失敗[7]。4）觀察患者術(shù)后生命體征，記錄并比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，以顱內(nèi)出血為觀察指標(biāo)。對(duì)患者隨訪3周，比較兩組患者復(fù)發(fā)和病死率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組治療有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組NIHSS 評(píng)分比較

治療后24 h、3 d、3 周兩組患者NIHSS 評(píng)分較治療前降低，且隨著治療時(shí)間的推移NIHSS 評(píng)分逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且觀察組治療后24 h、3 d、3 周NIHSS 評(píng)分與對(duì)照組相同時(shí)間比較降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者NIHSS 評(píng)分比較(分,±s)

表2 兩組患者NIHSS 評(píng)分比較(分,±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療后24 h 治療后3 d 治療后3 周對(duì)照組 28 26.64±4.73 24.36±4.10 19.34±3.67 15.73±3.24觀察組 28 26.79±4.35 20.31±4.06 15.49±3.52 13.26±3.05 t 值 0.921 1.659 7.001 5.020 P 值 1.021 0.035 0.003 0.013

2.3 兩組血管再通情況比較

觀察組患者治療后病灶血管再通率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血管再通情況比較

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率、復(fù)發(fā)及死亡率比較

兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組復(fù)發(fā)率和死亡率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率、復(fù)發(fā)及死亡率比較[例(%)]

3 討論

缺血性腦卒中的發(fā)病機(jī)制是顱內(nèi)動(dòng)脈突然出現(xiàn)堵塞，導(dǎo)致某些區(qū)域的腦組織缺血而梗死。部分腦組織缺血會(huì)對(duì)周圍的神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞造成損傷而引起神經(jīng)功能障礙。臨床治療這類疾病的關(guān)鍵是在時(shí)間窗內(nèi)迅速使血管再通，促使腦梗死區(qū)域周圍缺血半暗帶內(nèi)處于電衰竭狀態(tài)的神經(jīng)元恢復(fù)功能；否則缺血加重，細(xì)胞發(fā)生膜衰竭，神經(jīng)元功能無(wú)法恢復(fù)，將使梗死灶擴(kuò)大[8]。缺血性腦卒中患者在發(fā)病4.5 h 內(nèi)臨床優(yōu)先選擇靜脈溶栓治療，且給予患者越早治療，效果越好。靜脈溶栓對(duì)醫(yī)生技術(shù)以及設(shè)備的要求相對(duì)低，費(fèi)用較低，患者及家屬更易接受，是目前臨床上應(yīng)用較多的治療方式[9]。但靜脈溶栓易導(dǎo)致患者出血發(fā)生，血管再通率低，致死率高，溶栓后復(fù)發(fā)率也較高[10-11]。隨著神經(jīng)介入術(shù)的不斷提高和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，血管介入治療使血管再通率明顯提高，動(dòng)脈溶栓和機(jī)械取栓為臨床治療缺血性腦卒中的新手段[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率明顯高于對(duì)照組；觀察組血管再通率高于對(duì)照組；治療后24 h、3 d、3 周兩組患者NIHSS 評(píng)分較治療前降低，隨著治療時(shí)間的推移NIHSS 評(píng)分逐漸降低，且觀察組治療后24 h、3 d、3 周NIHSS 評(píng)分與對(duì)照組相同時(shí)間比較降低。表明機(jī)械取栓聯(lián)合動(dòng)脈溶栓可促進(jìn)患者神經(jīng)功能盡快恢復(fù)，提高臨床療效。靜脈溶栓有一定的缺點(diǎn)，例如心房顫動(dòng)患者的栓子脫落進(jìn)入顱內(nèi)大動(dòng)脈致其閉塞，行機(jī)械取栓可直接取出栓子而迅速打開(kāi)血管。機(jī)械取栓聯(lián)合動(dòng)脈溶栓治療缺血性腦卒中已得到專家共識(shí)并大力推廣，機(jī)械取栓的優(yōu)勢(shì)主要是可快速疏通血管，挽救缺血半暗帶區(qū)域，同時(shí)若血管發(fā)生狹窄或夾層而導(dǎo)致血管再堵塞，此時(shí)可行球囊擴(kuò)張、釋放取栓支架，改善血流狀態(tài)而達(dá)到治療效果。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種治療方式有一定的安全性，而觀察組復(fù)發(fā)率和死亡率與對(duì)照組比較降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示機(jī)械取栓聯(lián)合動(dòng)脈溶栓的預(yù)后效果與靜脈溶栓相比更好。靜脈溶栓是用靜脈輸液和介入手術(shù)聯(lián)合的治療方式，治療費(fèi)用低且有更高的接受度，但靜脈給藥后某些藥物可能會(huì)誘發(fā)顱內(nèi)出血而再次堵塞血管對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生影響。機(jī)械取栓聯(lián)合動(dòng)脈溶栓是一種介入手術(shù)治療方式，通過(guò)直接接觸和動(dòng)脈直接溶栓而將栓子取出，達(dá)到疏通血管的目的[14]。這種治療方式可快速去除栓子并避免靜脈給藥的影響，很大程度降低了顱內(nèi)出血的可能[15]。

綜上所述，機(jī)械取栓聯(lián)合動(dòng)脈溶栓治療缺血性腦卒中能顯著改善病灶處血液供應(yīng)，提高神經(jīng)功能，療效顯著。