伊伐布雷定聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦鈉治療心肌梗死并發(fā)心力衰竭患者的臨床效果

任智超 何廉旗 宋占春 張 迪 張 建

作者單位：撫順市中心醫(yī)院心內(nèi)綜合科，遼寧撫順 113006

慢性心力衰竭是各種心臟疾病發(fā)展至終末期的一種綜合征，以心肌梗死引發(fā)的心力衰竭最為常見。臨床統(tǒng)計(jì)顯示，我國心力衰竭發(fā)病率在0.6%～0.9%，5年生存率僅為20%，病死率高，預(yù)后差[1]。本病病理表現(xiàn)為心臟結(jié)構(gòu)改變，心臟處于高容量負(fù)荷狀態(tài)，收縮和舒張功能障礙，出現(xiàn)呼吸困難、體液潴留、乏力、運(yùn)動(dòng)耐力下降等癥狀及體征。臨床缺乏特效治療手段，多使用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管、抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)興奮性、抗心室重構(gòu)等藥物治療，效果不一。伊伐布雷定是一種竇房結(jié)If 電流選擇特異性抑制劑，能夠抗心肌缺血缺氧，調(diào)控脂肪酸與葡萄糖代謝，緩解心絞痛，改善心肌細(xì)胞功能，抑制心肌重塑[2]，調(diào)節(jié)心率與心肌收縮功能，且不會干擾心臟傳導(dǎo)與心肌收縮力。血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）是一種新型心血管藥物，由腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物纈沙坦1∶1 組成，對利鈉肽系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）有雙重抑制作用，能擴(kuò)張血管，促進(jìn)尿鈉排泄，抑制心肌纖維化和心肌肥大，降低心力衰竭病死率，改善患者生命質(zhì)量[3]。本研究就伊伐布雷定聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦鈉治療心肌梗死并發(fā)心力衰竭患者的效果進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月至2020年6月于撫順市中心醫(yī)院心內(nèi)科住院的100 例心肌梗死并發(fā)心力衰竭患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組，各50 例。觀察組男30 例，女20 例，年齡42～85 歲，平均（65.6±8.7）歲，心力衰竭病程6 個(gè)月至8年，平均（4.5±1.6）年；對照組男30 例，女20 例，年齡41～86 歲，平均（66.1±10.2）歲，心力衰竭病程6 個(gè)月至8年，平均（4.8±1.7）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《中國心力衰竭診斷與治療指南2018》[4]中心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）既往有急性心肌梗死病史，屬于心肌梗死并發(fā)心力衰竭；3）心功能分級在Ⅲ～Ⅳ級；4）左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%；5）簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）急慢性感染；2）對本研究藥物過敏；3）嚴(yán)重低血壓；4）緩慢性心律失常；5）嚴(yán)重肝腎功能不全；6）急性心肌梗死、心源性休克；7）急性心力衰竭。

1.2 治療方法

兩組患者采用常規(guī)抗心力衰竭治療，包括硝酸酯類藥物擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、呋塞米利尿劑、β 受體阻滯劑、螺內(nèi)酯等，并對基礎(chǔ)疾病進(jìn)行控制。對照組應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦鈉片（北京諾華制藥有限公司分裝，批號SDK597），起始劑量為50 mg/次，2 次/d，口服，2～4 周后視患者耐受情況增加至100 mg/次，2 次/d，最大劑量不超過200 mg/次，2 次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合口服伊伐布雷定片（Les Laboratoires Servier Industrie，法國，批號677661），5 mg/次，2 次/d。兩組治療12 周。

1.3 臨床評價(jià)

1）療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效，臨床癥狀、體征完全緩解，心功能改善2 級或以上；有效，臨床癥狀、體征部分緩解，心功能改善程度為1 級；無效，臨床癥狀體征及心功能無改善或惡化[5-6]。治療有效率（%）=顯效例數(shù)+有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。2）比較兩組左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、LVEF、每分心排量（CO）；檢測各項(xiàng)血清指標(biāo)，包括N 端腦鈉前肽（NT-proBNP）、血漿腎素活性（PRA）、抗利尿激素（ADH）、血清腎素（NE）、血管緊張素Ⅱ（Ang Ⅱ）、醛固酮（ALD）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組患者治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組LVEDD、LVESD、LVEF、CO 比較

兩組患者治療前LVEDD、LVESD、LVEF、CO比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后LVEDD、LVESD 明顯低于治療前，而LVEF、CO明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者治療后LVEDD、LVESD 明顯低于對照組，而LVEF、CO 明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者LVEDD、LVESD、LVEF、CO 比較(±s)

表2 兩組患者LVEDD、LVESD、LVEF、CO 比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) LVEDD(mm) LVESD(mm) LVEF(%) CO(L/min)對照組 50治療前 62.63±4.19 49.52±4.69 36.28±4.13 3.76±0.30治療后 59.77±3.92a 43.51±3.27a 40.15±4.61a 4.09±0.44a觀察組 50治療前 62.54±4.24 49.36±4.58 36.42±4.09 3.73±0.29治療后 53.31±3.78ab 38.52±3.03ab 43.62±4.47ab 4.61±0.43ab

2.3 兩組NT-proBNP、PRA、ADH、NE、ALD、AngⅡ水平比較

兩組患者治療前NT-proBNP、PRA、ADH、NE、ALD、AngⅡ水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后NT-proBNP、PRA、ADH、NE、ALD、AngⅡ水平明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后NT-proBNP、PRA、ADH、NE、ALD、AngⅡ水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者NT-proBNP、PRA、ADH、NE、ALD、AngⅡ水平比較(±s)

表3 兩組患者NT-proBNP、PRA、ADH、NE、ALD、AngⅡ水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) NT-proBNP(ng/L) PRA[μg/(L·h)]ADH(ng/L) NE(pmol/L) ALD(ng/L) AngⅡ(ng/L)對照組 50治療前 5 006.19±985.93 4.26±1.40 83.65±9.73 2 391.23±367.12 308.14±24.10 121.04±9.17治療后 2 590.64±587.31a 3.68±1.24a 72.67±7.34a 2 060.84±289.43a283.72±19.08a 114.58±9.49a觀察組 50治療前 5 004.78±987.62 4.27±1.36 83.76±9.82 2 390.71±366.59 307.65±23.47 120.87±9.24治療后 2 036.59±563.37ab 3.30±1.18ab 60.98±6.52ab 1 657.96±243.25ab247.26±14.52ab 99.75±8.32ab

3 討論

慢性心力衰竭的主要病理機(jī)制為心室重構(gòu)，導(dǎo)致心功能明顯下降，心排出量減少，機(jī)體組織器官灌注減少，引發(fā)一系列癥狀及體征。心肌梗死后心力衰竭的發(fā)病率較高，這與心肌梗死致心肌壞死、纖維化以及心肌肥厚有關(guān)，促進(jìn)了心臟結(jié)構(gòu)及功能的改變[7]。臨床研究顯示，心室重構(gòu)過程中，多種神經(jīng)內(nèi)分泌因子被激活，可加重心肌損傷和心室重構(gòu)，導(dǎo)致病情的惡性循環(huán)[8]。因此，臨床治療的關(guān)鍵在于阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌和抑制心室重構(gòu)。

伊伐布雷定是一種新型抗心肌缺血藥物，可通過抑制竇房結(jié)起搏電流，減緩患者竇性心律，減少心肌耗氧[9-11]，調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞的能量代謝和酸堿平衡，改善脂肪酸與葡萄糖代謝，減少缺血缺氧所致的心肌細(xì)胞損傷，保護(hù)心功能，同時(shí)減少缺氧所致心肌細(xì)胞酸中毒，從而抑制心肌重塑、減輕心肌肥厚、改善心臟結(jié)構(gòu)[12]。此外，伊伐布雷定可減少氧自由基的合成，提高超氧化物歧化酶（superoxide dismutase,SOD）活性，抑制血管內(nèi)皮氧化應(yīng)激損傷，保護(hù)血管內(nèi)皮功能。其還可調(diào)節(jié)體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌功能，抑制各類神經(jīng)細(xì)胞因子的釋放，減輕心肌損傷，改善心功能[13]。

沙庫巴曲纈沙坦鈉屬于ARNI 類藥物，能阻斷AngⅡ，抑制腦啡肽酶的作用，減少活性肽的降解，增加利鈉肽水平，并能阻斷AngⅡ與其受體結(jié)合，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活，抑制RAAS 釋放ALD、NE、AngⅡ等神經(jīng)內(nèi)分泌因子，從而擴(kuò)張血管，增加尿鈉排泄，達(dá)到抑制心肌纖維化和心室重構(gòu)的效果[14]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組治療有效率高于對照組，且改善心臟功能指標(biāo)LVESD、LVEDD、LVEF、CO 以及血清學(xué)指標(biāo)NT-proBNP、PRA、ADH、NE、ALD、AngⅡ效果顯著，說明伊伐布雷定聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦鈉在治療心肌梗死并發(fā)心力衰竭中能夠提升心力衰竭治療效果，有效改善心臟功能，提高生命質(zhì)量，降低病死率[15]。

綜上所述，伊伐布雷定聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦鈉具有減少心肌耗氧量、逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)、改善心功能的作用。