養(yǎng)陰益氣湯對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛患者血管內(nèi)皮因子及血脂的影響

楊興隆 安桐志

作者單位：撫順市中醫(yī)院心病科，遼寧撫順 113008

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病。心絞痛為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，發(fā)作時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)壓榨疼痛感、瀕死感[1]。心絞痛的發(fā)生是由于心肌細(xì)胞受損，心臟收縮及舒張能力減弱，機(jī)體供血量不足所致[2]。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛的致死率極高[3]，且日久不愈易形成心肌梗死[4]。西醫(yī)對(duì)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛的治療以應(yīng)用擴(kuò)張血管、改善心肌供血、止痛類(lèi)藥物為主。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛與中醫(yī)“真心痛”“胸痹”[5]相似，“本虛標(biāo)實(shí)”為病機(jī)，即氣陰虛衰為本，瘀血痰濕阻滯為標(biāo)，治以益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)為法。本研究就養(yǎng)陰益氣湯對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛患者血管內(nèi)皮因子及血脂的影響進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2020年3月于撫順市中醫(yī)院心病科住院治療的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛患者64 例作為研究對(duì)象，根據(jù)住院病例號(hào)隨機(jī)分為西藥組與中西醫(yī)結(jié)合組，各32 例。西藥組中男19 例，女13 例，年齡46～71 歲，平均（60.33±9.52）歲，病程2～24 個(gè)月，平均（14.24±3.13）個(gè)月；中西醫(yī)結(jié)合組中男20 例，女12 例，年齡45～70 歲，平均（14.25±3.14）歲，病程2～23 個(gè)月，平均（14.25±3.15）個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷：參照歐洲心臟病學(xué)會(huì)2019年指南[6]，1）近30 d 內(nèi)出現(xiàn)的新發(fā)性、誘因性心絞痛，常表現(xiàn)為短暫心前區(qū)憋悶疼痛，疼痛呈放散性，可持續(xù)幾分鐘，休息或含服硝酸甘油后略緩解或無(wú)緩解；2）靜息狀態(tài)下心電圖（ECG）表現(xiàn)為ST-T 段電壓下降大于0.1 mV；3）癥狀連續(xù)出現(xiàn)15 d 以上。

中醫(yī)診斷：遵循《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第10 版[7]標(biāo)準(zhǔn)，胸悶、胸痛、氣短乏力、汗出、五心煩熱、小便短、大便干燥、舌淡紅、苔薄白、脈細(xì)數(shù)。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）心絞痛疼痛分級(jí)Ⅱ級(jí)及以上；3）簽署了知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）氣胸、骨折、胃食管反流、急性心肌梗死等引發(fā)的胸痛；2）重度心力衰竭，射血分?jǐn)?shù)（EF）低于40%；3）嚴(yán)重心律失常、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯；4）肺腎功能異常；5）對(duì)研究藥物耐受較差。

1.4 方法

兩組患者進(jìn)行抗血小板聚集、營(yíng)養(yǎng)心肌、穩(wěn)定斑塊等對(duì)癥治療。西藥組：患者同時(shí)予以0.9%氯化鈉注射液50 ml+硝酸甘油注射液（河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，批號(hào)2009091）2 ml，1 次/d，靜脈泵入。

中西醫(yī)結(jié)合組：患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合口服養(yǎng)陰益氣湯治療，1 劑/d，3 次/d，餐后口服，方劑組成：太子參15 g、麥冬15 g、五味子15 g、黃芪20 g、黃精20 g、川芎15 g、丹參20 g、三七10 g、砂仁15 g、紅景天20 g、當(dāng)歸10 g、甘草10 g。兩組患者治療20 d。

1.5 臨床評(píng)價(jià)

1）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：抽取所有患者空腹靜脈血，送檢醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室，檢測(cè)高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、一氧化氮（NO）、內(nèi)皮素（ET）水平。2）疼痛評(píng)分：利用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)患者治療前后心絞痛疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，為患者發(fā)放疼痛評(píng)分卡片，每張卡片各標(biāo)記0～10 中的1 個(gè)數(shù)字，代表不同疼痛程度，10 分為疼痛的最高級(jí)別。3）療效判定標(biāo)準(zhǔn)：心絞痛癥狀完全消失為治愈；心絞痛級(jí)別降低2 級(jí)以上，心絞痛癥狀基本消失，偶有發(fā)作，為顯效；心絞痛級(jí)別降低1 級(jí)以上，心絞痛癥狀明顯減輕，為有效；心絞痛級(jí)別無(wú)降低，心絞痛癥狀未改善，為無(wú)效。治療有效率（%）=治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。4）硝酸甘油停減率：統(tǒng)計(jì)64 例患者治療前后硝酸甘油使用情況，并計(jì)算硝酸甘油停藥或減量百分率。不使用硝酸甘油標(biāo)記為停藥，硝酸甘油用量減少半數(shù)以上標(biāo)記為減藥，用量減少不足半數(shù)標(biāo)記為不變，用量增加標(biāo)記為加量。硝酸甘油停減率（%）=停藥例數(shù)+減藥例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組高低密度脂蛋白水平比較

治療后，西藥組及中西醫(yī)結(jié)合組高密度脂蛋白水平較治療前升高，低密度脂蛋白水平較治療前降低，且中西醫(yī)結(jié)合組改變程度更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者高低密度脂蛋白水平比較(mmol/L,±s)

表1 兩組患者高低密度脂蛋白水平比較(mmol/L,±s)

高密度脂蛋白 低密度脂蛋白組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療前 治療后西藥組 32 1.02±0.30 1.31±0.31 4.76±1.20 3.33±0.82中西醫(yī)結(jié)合組 32 0.98±0.30 1.69±0.52 4.77±1.19 2.00±0.53 t 值 0.533 -3.551 -0.034 7.706 P 值 0.596 ＜0.001 0.973 ＜0.001

2.2 兩組NO 及ET 水平比較

治療后，西藥組及中西醫(yī)結(jié)合組NO 水平較治療前升高，ET 水平較治療前降低，且中西醫(yī)結(jié)合組改變程度更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者NO 及ET 水平比較(±s)

表2 兩組患者NO 及ET 水平比較(±s)

NO(μmol/L)組別 例數(shù)治療前 治療后西藥組 32 39.34±10.19 47.78±11.33中西醫(yī)結(jié)合組32 39.32±10.20 63.64±11.56 t 值 0.008 -5.543 P 值 0.994 ＜0.001 ET(ng/L)組別 例數(shù)治療前 治療后西藥組 32 66.72±9.20 57.32±8.80中西醫(yī)結(jié)合組32 66.74±9.19 48.02±4.26 t 值 -0.009 5.381 P 值 0.993 ＜0.001

2.3 兩組VAS 評(píng)分比較

治療后，西藥組及中西醫(yī)結(jié)合組VAS 評(píng)分較治療前降低，且中西醫(yī)結(jié)合組VAS 評(píng)分降低更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者VAS 評(píng)分比較(分,±s)

表3 兩組患者VAS 評(píng)分比較(分,±s)

組別 例數(shù)治療前 治療后 t 值 P 值西藥組 32 6.01±1.15 4.01±0.95 7.585 ＜0.001中西醫(yī)結(jié)合組 32 6.02±1.17 1.03±0.24 23.634 ＜0.001 t 值 -0.035 17.204 P 值 0.973 ＜0.001

2.4 兩組治療有效率比較

中西醫(yī)結(jié)合組治療有效率明顯高于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療有效率比較

2.5 兩組硝酸甘油停減率比較

治療后，中西醫(yī)結(jié)合組硝酸甘油停減率顯著高于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者硝酸甘油停減率比較

3 討論

心絞痛是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病較為典型癥狀之一，發(fā)作時(shí)以壓榨性疼痛伴瀕死感不能緩解為主要表現(xiàn)，一般持續(xù)5～10 min[8]。心絞痛是冠狀動(dòng)脈堵塞、心肌細(xì)胞缺血缺氧所放射至體表的外在表現(xiàn)[9]，發(fā)病常由天氣轉(zhuǎn)寒、情緒改變、勞累等因素誘發(fā)[10]。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛為難治愈性疾病，嚴(yán)重?fù)p害患者身心健康，為家庭及社會(huì)帶來(lái)了巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。臨床對(duì)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛的治療遵循擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善血液循環(huán)、減少心肌耗氧量的原則[12]。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛歸屬于“胸痹”[13]“心痛”范圍，正如《內(nèi)經(jīng)》曰：“心痛者胸中痛，脅支滿(mǎn)，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛?！闭J(rèn)為“本虛標(biāo)實(shí)”為胸痹致病的病機(jī)，猶如仲景所云：“胸痹而痛……責(zé)其極虛也。”[14]所謂虛者，以氣陰虛衰為本，心氣不足則濕聚成痰，血阻留瘀，久而化火，灼燒心陰。故治療當(dāng)循益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)之大法。本研究方選養(yǎng)陰益氣湯，本方為生脈飲加減化裁，以太子參益氣健脾生津，補(bǔ)虛升陽(yáng)之黃芪共同為君，具有行氣通滯逐瘀之功。臣以血中氣藥之川芎，生津滋陰之麥冬[15]，斂陰生津之五味子，滋陰補(bǔ)氣之黃精以及活血和血之丹參。佐使以活血化瘀之三七，理氣健脾之砂仁，逐瘀通脈之紅景天，補(bǔ)血止痛之當(dāng)歸以及和藥解毒之甘草。其中三七、當(dāng)歸逐瘀活血，配伍川芎行氣導(dǎo)滯，川芎可加強(qiáng)三七、當(dāng)歸行血通滯之功。黃精益腎，砂仁健脾，先后天同補(bǔ)，可助氣血之生化。五味子性酸主收斂[16]，太子參性甘主補(bǔ)益，麥冬性微寒主滋潤(rùn)。三藥合用，可助氣血生化?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪皂苷可助心肌收縮，緩解血管痙攣。川芎、五味子等提取物具有抑制斑塊脫落、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、降低心肌耗氧量等作用[17]。治療后，西藥組及中西醫(yī)結(jié)合組VAS 評(píng)分較治療前降低，且中西醫(yī)結(jié)合組VAS評(píng)分降低更顯著；中西醫(yī)結(jié)合組治療有效率明顯高于西藥組。表明養(yǎng)陰益氣湯具有改善心肌缺血缺氧作用，可緩解患者疼痛、胸悶等癥狀，提高臨床療效。

硝酸甘油為治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛的首選擴(kuò)張血管類(lèi)藥物，具有穩(wěn)定心律、降低心肌耗氧量、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈[18]、降低心臟負(fù)荷、減輕心肌缺血再灌注損傷的作用[19]。

NO 與ET 為血管內(nèi)皮釋放的作用完全相反的一組血管內(nèi)皮因子。血清NO 水平直接反映血管內(nèi)皮功能情況，為具有舒張作用的血管內(nèi)皮衍生因子，在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用[20]。NO 水平降低，提示血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血栓素、血小板源性生長(zhǎng)因子瞬間被激發(fā)分泌，導(dǎo)致血管突然極度收縮，使血管壁血栓形成并脫落。ET 可引發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，加速血小板聚集、提高血小板活性，增加血管硬度[21]，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成。治療后，西藥組及中西醫(yī)結(jié)合組NO 水平較治療前升高，ET 水平較治療前降低，且中西醫(yī)結(jié)合組改變程度更顯著，說(shuō)明養(yǎng)陰益氣湯具有改善血管內(nèi)皮功能，緩解冠狀動(dòng)脈痙攣的作用。高低密度脂蛋白是一對(duì)作用相反的脂蛋白，低密度脂蛋白在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成過(guò)程中發(fā)揮重要的促進(jìn)作用。在氧化還原反應(yīng)的催化作用下低密度脂蛋白會(huì)變成氧化低密度脂蛋白，被吞噬細(xì)胞吞噬形成泡沫細(xì)胞，而泡沫細(xì)胞為血管斑塊的重要組成成分。而高密度脂蛋白則具有抑制氧化還原反應(yīng)發(fā)生、減輕炎癥反應(yīng)、穩(wěn)定斑塊等作用。治療后，西藥組及中西醫(yī)結(jié)合組高密度脂蛋白較治療前升高，低密度脂蛋白較治療前降低，且中西醫(yī)結(jié)合組改變程度更顯著，說(shuō)明養(yǎng)陰益氣湯具有改善血脂、抑制冠狀動(dòng)脈血栓斑塊形成、改善冠狀動(dòng)脈供血等作用。硝酸甘油作為改善心絞痛癥狀的首選藥物，具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、提高冠狀動(dòng)脈灌注的功效。治療后，中西醫(yī)結(jié)合組硝酸甘油停減率顯著高于西藥組，說(shuō)明養(yǎng)陰益氣湯可通過(guò)提高心肌細(xì)胞氧含量、平衡內(nèi)皮因子水平、緩解冠狀動(dòng)脈痙攣等方式，改善患者心絞痛癥狀。

綜上所述，養(yǎng)陰益氣湯具有緩解冠狀動(dòng)脈痙攣、抑制冠狀動(dòng)脈血栓斑塊形成、修復(fù)血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)、改善冠狀動(dòng)脈供血、平衡內(nèi)皮因子水平等作用，可減輕冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛、胸悶、胸痛等癥狀。