化痰逐瘀方聯(lián)合體外反搏治療對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后心絞痛患者疼痛、血管內(nèi)皮因子及不良情緒的影響

費(fèi) 凱 單曉晶 單金平

作者單位：沈陽(yáng)市中醫(yī)院老年病科，沈陽(yáng) 110004

隨著冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病發(fā)病率的逐年遞增，其治療技術(shù)亦不斷完善。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI）是治療心肌梗死的微創(chuàng)手術(shù)方法，通過(guò)植入冠脈支架達(dá)到重建冠狀動(dòng)脈血運(yùn)的治療目的[1]。PCI 可在較短時(shí)間內(nèi)完成對(duì)損傷心肌結(jié)構(gòu)的修復(fù)[2]，且手術(shù)創(chuàng)面小，有助于術(shù)后機(jī)體康復(fù)，PCI 已廣泛應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心肌梗死治療中[3]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，50%以上PCI 患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)心絞痛再發(fā)，其原因與術(shù)后冠狀動(dòng)脈再狹窄、術(shù)中器械損傷及冠狀動(dòng)脈痙攣等因素相關(guān)[4]。PCI 術(shù)后心絞痛再發(fā)誘導(dǎo)患者不良情緒發(fā)生，是導(dǎo)致心肌梗死再發(fā)的危險(xiǎn)因素之一[5]。體外反搏治療是源于歐洲的新型心臟康復(fù)治療方法[6]，具有改善血液循環(huán)、開(kāi)放側(cè)支循環(huán)等作用。我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為PCI 術(shù)后心絞痛屬“真心痛”范疇，認(rèn)為痰瘀阻滯為其病機(jī)，治以化痰逐瘀之法。本研究就化痰逐瘀方聯(lián)合體外反搏治療對(duì)PCI 術(shù)后心絞痛患者疼痛、血管內(nèi)皮因子及不良情緒的影響進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2020年3月于沈陽(yáng)市中醫(yī)院老年病科住院治療的PCI 術(shù)后心絞痛患者62 例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為體外反搏組與聯(lián)合治療組，各31 例。體外反搏組中男19 例，女12 例，年齡49～73 歲，平均（65.34±7.02）歲，病程1～20 個(gè)月，平均（13.38±4.11）個(gè)月；聯(lián)合治療組中男20 例，女11 例，年齡49～72 歲，平均（65.32±7.03）歲，病程2～21 個(gè)月，平均（13.40±4.11）月。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)《不穩(wěn)定型心絞痛與非ST 段抬高型心肌梗死診療指南》2011版[7]，1）心肌肌鈣蛋白未見(jiàn)倍數(shù)升高；2）心電圖檢查ST 段可出現(xiàn)壓低表現(xiàn)，或T 波出現(xiàn)倒置、低平等表現(xiàn)；3）可在靜息下、活動(dòng)后出現(xiàn)心絞痛，含服“硝酸甘油”后癥狀略有緩解，且心絞痛疼痛符合加拿大心血管病學(xué)會(huì)（CCS）疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合中醫(yī)內(nèi)科學(xué)痰瘀互結(jié)型診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，胸悶、胸痛、肢體困重、倦怠乏力、喘促氣短、痰多、肌膚甲錯(cuò)、舌暗紅有瘀斑、苔白、脈弦滑。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）行PCI 術(shù)1 次；3）PCI 術(shù)后1年及以上再發(fā)心絞痛；4）簽署了知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并重度心力衰竭、心功能Ⅳ級(jí)、射血分?jǐn)?shù)（EF）＜50%、惡性心律失常、急性心肌梗死等；2）嚴(yán)重貧血，或伴隨呼吸、免疫、代謝系統(tǒng)疾病；3）近半年內(nèi)口服中藥湯劑治療；4）對(duì)藥物耐受較差。

1.4 治療方法

兩組患者接受抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、營(yíng)養(yǎng)心肌、改善循環(huán)、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等基礎(chǔ)治療，并每日監(jiān)測(cè)血氧、心率、血壓等生命體征，于入院時(shí)進(jìn)行雙下肢彩超檢查提示未見(jiàn)靜脈血栓。

體外反搏組：31 例患者在上述治療基礎(chǔ)上予以體外反搏治療40 min/d，于飯后2 h 進(jìn)行體外反搏治療。具體治療過(guò)程如下：患者排空膀胱后取仰臥位，將體外反搏囊袋包裹其小腿、大腿以及臀部，根據(jù)患者心電監(jiān)護(hù)情況確定心動(dòng)周期，并按心動(dòng)周期進(jìn)行充氣與放氣循環(huán)治療。聯(lián)合治療組：31 例患者在體外反搏組治療基礎(chǔ)上予以化痰逐瘀方治療?；抵痧龇浇M成：瓜蔞20 g、半夏15 g、薤白15 g、竹茹20 g、桂枝10 g、丹參20 g、柴胡15 g、菖蒲15 g、遠(yuǎn)志15 g、枳實(shí)15 g、芍藥20 g、川芎20 g、當(dāng)歸20 g、茯神20 g、棗仁20 g、甘草10 g，1 劑/d，3 次/d，餐后口服。兩組患者治療30 d。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)

1.5.1 CCS 心絞痛分級(jí)利用CCS 心絞痛分級(jí)量表對(duì)患者心絞痛程度進(jìn)行評(píng)估，Ⅰ級(jí)提示劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)心絞痛；Ⅱ級(jí)提示活動(dòng)輕微受限；Ⅲ級(jí)提示活動(dòng)嚴(yán)重受限，輕微活動(dòng)下即可誘發(fā)心絞痛；Ⅳ級(jí)提示靜息狀態(tài)下即可出現(xiàn)心絞痛。

1.5.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)抽取兩組患者空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）法檢測(cè)血清超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、一氧化氮（NO）及內(nèi)皮素-1（ET-1）水平。

1.5.3 焦慮抑郁評(píng)分及睡眠質(zhì)量利用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale,SAS）及抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale,SDS）進(jìn)行情緒測(cè)評(píng)，SAS 及SDS 分別包括20 個(gè)條目，每個(gè)條目總分4 分，得分與受試者焦慮抑郁程度正相關(guān)[9]。運(yùn)用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）進(jìn)行睡眠質(zhì)量評(píng)估，量表包括7 個(gè)條目，每個(gè)條目總分3 分，得分與受試者睡眠障礙正相關(guān)[10]。

1.5.4 證候積分對(duì)中醫(yī)胸悶、胸痛、肢體困重、倦怠乏力癥狀進(jìn)行6 分4 等級(jí)評(píng)估，0 分提示無(wú)癥狀；2 分提示癥狀較輕，偶有發(fā)生；4 分提示癥狀發(fā)作頻繁，對(duì)生活工作造成影響；6 分提示癥狀較重，影響生活需依賴(lài)藥物維持。

1.5.5 硝酸甘油停減率統(tǒng)計(jì)62 例患者治療前后硝酸甘油使用情況，并計(jì)算硝酸甘油停藥或減量百分率。若不使用硝酸甘油標(biāo)記為停藥，硝酸甘油用量減少50%以上標(biāo)記為減藥，用量減少不足50%標(biāo)記為不變，用量增加標(biāo)記為加量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CCS 分級(jí)情況比較

治療后，體外反搏組及聯(lián)合治療組CCS 分級(jí)較治療前降低，且聯(lián)合治療組CCS 分級(jí)降低程度更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者CCS 分級(jí)情況比較(級(jí),±s)

表1 兩組患者CCS 分級(jí)情況比較(級(jí),±s)

組別 例數(shù)治療前 治療后 t 值 P 值體外反搏組313.22±0.61 2.01±0.53 8.337 ＜0.001聯(lián)合治療組313.23±0.61 0.88±0.21 20.281 ＜0.001 t 值 -0.065 11.036 P 值 0.949 ＜0.001

2.2 兩組SOD、MDA 及VEGF 水平比較

治療后，體外反搏組及聯(lián)合治療組SOD 及VEGF 水平較治療前升高，MDA 水平較治療前降低，且聯(lián)合治療組改變程度更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者SOD、MDA 及VEGF 水平比較(ng/L,±s)

表2 兩組患者SOD、MDA 及VEGF 水平比較(ng/L,±s)

SOD MDA VEGF 組別 例數(shù)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后體外反搏組 31 20.13±3.23 30.00±3.46 6.77±1.01 4.55±0.94 51.47±8.35 70.07±10.34聯(lián)合治療組 31 20.11±3.22 46.54±2.04 6.76±1.03 2.45±0.55 51.48±8.33 105.45±14.44 t 值 0.024 -22.928 0.039 10.736 -0.005 -11.091 P 值 0.981 ＜0.001 0.969 ＜0.001 0.996 ＜0.001

2.3 兩組NO 及ET-1 水平比較

治療后，體外反搏組及聯(lián)合治療組NO 水平較治療前升高，ET-1 水平較治療前降低，且聯(lián)合治療組改變程度更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者NO 及ET-1 水平比較(±s)

表3 兩組患者NO 及ET-1 水平比較(±s)

NO(μmol/L) ET-1(ng/L)組別 例數(shù)治療前 治療后治療前 治療后體外反搏組 31 20.46±6.11 39.23±7.09 129.13±10.65 88.52±9.11聯(lián)合治療組 31 20.47±6.09 68.02±9.43 129.10±10.67 55.55±7.36 t 值 -0.007 -13.587 0.011 15.674 P 值 0.995 ＜0.001 0.991 ＜0.001

2.4 兩組SAS、SDS 及PSQI 評(píng)分比較

治療后，體外反搏組及聯(lián)合治療組SAS、SDS及PSQI 評(píng)分較治療前降低，且聯(lián)合治療組SAS、SDS及PSQI 評(píng)分降低程度更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者SAS、SDS 及PSQI 評(píng)分比較(分,±s)

表4 兩組患者SAS、SDS 及PSQI 評(píng)分比較(分,±s)

SAS SDS PSQI 組別 例數(shù)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后體外反搏組 31 60.54±10.22 45.45±8.49 62.78±10.01 44.58±8.78 19.43±1.23 11.45±2.32聯(lián)合治療組 31 60.58±10.25 20.09±6.06 62.76±10.01 18.44±5.04 19.44±1.25 4.14±0.95 t 值 -0.015 13.537 0.008 14.376 -0.032 16.235 P 值 0.988 ＜0.001 0.994 ＜0.001 0.975 ＜0.001

2.5 兩組胸悶、胸痛、肢體困重、倦怠乏力評(píng)分比較

治療后，體外反搏組及聯(lián)合治療組胸悶、胸痛、肢體困重、倦怠乏力評(píng)分較治療前降低，且聯(lián)合治療組胸悶、胸痛、肢體困重、倦怠乏力評(píng)分降低程度更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者胸悶、胸痛、肢體困重、倦怠乏力評(píng)分比較(分,±s)

表5 兩組患者胸悶、胸痛、肢體困重、倦怠乏力評(píng)分比較(分,±s)

組別 例數(shù)胸悶 胸痛 肢體困重 倦怠乏力治療前 治療后治療前 治療后 治療前 治療后治療前 治療后體外反搏組 31 5.10±0.83 3.12±0.89 5.13±0.80 3.00±0.945.08±0.88 3.05±1.01 5.12±0.89 3.10±0.95聯(lián)合治療組 31 5.08±0.84 1.01±0.25 5.10±0.82 0.94±0.235.09±0.86 0.94±0.26 5.10±0.88 0.98±0.24 t 值 0.094 12.708 0.150 11.852 -0.045 11.264 0.089 12.046 P 值 0.925 ＜0.001 0.885 ＜0.001 0.964 ＜0.001 0.929 ＜0.001

2.6 兩組硝酸甘油停減率比較

治療后，聯(lián)合治療組硝酸甘油停減率顯著高于體外反搏組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者硝酸甘油停減率比較

3 討論

PCI 術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)速度快等優(yōu)勢(shì)，在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心肌梗死治療方法中占據(jù)重要地位[11]。但由于病情改變、冠狀動(dòng)脈損傷等因素常伴有術(shù)后心絞痛再發(fā)的情況出現(xiàn)，這也是導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者住院率高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等的主要因素[12]。PCI 術(shù)后心絞痛發(fā)生的主要原因可歸納為支架內(nèi)再狹窄、冠狀動(dòng)脈血流異常、動(dòng)脈痙攣等。PCI 支架內(nèi)狹窄指手術(shù)過(guò)程中機(jī)械損傷對(duì)血管壁的損傷，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞過(guò)度增殖、血管壁炎癥反應(yīng)發(fā)生、管腔狹窄、血栓形成。在PCI 術(shù)后，使阻塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌重新獲得血供，可以誘發(fā)心肌灌注異常。而動(dòng)脈痙攣則是PCI 術(shù)后的常見(jiàn)不良反應(yīng)之一，這是由于手術(shù)過(guò)程中支架的植入造成冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)瞬間灌注壓力增加[13]，再通血管中的兒茶酚胺水平增加，其刺激血管壁上的α1-腎上腺素能受體，從而引起交感神經(jīng)的興奮，發(fā)生血管痙攣。

體外反搏是一種無(wú)創(chuàng)性心肺治療方法，通過(guò)建立體外循環(huán)系統(tǒng)，將氣體壓力轉(zhuǎn)換為血運(yùn)動(dòng)力，達(dá)到提高血液循環(huán)速度、增加心臟有效射血功率的目的[14]。體外反搏治療對(duì)于改善心肺功能、提高心臟射血能力、改善心腎血流、建立側(cè)支循環(huán)有著重要意義。

我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為PCI 術(shù)后心絞痛屬“真心痛”“胸痹”[15]范疇，認(rèn)為痰瘀阻滯為其病機(jī)，脾氣不足則運(yùn)化失常，津液停聚，留滯成痰，久而成瘀，痹阻心脈，引發(fā)為病。誠(chéng)如朱丹溪有云：“痰抉瘀血，遂成窠囊?！惫视行貝炐赝粗C。然心主神明[16]，心失所養(yǎng)則憂(yōu)愁而生，故見(jiàn)焦慮抑郁之情。治療當(dāng)遵化痰逐瘀、理氣止痛之則。本研究方選自擬化痰逐瘀方，由瓜蔞薤白湯、四逆散、四物湯化裁而來(lái)。丹參化瘀除煩為君，臣以散結(jié)寬胸之瓜蔞[17]、祛痰燥濕之半夏、消散通陽(yáng)之薤白以及理氣疏肝之柴胡。瓜蔞與半夏合用，兩者滑燥結(jié)合，可助痰下行，加強(qiáng)寬胸散結(jié)之功。佐使用菖蒲、遠(yuǎn)志以開(kāi)竅醒神，川芎、當(dāng)歸以行氣活血，茯神、棗仁以健脾安神，竹茹清熱化痰，桂枝溫陽(yáng)活血，枳實(shí)解郁下氣，芍藥柔肝活血，甘草和藥清熱。柴胡與芍藥相伍，疏肝與柔肝兼顧，具有養(yǎng)血理氣之功。桂枝與柴胡相配，可溫通少陽(yáng)，調(diào)達(dá)心陽(yáng)，溫煦心脈。薤白升陽(yáng)散結(jié)，桂枝溫陽(yáng)通脈[18]，兩者聯(lián)用具有升清泄?jié)?，消壅行滯，化痰逐瘀之效。諸藥合用，可發(fā)揮化痰消散，逐瘀止痛，活血養(yǎng)心的作用。薤白、竹茹提取物具有緩解冠狀動(dòng)脈痙攣、改善心肌血供、減輕炎癥反應(yīng)的作用。瓜蔞、枳實(shí)等可通過(guò)修復(fù)血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)、抵抗血小板聚集、抑制氧化反應(yīng)發(fā)生等方式降低心絞痛發(fā)生率。丹參、柴胡等提取物具有抗抑郁、改善血液循環(huán)的作用。治療后，體外反搏組及聯(lián)合治療組CCS 分級(jí)及胸悶、胸痛、肢體困重、倦怠乏力評(píng)分較治療前降低，且聯(lián)合治療組降低程度更顯著，說(shuō)明化痰逐瘀方具有穩(wěn)定斑塊、保護(hù)心血管、抑制冠狀動(dòng)脈再狹窄等作用。

SOD 可消除脂質(zhì)過(guò)氧化物，其分泌物增多可保護(hù)血管，避免動(dòng)脈發(fā)生缺血性損傷，降低冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛發(fā)生率[19]。MDA 屬脂質(zhì)性氧化物，其水平高低直接反映血管腔脂質(zhì)水平，作為誘導(dǎo)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病發(fā)生的介質(zhì)之一，MDA 的細(xì)胞毒性可直接作用于心肌細(xì)胞，導(dǎo)致心肌缺血發(fā)生。VEGF 是糖蛋白，可通過(guò)與受體結(jié)合、促心肌細(xì)胞增殖等方式建立冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，改善內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)。治療后，體外反搏組及聯(lián)合治療組SOD及VEGF 水平較治療前升高，MDA 水平較治療前降低，且聯(lián)合治療組改變程度更顯著，表明化痰逐瘀方具有改善心肌供血、建立側(cè)支循環(huán)、清除自由基等作用。NO 與ET-1 同屬血管內(nèi)皮因子，具有舒張、收縮血管作用。前者可通過(guò)緩解血管攣縮、抑制氧自由基形成、降解白細(xì)胞黏附力、延緩炎癥細(xì)胞聚集，發(fā)揮保護(hù)心肌、抗動(dòng)脈硬化斑塊形成的作用。后者可通過(guò)分泌血管緊張素[20]、介導(dǎo)炎癥介質(zhì)釋放等方式，引發(fā)冠狀動(dòng)脈狹窄形成。治療后，體外反搏組及聯(lián)合治療組NO 水平較治療前升高，ET-1 水平較治療前降低，且聯(lián)合治療組改變程度更顯著，說(shuō)明化痰逐瘀方可通過(guò)調(diào)控血管因子水平，保護(hù)血管內(nèi)皮功能。由于PCI術(shù)過(guò)程中患者始終處于清醒狀態(tài)，因此對(duì)手術(shù)的恐懼以及術(shù)后心絞痛再發(fā)的憤怒感，是誘發(fā)焦慮抑郁情緒發(fā)生的主要因素。而冠狀動(dòng)脈內(nèi)炎癥反應(yīng)的發(fā)生亦是加重不良情緒的重要因素。導(dǎo)致PCI 術(shù)后睡眠障礙的因素包括體位制動(dòng)、焦慮情緒、術(shù)后不適等。而術(shù)后體位制動(dòng)易造成患者血氧飽和度下降，嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量[21]。治療后，體外反搏組及聯(lián)合治療組焦慮抑郁評(píng)分及PSQI 評(píng)分較治療前降低，且聯(lián)合治療組焦慮抑郁評(píng)分及PSQI 評(píng)分降低程度更顯著，表明化痰逐瘀方具有改善患者不良情緒、提高睡眠質(zhì)量的作用。硝酸甘油作為改善心絞痛癥狀的首選藥物，具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、提高冠狀動(dòng)脈血流灌注的功效。治療后，聯(lián)合治療組甘油停減率顯著高于體外反搏組，說(shuō)明化痰逐瘀方可通過(guò)提高心肌細(xì)胞氧含量、平衡內(nèi)皮因子水平、緩解冠狀動(dòng)脈痙攣等方法，緩解患者心絞痛癥狀。

綜上所述，化痰逐瘀方聯(lián)合體外反搏治療具有緩解冠狀動(dòng)脈痙攣、提高心肌血供、修復(fù)血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)、抑制氧化反應(yīng)發(fā)生、平衡內(nèi)皮因子水平、重建側(cè)支循環(huán)等功效，進(jìn)而改善PCI 術(shù)后痰瘀互結(jié)型心絞痛患者胸悶胸痛等不適，緩解不良情緒，提高睡眠質(zhì)量。