7種口服中成藥聯(lián)合三聯(lián)療法治療幽門(mén)螺桿菌相關(guān)性消化性潰瘍和胃炎的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

夏如玉 梁婉嫻 劉春暉 金雪晶*

作者單位：1.北京中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)際循證中醫(yī)藥研究院，北京 100029；3.北京國(guó)銘博思醫(yī)藥科技有限公司，北京 100036

幽門(mén)螺桿菌（helicobacter pylori,Hp）為革蘭陰性菌，世界范圍內(nèi)50%～80%成人有Hp 感染，我國(guó)感染率約為50%[1]。Hp 已被世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO）國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（International Agency for Research on Cancer,IARC）列為癌癥的第一類(lèi)致病因素。大量研究資料表明，Hp 感染為慢性活動(dòng)性胃炎的主要病因，在消化性潰瘍的發(fā)病和復(fù)發(fā)中起著重要作用[2-5]。臨床常用Hp 根除治療措施有三聯(lián)療法和四聯(lián)療法，隨著三聯(lián)、四聯(lián)療法的使用，Hp 對(duì)抗菌藥物的耐藥性不斷提高，還伴有鉍劑不良反應(yīng)、患者依從性低等問(wèn)題，臨床Hp 根除治療仍面臨挑戰(zhàn)，優(yōu)化Hp 相關(guān)性消化性潰瘍和胃炎的治療方案也成為亟待解決的問(wèn)題。

國(guó)內(nèi)多中心臨床研究結(jié)果顯示，質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors,PPI）標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法聯(lián)合中成藥可明顯提高Hp 根除率，有效減少抗Hp 治療的不良反應(yīng)，提高消化性潰瘍愈合質(zhì)量，以及協(xié)助改善臨床癥狀[6-7]。但不同口服中成藥聯(lián)合三聯(lián)療法治療Hp 相關(guān)性消化性潰瘍和胃炎的臨床效果差異目前尚不清楚。為全面綜合評(píng)價(jià)不同口服中成藥治療Hp 相關(guān)性消化性潰瘍和胃炎的臨床療效和經(jīng)濟(jì)性，本研究通過(guò)網(wǎng)狀Meta 分析方法及采用決策樹(shù)模型進(jìn)行成本-效果分析，比較不同中成藥聯(lián)合三聯(lián)療法治療Hp 相關(guān)性消化性潰瘍和胃炎的有效性和經(jīng)濟(jì)性，為臨床治療提供證據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 網(wǎng)狀Meta 分析

1.1.1 文獻(xiàn)檢索計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、Pubmed、Embase、Cochrane Library。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年12月31日。檢索詞包括：荊花胃康、胃蘇、氣滯胃痛、加味左金、香砂六君、安胃瘍、枳術(shù)寬中、消化性潰瘍、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃炎、Hp、三聯(lián)、PPI。

1.1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：1）口服中成藥治療Hp 相關(guān)性消化性潰瘍和胃炎的臨床隨機(jī)及非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；2）目標(biāo)人群經(jīng)快速尿素酶試驗(yàn)、13C或14C 呼氣試驗(yàn)、Hp 細(xì)菌培養(yǎng)或組織病理學(xué)檢查的一項(xiàng)或多項(xiàng)檢查診斷為Hp 感染，并經(jīng)胃鏡檢查診斷為胃炎或消化性潰瘍，排除治療前2 周有服用抗菌藥物或抑酸藥史，既往接受過(guò)Hp 根除治療，或正在使用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物或非甾體類(lèi)抗炎藥物；3）試驗(yàn)組使用常規(guī)三聯(lián)療法聯(lián)合口服中成藥，對(duì)照組為常規(guī)三聯(lián)療法、三聯(lián)療法聯(lián)合口服中成藥安慰劑或三聯(lián)療法聯(lián)合另一種口服中成藥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）研究數(shù)據(jù)不明確、數(shù)據(jù)重復(fù)利用或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；2）個(gè)案報(bào)道、觀察性研究、綜述等類(lèi)型文獻(xiàn)；3）使用三聯(lián)研究對(duì)照藥以外藥品；4）動(dòng)物試驗(yàn)和體外試驗(yàn)等。

1.1.3 文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)2 名研究人員按納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步篩查，再下載全文進(jìn)行閱讀篩選，若存在分歧則討論達(dá)成一致或征求第3 位研究者意見(jiàn)，隨后對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。納入文獻(xiàn)的資料提取采用2010 版Excel 表格的數(shù)據(jù)提取表，提取內(nèi)容包括：納入研究的基本信息、研究設(shè)計(jì)類(lèi)型及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素、試驗(yàn)組與對(duì)照組的基線特征、干預(yù)措施的詳細(xì)描述等。由2 位研究者獨(dú)立進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，若有不同意見(jiàn)經(jīng)討論仍不能解決時(shí)請(qǐng)第3 位研究者協(xié)助解決。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用改良的Jadad 量表（7 分），評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、隨機(jī)化隱藏、盲法、失訪/退出[8]，0～3 分視為低質(zhì)量臨床試驗(yàn)，4～7 分視為高質(zhì)量臨床試驗(yàn)。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)療效結(jié)局指標(biāo)為Hp 根除率。已有研究證實(shí)，Hp 感染作為引起消化性潰瘍和慢性活動(dòng)性胃炎的主要原因，根除Hp 可降低上述疾病的發(fā)生[2-5]。因此，可將Hp 根除率作為療效主要替代指標(biāo)。

1.1.5 統(tǒng)計(jì)分析使用R 和WinBUGS 軟件采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行網(wǎng)狀Meta 分析，Hp 根除率采用相對(duì)危險(xiǎn)度（risk ratio,RR）和95%可信區(qū)間（confidence interval,CI）評(píng)估。通過(guò)累積排序概率曲線下面積對(duì)不同療法進(jìn)行排序。當(dāng)網(wǎng)狀關(guān)系圖中存在閉合環(huán)時(shí)，需進(jìn)行不一致性檢驗(yàn)評(píng)估直接比較和間接比較結(jié)果間的一致程度，本研究無(wú)閉合環(huán)形成，故未進(jìn)行不一致檢驗(yàn)。

1.2 經(jīng)濟(jì)學(xué)分析方法與指標(biāo)

1.2.1 研究設(shè)計(jì)類(lèi)型本研究采用決策樹(shù)模型對(duì)涉及的中成藥聯(lián)合三聯(lián)與三聯(lián)，中成藥聯(lián)合三聯(lián)之間進(jìn)行成本-效果分析。

1.2.2 研究角度醫(yī)療系統(tǒng)角度。

1.2.3 決策樹(shù)模型結(jié)構(gòu)參考已發(fā)表的文獻(xiàn)[9-10]，Hp 相關(guān)性消化性潰瘍和胃炎臨床治療原則相似，因此決策樹(shù)模型的結(jié)構(gòu)一致。Hp 根除率為效果指標(biāo)，將臨床有效賦值為1，臨床無(wú)效賦值為0。

1.2.4 模型參數(shù)

1.2.4.1 成本成本為直接醫(yī)療成本，包括門(mén)診成本、各項(xiàng)費(fèi)用（掛號(hào)費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)等）以及不良反應(yīng)治療費(fèi)用。由于本研究試驗(yàn)組為中成藥聯(lián)合用藥，計(jì)算口服中成藥聯(lián)合三聯(lián)與三聯(lián)之間的增量成本時(shí)，假設(shè)試驗(yàn)組和對(duì)照組的掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)等相抵消。納入文獻(xiàn)未標(biāo)明患者住院時(shí)間，未報(bào)告嚴(yán)重的不良反應(yīng)，部分文章提到患者出現(xiàn)不良反應(yīng)后自行緩解，未提及額外干預(yù)，不良反應(yīng)成本也不計(jì)入到成本中。因此治療成本只考慮直接醫(yī)療成本，即假設(shè)患者療程治療費(fèi)用為療程藥品費(fèi)用。由于Hp 藥物治療時(shí)間未超過(guò)1年，本研究對(duì)成本不進(jìn)行貼現(xiàn)。

納入的不同研究中，中成藥的使用天數(shù)不同，部分藥品說(shuō)明書(shū)中未標(biāo)明使用療程，故療程天數(shù)根據(jù)納入文獻(xiàn)中的研究實(shí)際用藥天數(shù)進(jìn)行計(jì)算。中藥療程天數(shù)=∑（納入文獻(xiàn)中每個(gè)研究的中藥療程天數(shù)×試驗(yàn)組病例數(shù)）/∑試驗(yàn)組病例數(shù)。根據(jù)公式計(jì)算中成藥干預(yù)措施療程天數(shù)，并獲得最小值與最大值作為中成藥的療程區(qū)間。

不同研究間三聯(lián)的使用方案和療程天數(shù)不同，由于本研究在對(duì)試驗(yàn)組和對(duì)照組進(jìn)行增量成本分析時(shí)，假設(shè)試驗(yàn)組中三聯(lián)的成本與對(duì)照組中三聯(lián)的成本相抵消，即三聯(lián)的成本不影響成本-效果分析的結(jié)果。三聯(lián)的日治療費(fèi)用通過(guò)文獻(xiàn)獲得價(jià)格區(qū)間，三聯(lián)的療程依據(jù)指南假設(shè)為14 d[11]。

療程治療成本=療程用藥天數(shù)×單日平均藥品費(fèi)用。單日平均藥品費(fèi)用根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)中用法、用量和藥智數(shù)據(jù)庫(kù)提供的單位制劑中標(biāo)均價(jià)進(jìn)行估算。因納入研究中的三聯(lián)藥物的組成不同，本研究不考慮三聯(lián)的組成，以文獻(xiàn)數(shù)據(jù)中三聯(lián)日藥品費(fèi)用的最小值和最大值作為價(jià)格區(qū)間。假設(shè)三聯(lián)日藥品費(fèi)用=（日藥品費(fèi)用最大值+日藥品費(fèi)用最小值）/2。

1.2.4.2 效果依據(jù)單組Meta 分析估算得到對(duì)照組三聯(lián)的Hp 根除率，及網(wǎng)狀Meta 分析估算得到中成藥聯(lián)合三聯(lián)與對(duì)照組三聯(lián)之間的RR 值，以此來(lái)估算中成藥聯(lián)合三聯(lián)的Hp 根除率。由于治療時(shí)間未超過(guò)1年，本研究對(duì)效果也不進(jìn)行貼現(xiàn)。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本研究采用Treeage Pro Healthcare 2021 軟件進(jìn)行成本-效果分析，通過(guò)對(duì)成本和效果涉及的參數(shù)進(jìn)行設(shè)定，進(jìn)行增量成本-效果比計(jì)算。敏感性分析通過(guò)改變相關(guān)參數(shù)的變動(dòng)范圍，觀察結(jié)果的變化。單因素敏感性分析參數(shù)包括中成藥價(jià)格、中成藥療程天數(shù)、中成藥聯(lián)合三聯(lián)的RR 值和三聯(lián)的天數(shù)。概率敏感性分析通過(guò)Treeage Pro Healthcare 2021 進(jìn)行Monte Carlo 模擬實(shí)現(xiàn)，模型的不確定性參數(shù)包括中成藥療程，不同中成藥聯(lián)合三聯(lián)的RR 值。假設(shè)療程天數(shù)符合Gamma 分布，RR 值符合Lognormal分布，進(jìn)行1 000 次蒙特卡洛模擬，驗(yàn)證不同概率下的結(jié)果差異[12]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及質(zhì)量評(píng)價(jià)

經(jīng)過(guò)檢索和篩選，最終納入70 篇文獻(xiàn)[13-82]，涉及7 種中成藥，共入選7 608 例患者，中成藥聯(lián)合三聯(lián)3 878 例，三聯(lián)療法3 730 例。其中荊花胃康膠丸相關(guān)文獻(xiàn)54 篇，試驗(yàn)組3 081 例，對(duì)照組2 923 例，中成藥療程為7～56 d；安胃瘍膠囊相關(guān)文獻(xiàn)4 篇，試驗(yàn)組218 例，對(duì)照組218 例，中成藥療程為10～56 d；加味左金丸相關(guān)文獻(xiàn)2 篇，試驗(yàn)組91 例，對(duì)照組91 例，中成藥療程均為28 d；氣滯胃痛顆粒相關(guān)文獻(xiàn)4 篇，試驗(yàn)組179 例，對(duì)照組189 例，中成藥療程為28～42 d；胃蘇顆粒相關(guān)文獻(xiàn)4 篇，試驗(yàn)組226 例，對(duì)照組226 例，中成藥療程為14～28 d；香砂六君子丸相關(guān)文獻(xiàn)1 篇，試驗(yàn)組46 例，對(duì)照組46例，中成藥療程為28 d；枳術(shù)寬中膠囊相關(guān)文獻(xiàn)1篇，試驗(yàn)組37 例，對(duì)照組37 例，中成藥療程為60 d。

文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示文獻(xiàn)總體質(zhì)量偏低，Jadad 得分為0、1 分、2 分、3 分的研究數(shù)分別占納入70 項(xiàng)研究總數(shù)的11.43%、60.00%、24.29%、4.28%。

2.2 中成藥聯(lián)合三聯(lián)治療Hp 相關(guān)性消化性潰瘍和胃炎Hp 根除率的網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果

網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果顯示：1）安胃瘍膠囊聯(lián)合三聯(lián)、荊花胃康膠丸聯(lián)合三聯(lián)、氣滯胃痛顆粒聯(lián)合三聯(lián)、胃蘇顆粒聯(lián)合三聯(lián)、香砂六君子丸聯(lián)合三聯(lián)、枳術(shù)寬中膠囊聯(lián)合三聯(lián)的Hp 根除率優(yōu)于單用三聯(lián)療法（P＜0.05），加味左金丸聯(lián)合三聯(lián)與單用三聯(lián)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2）不同中成藥聯(lián)合三聯(lián)療法之間兩兩比較的Hp 根除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具體RR 值及RR 值的95%CI見(jiàn)圖1。

圖1 納入的70 項(xiàng)研究的網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果Hp 根除率RR 值（95%CI）

不同療法的Hp 根除率累積排序概率曲線下面積圖見(jiàn)圖2，排序顯示：枳術(shù)寬中膠囊聯(lián)合三聯(lián)（0.839）＞香砂六君子丸聯(lián)合三聯(lián)（0.804）＞荊花胃康膠丸膠丸聯(lián)合三聯(lián)（0.662）＞胃蘇顆粒聯(lián)合三聯(lián)（0.535）＞加味左金丸聯(lián)合三聯(lián)（0.385）＞氣滯胃痛顆粒聯(lián)合三聯(lián)（0.385）＞安胃瘍聯(lián)合三聯(lián)（0.373）＞三聯(lián)（0.016）。

圖2 Hp 根除率的累積排序概率曲線圖

2.3 經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1 成本三聯(lián)的日藥品費(fèi)用的價(jià)格區(qū)間為4.84～74.54 元，因此模型中估算三聯(lián)的日治療費(fèi)用為39.69 元。表1 展示了中成藥干預(yù)措施的療程天數(shù)及最小值到最大值的區(qū)間，單日平均藥品費(fèi)用及最小值到最大值的區(qū)間。

表1 中成藥使用療程與治療費(fèi)用

2.3.2 Hp 根除率的結(jié)果基于網(wǎng)狀Meta 分析的結(jié)果，得到中成藥聯(lián)合三聯(lián)療法與三聯(lián)療法關(guān)于Hp 根除率的風(fēng)險(xiǎn)比RR 值（圖1）和三聯(lián)療法的Hp 根除率及95%CI為0.742 3（0.716～0.767），通過(guò)RR 值和三聯(lián)療法的Hp 根除率估算得到干預(yù)措施的Hp 根除率。見(jiàn)表2。由于枳術(shù)寬中膠囊與香砂六君子丸分別只納入了一篇文獻(xiàn)，導(dǎo)致RR 估計(jì)值的95%CI過(guò)寬，點(diǎn)估計(jì)的穩(wěn)健性也較低，故枳術(shù)寬中膠囊與香砂六君子丸不體現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的結(jié)果中。

表2 中成藥聯(lián)合三聯(lián)的Hp 根除率、RR 值和95% CI

2.3.3 中成藥聯(lián)合三聯(lián)與三聯(lián)比較的成本-效果分析對(duì)5 種中成藥聯(lián)合三聯(lián)與三聯(lián)進(jìn)行增量成本-效果分析，結(jié)果顯示，5 種中成藥聯(lián)合三聯(lián)治療方案中，加味左金丸聯(lián)合用藥方案成本最低，加味左金丸聯(lián)合三聯(lián)與三聯(lián)比較的增量成本-效果比（incremental cost-effectiveness ratio,ICER）為1 199.18，氣滯胃痛顆粒聯(lián)合三聯(lián)與加味左金丸聯(lián)合三聯(lián)比較的ICER為3 705.22，胃蘇顆粒聯(lián)合三聯(lián)與三聯(lián)比較的ICER為1 034.06，荊花胃康膠丸聯(lián)合三聯(lián)與胃蘇顆粒聯(lián)合三聯(lián)比較的ICER 為3 113.84。安胃瘍膠囊聯(lián)合三聯(lián)與荊花胃康膠丸聯(lián)合三聯(lián)比較的ICER 為-659.76，成本較高，療效較低，為劣勢(shì)方案。見(jiàn)表3。

表3 中成藥聯(lián)合三聯(lián)與三聯(lián)之間的增量成本-效果比

2.3.4 以Hp 根除率為效果進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的敏感性分析結(jié)果

2.3.4.1 對(duì)療程、藥品費(fèi)用、RR 值進(jìn)行單因素敏感性分析的結(jié)果對(duì)三聯(lián)的療程天數(shù)進(jìn)行單因素敏感性分析，三聯(lián)療法的療程天數(shù)為7～14 d 時(shí)，由于試驗(yàn)組和對(duì)照組都包含三聯(lián)，做增量成本計(jì)算時(shí)，兩組成本相抵消，三聯(lián)的成本不影響分析結(jié)果。對(duì)中成藥價(jià)格、聯(lián)合三聯(lián)療程天數(shù)、Hp 根除率的RR 值做單因素敏感性分析，得到非劣勢(shì)方案中成本最高、效果最好的荊花胃康膠丸聯(lián)合三聯(lián)方案與其他中成藥聯(lián)合三聯(lián)方案的單因素敏感性分析結(jié)果（圖3～6），中成藥療程天數(shù)對(duì)ICER 值影響較大，中成藥價(jià)格對(duì)ICER 值影響較小；此外，加味左金丸聯(lián)合三聯(lián)、氣滯胃痛顆粒聯(lián)合三聯(lián)、胃蘇顆粒聯(lián)合三聯(lián)、安胃瘍膠囊聯(lián)合三聯(lián)與三聯(lián)之間的RR 值對(duì)ICER 值的影響顯示為“∞”，是因?yàn)檫@些方案與三聯(lián)之間的RR值的95%CI參數(shù)范圍包含了荊花胃康膠丸聯(lián)合三聯(lián)與三聯(lián)之間的RR 值，使得每個(gè)旋風(fēng)圖中兩個(gè)方案之間的有效率之差無(wú)限接近于0，計(jì)算出的ICER 值趨近無(wú)限大。同理，荊花胃康膠丸聯(lián)合三聯(lián)與三聯(lián)之間的RR 值的95%CI包含了胃蘇顆粒聯(lián)合三聯(lián)與三聯(lián)之間的RR 值，因此在荊花胃康膠丸聯(lián)合三聯(lián)與胃蘇顆粒聯(lián)合三聯(lián)比較的旋風(fēng)圖中，荊花胃康膠丸聯(lián)合三聯(lián)與三聯(lián)之間的RR 值的影響顯示為“∞”。

圖3 荊花胃康膠丸和加味左金丸的單因素敏感性分析ICER 旋風(fēng)圖

2.3.4.2 Hp 根除率以三聯(lián)為對(duì)照的概率敏感性分析采用軟件Treeage Pro Healthcare 2021，進(jìn)行1 000 次蒙特卡洛模擬，驗(yàn)證不同概率下的結(jié)果差異。當(dāng)意愿支付在0～3 000 元變化時(shí)，5 種治療措施的可接受情況如圖7所示。隨著意愿支付的增加，對(duì)照三聯(lián)組具有經(jīng)濟(jì)性的可能性逐漸下降，在意愿支付高于60 元時(shí)，荊花胃康膠丸聯(lián)合三聯(lián)超越對(duì)照三聯(lián)組及其他中成藥聯(lián)合三聯(lián)，具有經(jīng)濟(jì)性的概率最高。當(dāng)意愿支付為300 元時(shí)，對(duì)照三聯(lián)組具有經(jīng)濟(jì)性的概率約為0.01%，荊花胃康膠丸聯(lián)合三聯(lián)約為40%，胃蘇顆粒聯(lián)合三聯(lián)約為30%，安胃瘍膠囊聯(lián)合三聯(lián)約為23%，氣滯胃痛顆粒聯(lián)合三聯(lián)約為4%，加味左金丸聯(lián)合三聯(lián)約為0%。當(dāng)意愿支付高于300 元時(shí)，荊花胃康膠丸聯(lián)合三聯(lián)具有經(jīng)濟(jì)性的概率最高，穩(wěn)定在40%左右，胃蘇顆粒聯(lián)合三聯(lián)次之，穩(wěn)定在30%左右，其后依次為安胃瘍膠囊聯(lián)合三聯(lián)、氣滯胃痛顆粒聯(lián)合三聯(lián)、加味左金丸聯(lián)合三聯(lián)。

圖7 概率敏感性分析結(jié)果

圖4 荊花胃康膠丸和氣滯胃痛顆粒的單因素敏感性分析ICER 旋風(fēng)圖

圖5 荊花胃康膠丸和胃蘇顆粒的單因素敏感性分析ICER 旋風(fēng)圖

圖6 荊花胃康膠丸和安胃瘍膠囊的單因素敏感性分析ICER 旋風(fēng)圖

3 討論

目前，國(guó)內(nèi)采用網(wǎng)狀Meta 分析得到臨床結(jié)果進(jìn)行中成藥干預(yù)措施經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的研究較少，本研究為缺乏臨床直接比較的中成藥干預(yù)措施之間的經(jīng)濟(jì)性比較進(jìn)行了有益的探索。進(jìn)行評(píng)價(jià)網(wǎng)狀Meta 分析的納入文獻(xiàn)整體質(zhì)量較差，基于該類(lèi)文獻(xiàn)提供的數(shù)據(jù)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)時(shí)，其結(jié)果可能產(chǎn)生偏倚。本研究納入文獻(xiàn)包括臨床隨機(jī)和非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，為了解納入文獻(xiàn)的質(zhì)量，運(yùn)用改良的Jadad 量表對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，但Jadad 量表是用于評(píng)估隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的工具，對(duì)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的評(píng)估結(jié)果不一定準(zhǔn)確。此外，不同中成藥涉及的病例數(shù)差異較大，荊花胃康膠丸聯(lián)合三聯(lián)共54 篇文獻(xiàn)，涉及的病例數(shù)約為其他中成藥涉及病例數(shù)的10 倍；而香砂六君子丸聯(lián)合三聯(lián)、枳術(shù)寬中膠囊聯(lián)合三聯(lián)只納入1 篇文獻(xiàn)，樣本較小，RR 值可信區(qū)間過(guò)大，精確性不足。臨床文獻(xiàn)的質(zhì)量、方法學(xué)、臨床的異質(zhì)性等因素對(duì)結(jié)果的可信度影響較大，可能會(huì)對(duì)最終評(píng)價(jià)結(jié)果產(chǎn)生影響。

經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方面，由于數(shù)據(jù)可獲得的局限性，本研究成本未測(cè)算不良反應(yīng)費(fèi)用、間接費(fèi)用；納入的不同研究間三聯(lián)療法所用的質(zhì)子泵抑制劑和抗生素的組成、使用劑量和療程不同，不同研究中藥聯(lián)合三聯(lián)的用藥天數(shù)也不同，因此各研究之間存在異質(zhì)性，可能會(huì)對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果產(chǎn)生影響。本研究中經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)涉及的5 個(gè)中成藥上市時(shí)間相仿，在2000—2010年，且全部為醫(yī)保內(nèi)藥物。其中荊花胃康膠丸、加味左金丸、安胃瘍膠囊為乙類(lèi)醫(yī)保藥物，氣滯胃痛顆粒、胃蘇顆粒為甲類(lèi)醫(yī)保藥物。加味左金丸、胃蘇顆粒和安胃瘍膠囊均在基本藥物目錄內(nèi)，由2 家及以上藥廠生產(chǎn)，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)相對(duì)充分，藥品價(jià)格應(yīng)已降到較低水平；荊花胃康膠丸和氣滯胃痛顆粒目前仍為獨(dú)家藥品，市場(chǎng)中尚無(wú)同種藥品參與價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)?？紤]上述幾點(diǎn)因素，荊花胃康膠丸和氣滯胃痛顆粒與其他3 種中成藥所面對(duì)的市場(chǎng)環(huán)境存在差異，進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)時(shí)，結(jié)果會(huì)更偏向于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)完全、有價(jià)格優(yōu)勢(shì)的加味左金丸、安胃瘍膠囊和胃蘇顆粒3 種中成藥聯(lián)合三聯(lián)的方案。

綜上所述，在三聯(lián)療法的基礎(chǔ)上，聯(lián)合口服中成藥可以提高Hp 根除率。胃蘇顆粒聯(lián)合三聯(lián)療法、荊花胃康膠丸聯(lián)合三聯(lián)療法值得考慮的經(jīng)濟(jì)性方案。由于納入文獻(xiàn)的質(zhì)量普遍較低，需要開(kāi)展進(jìn)一步臨床研究驗(yàn)證結(jié)果的可靠性。