雙通道脊柱內(nèi)鏡技術治療腰椎管狹窄癥

許衛(wèi)兵 付豪

老齡化社會的到來，腰椎管狹窄癥(LSS)成為脊柱外科最常見的疾病之一。隨著脊柱微創(chuàng)理念逐漸深入，多種微創(chuàng)技術可以用于LSS的治療。雙通道脊柱內(nèi)鏡(UBE/BESS)技術近年來成為LSS治療的有力技術手段。我們就該技術在LSS中的相關問題回顧文獻、并談談自己的體會。

一、LSS的定義

2014年中國LSS手術療規(guī)范中國專家共識發(fā)布的治療規(guī)范提出，LSS是由于先天或后天因素所致的腰椎管或椎間孔狹窄，進而引起腰椎神經(jīng)組織受壓、血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)以臀部或下肢疼痛、神經(jīng)源性跛行、伴或不伴腰痛癥狀的一組綜合征[1]。

二、LSS治療方式的選擇

Weinstein等[2]進行了一項隨機對照試驗，結果提示，手術治療LSS的效果明顯好于非手術治療。北美脊柱學會循證指南指出，接近50%的輕、中度LSS病人的自然病程是令人滿意的，而對中度至重度的LSS病人，建議進行減壓手術治療，對于下肢根性癥狀為主且無不穩(wěn)定的病人，建議單純減壓手術治療[3]。

關于手術方式的選擇，多項研究顯示，即使在存在脊椎滑脫的情況下，LSS減壓手術中增加融合手術沒有任何實質(zhì)性益處[4-13]。融合對減壓的價值不大，考慮到脊柱融合和器械的并發(fā)癥，對于沒有絕對適應癥進行額外穩(wěn)定手術的病人，簡單但充分的減壓是一種更合理的方法。常規(guī)融合可能不適用于所有 LSS 和I度穩(wěn)定脊柱滑脫病人。

三、UBE/BESS治療LSS的歷史

UBE/BESS技術最早由意大利的Antoni(1996年)和美國學者Osman(1997年)報道；2001年，巴林醫(yī)生Abdul Gaffar在AAOS上報告了其使用的單側雙通道脊柱內(nèi)鏡技術，引起了韓國神經(jīng)脊柱外科醫(yī)師Eum的關注并率先在韓國開展。隨后的10余年，UBE技術在韓國醫(yī)生Son和Eum等帶領下不斷豐富完善，進入快速發(fā)展期，并將此技術命名為UBE(unilateral biportal endoscopy)。就命名而言，UBE(PBED)主要由韓國神經(jīng)脊柱外科醫(yī)生團體創(chuàng)立的組織命名，而BESS(BASS)則是由韓國骨科脊柱外科醫(yī)生團體創(chuàng)立的組織命名。

Choi 等[14]于2016年最早發(fā)表關于單側雙通道脊柱內(nèi)鏡技術治療LSS的文章，將此技術命名為單側雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(biprotal endoscopic spinal surgery，BESS)，文中詳細介紹了BESS的適應證，手術技巧及注意事項，認為該技術充分減壓的同時最大程度保留了脊柱結構的完整性。

Jin等[15]發(fā)表關于雙通道治療LSS的文章，文中將其稱為PBED(percutaneous biportal endoscopic decompression)。隨訪顯示，有81%的病人術后效果優(yōu)秀或良好。他們認為PBED可以進行更加容易的對側減壓及操作更加靈活，減少繼發(fā)性術后不穩(wěn)所帶來的融合手術，故雙通道技術是治療LSS的另一種治療選擇。

Ahn等[16]于2018年首先發(fā)表了用以處理椎間孔狹窄或極外側間盤突出的BESS的極外側入路(extraforaminal approach)，術后80.9% 的病人對結果感到滿意，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)保留關節(jié)面的顯微鏡下椎間孔切開術(facet-preserving microforaminotomy)。他們的研究表明，椎間孔外入路BESS是治療椎間孔處狹窄或者間盤突出的一種可行且具有優(yōu)勢的新型內(nèi)鏡技術。

Kim等[17]報道使用30°關節(jié)鏡進行BASS，通過遠外側入路對12例病人進行L5-S1椎間孔減壓，觀察到30°關節(jié)鏡可以看到更多的孔內(nèi)情況，更靠近椎弓根，更垂直于椎體。雙通道較單通道能夠更好地保護出行根，更容易處理骶翼，因此認為，使用30°關節(jié)鏡雙通道技術的遠外側入路是實現(xiàn)椎間孔減壓微創(chuàng)方法。

四、LSS的分型和UBE 單側椎板切開雙側減壓(ULBD)治療LSS的減壓范圍

LSS的分型很多，好的分型有助于指導內(nèi)鏡手術的治療策略。Wang等[18]明確了腰椎側方椎管的定義，并進一步提出腰椎側方椎管華西分型，對內(nèi)鏡手術的減壓范圍和策略有很好的指導意義。該分型將腰椎側方椎管共分為6區(qū)，指出1、2、5區(qū)應力較為集中，為退變性狹窄常發(fā)部位，其中1和(或)2區(qū)狹窄在腰椎側方狹窄中最為常見，達到81.5%，且2a區(qū)為神經(jīng)根最常受壓的部位(圖1)。

圖1 腰椎側方椎管華西分型示意圖

對于包括I度固定性滑脫在內(nèi)的典型LSS，循證醫(yī)學證據(jù)支持單純減壓手術而不是融合手術。UBE技術其規(guī)避了單通道硬質(zhì)同軸內(nèi)鏡的弊端，可以使用多種常規(guī)手術工具，清晰而全景化的手術視野以及便于推廣普及等諸多優(yōu)勢，成為近年來LSS單純減壓手術的優(yōu)勢技術。

ULBD的雛形誕生于1995年，由Poletti[19]在處理2例由于后方黃韌帶肥厚導致的椎管狹窄癥時創(chuàng)造性提出，Spetzger等[20-21]在1997年正式命名并先后發(fā)表了尸體研究及臨床效果觀察，保留脊柱后方穩(wěn)定結構,維持脊柱的穩(wěn)定性[20,22]。隨著脊柱微創(chuàng)技術的發(fā)展，ULBD在內(nèi)鏡中逐漸得到推廣應用。2002年，Guiot等[23]首次在在顯微內(nèi)鏡(microendoscopy, MED)輔助下施行了腰椎ULBD手術，并報道了良好的手術效果。與開放手術相比，顯微內(nèi)鏡下ULBD實現(xiàn)了更短的手術時間、更少的失血、更短的住院時間和更少的并發(fā)癥[24-25]。 2011年，Komp等又首次在單通道脊柱內(nèi)鏡(uniportal endoscopic，UE)下完成了腰椎ULBD手術。隨后十數(shù)年來，UE下ULBD逐漸被用于治療LSS，然而由于同軸硬質(zhì)通道限制，存在手術器械靈活度差，減壓效率較低，學習曲線較為陡峭的問題。

近年來，BESS技術由于其特有的技術優(yōu)勢適用于進行椎管減壓，并在臨床應用中獲得了較好的臨床效果。在UBE下ULBD可以實現(xiàn)精準充分減壓，并且有效保留關節(jié)突關節(jié)。有研究指出，在減壓過程中，通過保留關節(jié)突關節(jié)，可以減少術后不穩(wěn)定的發(fā)生，避免大量的融合手術[26]。

在UBE ULBD減壓范圍上，橫向上以減壓至兩側椎弓根內(nèi)緣為界限，縱向上，頭端往往減壓至上位椎板黃韌帶止點處，尾側應達到椎弓根中線水平，實現(xiàn)對2區(qū)的充分減壓。

從既往文獻和臨床綜合評估，UBE下ULBD超越了以往任何技術下的ULBD?？梢哉fUBE ULBD是UBE的“靈魂技術”，隨著推廣普及，該技術可以成為中重度LSS治療的首選技術。

五、UBE與其他技術的比較

1.顯微鏡技術：Min等[27]報道對比雙通道技術和顯微鏡技術雙側減壓的效果，結論顯示，雙通道組的下床時間、住院時間、術后早期背部VAS評分均優(yōu)于顯微鏡組，分析原因可能是雙通道組對椎旁肌肉的牽拉擠壓較少所致。同時作者指出，進行對側減壓時雙通道僅需要將內(nèi)鏡向?qū)纫苿蛹纯赏瓿?，而顯微鏡組需要將手術臺向?qū)葍A斜后重新調(diào)節(jié)顯微鏡角度才能完成，并且顯微鏡技術在處理對側減壓時存在入路不便，減壓不徹底等問題。雙通道技術和顯微鏡技術對比的Mate分析顯示，二者在手術效果方面無顯著差異，但相比之下顯微鏡技術存在操作不靈活、減壓不徹底、學習曲線陡峭等突出問題[28]。而雙通道技術在避免這些問題的情況下可以更快地完成手術和減少術后鎮(zhèn)痛類藥物的應用[29-30]。早在2005年Thomé 等的RCT試驗已經(jīng)證明顯微鏡下單側椎板切開即可實現(xiàn)安全充分的雙側減壓，但是對術者要求較高。Kim等[31]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與顯微鏡下ULBD相比，雙通道下ULBD術后穩(wěn)定性和疼痛控制方面更具有優(yōu)勢。Pao等[32]提及UBE下小關節(jié)保留率的問題，經(jīng)測量對側小關節(jié)保留達到92.9%，而入路側為84.2%，同時硬膜囊橫斷面面積擴張明顯，術后腰腿痛改善明顯。

最新的幾篇回顧性對比和Mate分析同樣表明，雙通道減壓是一種安全有效的方法，不過術后并發(fā)癥(硬膜撕裂，發(fā)生率為2%，其次是硬膜外血腫，發(fā)生率為1%，其余并發(fā)癥為神經(jīng)根損傷、減壓不足和術后頭痛)也應引起我們的重視[33-35]。

綜上，雙通道減壓相較于顯微鏡減壓在操作靈活度、減壓徹底性、術后疼痛的緩解、小關節(jié)及椎板的保留、學習曲線的陡峭程度方面更具有優(yōu)勢，可以成為顯微鏡的替代方案。

2.單通道：Heo等[36]對單、雙通道脊柱內(nèi)鏡和顯微鏡微創(chuàng)技術用于治療LSS進行對比研究。結果表明，三組術前狹窄的硬膜區(qū)域均顯著擴大，且單通道組的平均硬脊膜擴張低于顯微鏡或雙通道組；雙通道組小關節(jié)切除的平均角度低于顯微鏡組或單孔內(nèi)鏡組；術后1天，顯微鏡組腰痛VAS評分高于雙通道組和單通道組；術后隨訪，三組間腰痛、腿痛VAS評分和ODI無差異。同時指出，小關節(jié)保留和廣泛的神經(jīng)減壓似乎在某種程度上取決于外科醫(yī)生的能力。

此外，與雙通道技術相比，UE需要專用的器械和充分訓練，雙通道技術可以使用關節(jié)鏡，并且可以應用常規(guī)脊柱外科手術器械，降低了成本[37]。另外，雙通道所提供的鏡頭視野比UE更大，與顯微鏡所提供的視野相當[38]，在處理椎間孔狹窄時，如行對側減壓，則能在完全可視化下進行神經(jīng)根管區(qū)域減壓，在極外側入路能夠在大視野下觀察椎間孔區(qū)域病變，同時最大限度避免損傷出口根和根動脈。而雙通道技術能夠擺脫單通道同軸內(nèi)鏡對器械的位置的限制，術者操作器械更為靈活，避免同軸硬質(zhì)通道中器械使用時需要同步移動的弊端，進一步避免造成視野外的副損傷。清晰而寬廣的可視化效果和器械的自由移動也有助于減少手術時間[29]，使用30°的內(nèi)鏡時，還便于觀察對側椎板下和椎間孔區(qū)域[30]。

3.微創(chuàng)腰椎斜側方入路椎間融合術(OLIF)：OLIF技術通過腹主動脈與腰大肌之間的天然間隙，更加微創(chuàng)植入更大的cage，有效地改善脊柱畸形，恢復椎間盤高度和椎間孔高度，實現(xiàn)對椎管的間接減壓，減少腰大肌的損傷和保護多裂肌等后柱結構。最常見的并發(fā)癥是終板塌陷(18.7%)，其次是短暫的腰大肌無力和大腿麻木(13.5%)和節(jié)段動脈損傷(2.6%)[39]。但是該技術的入路方式本身就限制了其適應證，無法實現(xiàn)對椎管內(nèi)和雙側骨性側隱窩的直接減壓，不適用于存在典型根性癥狀和中度至重度椎管狹窄需要直接充分減壓的病人。

既往文獻和我們的經(jīng)驗認為，在出現(xiàn)Ⅰ度穩(wěn)定滑脫的情況下，針對椎間隙高度下降所致的退行性LSS,OLIF只能實現(xiàn)對輕中度椎管狹窄的椎間孔區(qū)域和盤黃間隙水平椎管的間接減壓，而UBE下ULBD可以對雙側盤黃間隙與骨性側隱窩水平以及對側椎間孔的直接減壓，并且實現(xiàn)對椎管容積的擴大和硬膜囊擴張，同時充分保留小關節(jié)，減少OLIF內(nèi)固定所帶來的活動性丟失等一系列相應并發(fā)癥。

六、UBE治療多節(jié)段LSS

根據(jù)狹窄范圍，可分為單節(jié)段狹窄及多節(jié)段狹窄，后者約占24.1%[40]。針對多節(jié)段的LSS，既往多采用PLIF，該技術需要廣泛切除椎旁肌肉和后方韌帶復合體，破壞了脊柱穩(wěn)定性。有研究表明，PLIF術后鄰近節(jié)段運動幅度增加[41]，并且隨訪發(fā)現(xiàn)，隨著融合節(jié)段的增多，鄰近節(jié)段退變的概率逐漸增大[42]。F?rsth等[12]的文獻表明，無論術前是否存在退行性脊柱滑脫，融合減壓的臨床效果并不優(yōu)于單純減壓。

我們的臨床經(jīng)驗認為，UBE用于治療多節(jié)段LSS，能夠?qū)崿F(xiàn)高效而充分的減壓，更好地保留小關節(jié)等后方穩(wěn)定結構，避免多節(jié)段PLIF手術的失血多、創(chuàng)傷大和圍手術期并發(fā)癥多，以及融合相鄰節(jié)段病變等諸多弊端。用掌握熟練的UBE技術治療多節(jié)段LSS，相較于傳統(tǒng)的PLIF技術，可以說是一種“顛覆性進步”！

七、總結

UBE技術可以使用多種常規(guī)手術工具且操作角度靈活，具有水環(huán)境下清晰而全景化視野，在LSS微創(chuàng)化內(nèi)鏡化治療上具有諸多優(yōu)勢：UBE ULBD在保證精確、徹底減壓的同時更好保留雙側小關節(jié)等后方結構，且減壓效率高，充分利用多裂肌三角和”Son Space”等天然間隙，創(chuàng)傷小，以及良好的可推廣普及性。“UBE為狹窄而生”名副其實，使LSS單純微創(chuàng)減壓效果最佳化，避免了傳統(tǒng)開放融合手術的諸多弊端。不遠的將來，UBE技術有望成為治療LSS最佳的技術手段。