大力開展雙通道脊柱內鏡手術

吳永超

雙通道脊柱內鏡手術(UBE/BESS)是近3年來在國內發(fā)展非常迅猛的一種脊柱微創(chuàng)技術。UBE手術的適應證也越來越廣泛，不僅包括腰椎管狹窄、腰椎間盤突出，還擴展到頸椎、胸椎病變的治療。UBE在脊柱病變微創(chuàng)治療中的占比在逐步擴大，和單通道椎間孔鏡、顯微鏡和椎間盤鏡等一起構成了脊柱微創(chuàng)治療的有生力量。

有鑒于此，我們組織編寫了UBE的?？U述UBE核心技術和最新進展，包括UBE治療腰椎管狹窄癥(許衛(wèi)兵)、UBE和椎間孔鏡的特點(蔣毅)、UBE治療頸椎胸椎病變(祁磊)、UBE前沿和新技術(張偉)、雙通道脊柱內鏡下腰椎融合術(吳永超)。

脊柱內鏡手術是隨著技術的進步、器械的改良和病人需求的提升不斷發(fā)展演進的[1]。UBE在國內的興起，是為了適應兩個發(fā)展中的需求：脊柱內鏡微創(chuàng)手術普及的需求和脊柱內鏡應用擴展的需求(從單純椎間盤摘除擴展到嚴重椎管狹窄減壓和內鏡下融合)。解決兩個矛盾：病人對脊柱微創(chuàng)的需求和多數醫(yī)生沒有掌握脊柱微創(chuàng)手術技術的矛盾；現有的微創(chuàng)技術的不足(如減壓不徹底、復發(fā))和追求更好療效的矛盾。

UBE手術具有很多的優(yōu)勢：(1)微創(chuàng)；(2)高效；(3)減壓廣泛；(4)視野清晰；(5)學習曲線平緩，比較容易學習掌握；(6)可利用開放手術的經驗，是開放手術的內鏡化，是有脊柱開放手術經驗者切入脊柱微創(chuàng)的最佳選擇；(7)可利用現有骨科手術工具，如關節(jié)鏡和脊柱開放手術器械。

處理椎管狹窄癥是UBE的核心優(yōu)勢之一，“UBE技術為狹窄而生”的口號確有道理。UBE處理腰椎管狹窄具有高效靈活、減壓廣泛徹底、相對容易學習掌握等優(yōu)點。有學者對比了UBE和顯微鏡、椎間孔鏡等方法治療腰椎管狹窄癥，結果顯示，UBE減壓范圍更大、關節(jié)突保留更多，術后腰痛更輕微[2]。UBE對比椎間盤鏡(MED)有更短的手術時間、更少的出血量、更好的療效和更短的住院時間[3]。我們總結對比幾種微創(chuàng)手術治療腰椎管狹窄癥的特點，見表1。

表1 UBE和顯微鏡、MED、椎間孔鏡治療腰椎管狹窄的比較

腰椎間盤突出癥是最常見的脊柱疾病，其治療主流是微創(chuàng)減壓。開放小切口的手術欠缺精細度；通道加顯微鏡手術是歐美的金標準，但是在國內普及度不高。脊柱內鏡下微創(chuàng)減壓是國內的主流方向，包括早期的MED、前幾年火熱的椎間孔鏡和UBE。這些方法各有優(yōu)勢，UBE在效率、易學性等方面有突出的特點(表2)，值得在腰椎間盤突出治療中推廣。我們在臨床實踐中觀察到，雙通道比椎間孔鏡在減壓的徹底程度和癥狀性復發(fā)率方面有優(yōu)勢(相關的信息還在完善和整理中)，其原因可能是UBE不僅摘除了更多的椎間隙內椎間盤，并且切除了更多的增生的黃韌帶、上關節(jié)突內緣和側隱窩，提供了更大的減壓范圍和復發(fā)緩沖空間。當然椎間孔鏡在微創(chuàng)方面有突出的優(yōu)勢[4-5]，是不可或缺的脊柱微創(chuàng)手術工具。

表2 腰椎間盤突出癥微創(chuàng)手術對比

根據UBE和椎間孔鏡的不同特點，我們手術治療腰椎間盤突出癥時選擇UBE或者椎間孔鏡的策略(表3)。

表3 UBE手術治療腰椎間盤突出的選擇策略

腰椎減壓固定融合手術是脊柱外科最常用的技術之一，用于治療腰椎滑脫、失穩(wěn)、畸形和保守治療無效的椎間盤源性腰痛等。 開放腰椎減壓固定融合手術存在創(chuàng)傷大、病人康復慢等缺點，需要向微創(chuàng)手術轉型。

微創(chuàng)腰椎減壓固定融合手術包括3個環(huán)節(jié)：(1)微創(chuàng)減壓；(2) 椎間隙處理、植骨和融合器置入；(3) 微創(chuàng)固定。

雙通道脊柱內鏡下減壓固定融合手術(BELIF)在這3個環(huán)節(jié)具有優(yōu)勢：(1) 減壓廣泛、效率高；(2)間隙處理范圍大、植骨床清理充分，可以用常規(guī)開放手術融合器、融合器置入全程可視；(3) 經皮釘和操作通道共用切口、可以鏡下置釘。其缺點是相比開放手術耗時。系統(tǒng)綜述和Meta分析表明，BELIF相比傳統(tǒng)開放腰椎融合和MIS-TLIF手術，具有同等良好的效果，并且創(chuàng)傷更小、康復更快[6]。

隨著技術的發(fā)展，UBE逐步被用于頸椎和胸椎疾病的治療，如頸椎后路椎間孔成形術治療神經根型頸椎病、頸椎后路椎板切除或椎管擴大成形術治療脊髓型頸椎病和頸椎后縱韌帶鈣化、胸椎黃韌帶骨化減壓術等并取得良好的效果[7-8]。這些手術風險高，對手術技巧的要求高，需要謹慎開展，避免并發(fā)癥。

開展UBE手術要警惕錯誤和并發(fā)癥的出現，特別是開展這個手術的早期(前50例)[9]。常見的錯誤和并發(fā)癥包括：(1)定位錯誤,需要建立良好的三維定位感覺，透視定位確認；(2)減壓不徹底,需要受壓神經的全程減壓；(3)硬膜囊破裂,需要仔細分離硬膜囊周圍粘連組織和韌帶；(4)神經損傷,需要良好地顯露和保護神經，神經周圍避免用椎板鉗大塊咬除黃韌帶；(5)血腫,手術結束前處理好活動性出血，必要時放引流管。

UBE目前存在一些不足：(1)軟組織通道的建立有一定難度；(2)建立軟組織通道的損傷稍大；(3)軟組織通道的維持需要一些條件，如良好的肌肉松弛；(4)難以局麻下操作，對有嚴重合并癥的病人存在禁忌；(5)雙手分離操作有一定難度，容易疲勞和造成勞損，視野不穩(wěn)定；(6)水介質下的手術，對止血要求高，否則視野不清晰。近期可能的探索方向：(1)軟硬結合：可擴張通道或者拉鉤，維持通道的通暢和方位；(2)使用內鏡支架，解放持鏡手，增加視野的穩(wěn)定性。

UBE等脊柱微創(chuàng)技術在國內得到迅猛的發(fā)展，但是普及程度還不夠高，需要規(guī)范化的技術培訓。隨著更多的醫(yī)生更好地掌握這項技術，UBE技術將給更多的病人帶來微創(chuàng)、精準和快速康復的療效。

關于UBE技術的探索一直在進行中，中國學者開展UBE手術比較晚，韓國學者在之前的UBE的發(fā)展中做了很多的貢獻[10]。我們相信，隨著越來越多的中國醫(yī)生開展UBE手術并深入研究，將給UBE手術的發(fā)展和完善做出越來越多的貢獻。