團(tuán)體社交訓(xùn)練在首發(fā)住院精神分裂癥患者的康復(fù)作用

楊潔，梁濤，儲(chǔ)文革，姚永霞

精神分裂癥患者通常會(huì)出現(xiàn)一系列社會(huì)交往能力障礙，包括自我效能降低、社會(huì)功能減退、生活技能受損[1]。相關(guān)研究顯示，在藥物治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合社交技能訓(xùn)練(SST)可以提高患者日常生活活動(dòng)能力量表、住院精神患者社會(huì)功能評(píng)定量表評(píng)分[2]，有效改善早發(fā)性精神分裂癥患者的社會(huì)認(rèn)知功能[3]；提高門(mén)診精神分裂癥患者社交技能和社會(huì)適應(yīng)功能,對(duì)提高精神分裂癥患者社會(huì)功能和改善患者生活質(zhì)量具有重要的作用[4]；同時(shí)對(duì)精神分裂癥患者陰性癥狀同樣具有較好的改善作用[5]。團(tuán)體SST由于參加人數(shù)多，反饋效果好，便于全面推廣，但是國(guó)內(nèi)團(tuán)體SST應(yīng)用于首發(fā)精神分裂癥患者的研究?jī)H針對(duì)青少年精神分裂癥[6]。本次研究參考Bellack的SST方案，采用對(duì)照研究的方式比較團(tuán)體SST對(duì)首發(fā)住院精神分裂癥患者康復(fù)作用，評(píng)估范圍包括康復(fù)狀態(tài)、精神癥狀及社會(huì)功能康復(fù)水平，為精神分裂癥患者團(tuán)體SST提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 為2017年6月至2018年5月在我院住院治療精神分裂癥患者120例，按照方便抽樣法劃分為觀察組和對(duì)照組各60例；入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國(guó)際疾病分類》第10版(ICD-10)中精神分裂癥診斷；②首次發(fā)病，既往未服用抗精神藥；③社會(huì)功能存在缺陷，社會(huì)功能缺陷篩選量表(SDSS)≥2分[7]；④有詳細(xì)聯(lián)系方式，并愿意接受隨訪；⑤排除合并嚴(yán)重心、腦、肺系統(tǒng)疾病。

觀察組：在常規(guī)抗精神病藥及心理疏導(dǎo)同時(shí)能按照要求完成全部團(tuán)體SST訓(xùn)練內(nèi)容；男40例，女16例；平均(28.09±6.91)歲；受教育年限(10.66±2.41)年；農(nóng)村居民38例，城市居民18例；脫落4人。對(duì)照組常規(guī)抗精神藥及心理疏導(dǎo)；平均(26.94±6.75)歲；受教育年限(10.88±1.91)年；男38例，女性12例；農(nóng)村居民29例，城市居民21例；脫落10例。兩組年齡(t=0.865，P=0.389)、受教育年限(t=-0.515,P=0.608)、性別(χ2=0.284，P=0.594)、戶籍(χ2=1.104，P=0.293)、脫落(χ2=2.911，P=0.088)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上兩組患者均經(jīng)監(jiān)護(hù)人同意并能配合本研究。該研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 研究過(guò)程：評(píng)估者和訓(xùn)練者分別由不同的主管護(hù)師專人負(fù)責(zé)，從而保證評(píng)估可靠性和訓(xùn)練一致性；負(fù)責(zé)評(píng)估的精神科主管護(hù)師分別于入院時(shí)、治療12周對(duì)所有研究對(duì)象采取盲法評(píng)估，隨訪時(shí)出院的患者需返回醫(yī)院參加評(píng)估；對(duì)照組僅予以常規(guī)抗精神藥治療及心理疏導(dǎo)，觀察組需在首次評(píng)估后進(jìn)行12周團(tuán)體SST，每次參加訓(xùn)練人數(shù)不低于10人。

團(tuán)體SST訓(xùn)練方法：訓(xùn)練者由我院參加過(guò)北京大學(xué)第六醫(yī)院2015和2016全國(guó)精神疾病平衡康復(fù)國(guó)際培訓(xùn)班的副主任護(hù)師專人負(fù)責(zé)，同時(shí)結(jié)合Smith等[8]的SST教程。具體訓(xùn)練方案包括6個(gè)方面：①語(yǔ)言表達(dá),正確溝通方式，例如工作面試模擬；②如何尋求幫助，例如在危險(xiǎn)情況下如何尋求幫助；③指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)人際交往的基本技巧，鼓勵(lì)患者與病友和醫(yī)生建立良好交往；④如何與人打交道，與不同病友交流、談心；⑤合作，設(shè)置需要團(tuán)體合作完成的任務(wù)、游戲；⑥社交問(wèn)題的解決，指出在上述訓(xùn)練中出現(xiàn)的問(wèn)題，探討解決方式，訓(xùn)練者需按照以上6個(gè)方面擬定訓(xùn)練內(nèi)容。每周訓(xùn)練1次，每次訓(xùn)練時(shí)間50 min，每次訓(xùn)練結(jié)束，訓(xùn)練者給予反饋，指導(dǎo)患者改進(jìn)，通過(guò)反復(fù)強(qiáng)化，提高精神分裂癥患者社交技能。出院患者每周仍需按時(shí)返院參加訓(xùn)練。

評(píng)估方法：①康復(fù)狀態(tài)量表(MRSS)；該量表共28個(gè)項(xiàng)目，采用0～7的7級(jí)評(píng)分法；得分越高精神殘疾越重[9]。②生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷(GQOLI)：該量表共74個(gè)項(xiàng)目，分為20個(gè)因子，采用1～5級(jí)評(píng)分，分為軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)4個(gè)維度，每條目量化為1～5分,前三個(gè)維度有5個(gè)因子，后一個(gè)維度4個(gè)因子，另含一個(gè)總體生活質(zhì)量因子，標(biāo)準(zhǔn)分100分，得分越高，生活質(zhì)量越好。③陽(yáng)性和陰性癥狀量表(PANSS)：該量表包括7項(xiàng)陽(yáng)性癥狀、7項(xiàng)陰性癥狀和16項(xiàng)一般精神病理癥狀；采用1～7級(jí)評(píng)分，滿分112分，得分越高，精神癥狀越重。

2 結(jié)果

2.1 兩組隨訪結(jié)果比較 退出研究或者隨訪中失聯(lián)均列為脫失，觀察組脫失4例(6.67%)，對(duì)照組脫落10例(16.67%)，2組脫落人數(shù)比例方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.911，P=0.088)。入院時(shí)兩組GQOLI、PANSS及MRSS量表評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；兩組各量表評(píng)分比治療前進(jìn)步明顯；治療后在GQOLI的心理功能評(píng)分及PANSS的陰性癥狀評(píng)分上兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，其他各項(xiàng)評(píng)分上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后各量表評(píng)分結(jié)果比較

2.2 兩組治療前后量表評(píng)分差值比較 采用t檢驗(yàn)對(duì)兩組治療前后差值進(jìn)行分析，結(jié)果顯示兩組GQOLI、PANSS及MRSS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； 以入院時(shí)量表評(píng)分為協(xié)變量對(duì)兩組各量表評(píng)分差值進(jìn)行協(xié)方差分析，結(jié)果顯示兩組在心理功能及陰性癥狀上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)協(xié)變量的作用顯著，僅有協(xié)變量PANSS總分作用不顯著。實(shí)驗(yàn)效應(yīng)值Cohen＇sd值總體較低，在心理功能及陰性癥狀上觀察組優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果表明團(tuán)體SST訓(xùn)練組與單獨(dú)藥物組均改善各項(xiàng)指標(biāo)，但是團(tuán)體SST訓(xùn)練對(duì)心理功能及陰性癥狀改善更具優(yōu)勢(shì)。見(jiàn)表2。

表2 兩組各量表干預(yù)前后減分值比較

3 討論

本研究選取首發(fā)住院精神分裂癥患者；采用SST訓(xùn)練結(jié)合藥物治療與單獨(dú)藥物治療干預(yù)12周，結(jié)果表明兩組精神癥狀評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分均明顯進(jìn)步， 但是團(tuán)體SST訓(xùn)練組比單獨(dú)藥物治療組對(duì)心理功能及陰性癥狀改善更為顯著。這一結(jié)果與Turner等研究結(jié)果近似。Turner等[10]對(duì)27項(xiàng)涉及1 437例精神分裂癥患者的Meta分析顯示，SST對(duì)陰性癥狀的影響與認(rèn)知行為療法對(duì)陽(yáng)性癥狀的影響相似，可能說(shuō)明SST訓(xùn)練有助于陰性癥狀的改善。但與認(rèn)知行為療法不同的是，SST并不是心理干預(yù)治療指南中的常規(guī)推薦，今后可進(jìn)一步探討SST訓(xùn)練對(duì)精神分裂癥患者康復(fù)的作用。團(tuán)體SST有更廣泛實(shí)施的潛力；這是因?yàn)镾ST基于社會(huì)學(xué)習(xí)理論和操作性條件反射原理，它包括教育、角色扮演、提供/引出反饋和家庭實(shí)踐作業(yè)等一系列訓(xùn)練內(nèi)容；訓(xùn)練焦點(diǎn)可以調(diào)整，以便針對(duì)特定人員的突出生活領(lǐng)域，因此對(duì)患者康復(fù)作用更加明顯。

本研究協(xié)方差分析結(jié)果表明干預(yù)前的量表評(píng)分對(duì)干預(yù)效果有明顯影響，也就是說(shuō)同樣的干預(yù)對(duì)于不同個(gè)體效果不同，提示在團(tuán)體SST訓(xùn)練的同時(shí)需要考慮個(gè)體差異，可以需要同時(shí)進(jìn)行個(gè)體心理治療。

綜上，團(tuán)體SST聯(lián)合抗精神病藥治療對(duì)精神分裂癥患者具有較好的康復(fù)作用，能有效改善患者精神癥狀和社會(huì)功能。規(guī)范精神分裂癥的團(tuán)體SST治療方案，結(jié)合新型治療手段，例如SST聯(lián)合虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)[11]或計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正治療以改善精神分裂癥患者的認(rèn)知功能，從而有效促進(jìn)社會(huì)功能恢復(fù)[12]。本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，今后可繼續(xù)開(kāi)展團(tuán)體SST對(duì)精神分裂癥患者康復(fù)作用相關(guān)研究，為其臨床推廣和運(yùn)用提供參考。