超低頻經(jīng)顱磁刺激治療遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的療效觀察

方向明，吳江，朱劍榮，徐周洋

遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙(TD)[1]是長期口服抗精神病藥或甲氧氯普胺誘發(fā)的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，臨床主要表現(xiàn)為口、舌、唇、臉頰等多個(gè)部位的異常運(yùn)動(dòng)，同時(shí)可伴隨有四肢肢體、軀干不自主舞蹈樣、徐動(dòng)樣運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重者甚至表現(xiàn)為肌張力嚴(yán)重障礙和抽動(dòng)等；導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的運(yùn)動(dòng)功能損傷及病恥感，生活質(zhì)量及抗精神病藥治療的依從性明顯下降[2]。TD的發(fā)病機(jī)制仍未研究清楚，臨床上也缺少有效的治療措施[3-4]。超低頻經(jīng)顱磁刺激(ILF-TMS)是一種無創(chuàng)性電生理治療技術(shù)，可對(duì)大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生直接作用，對(duì)改善肌肉異常痙攣、言語表達(dá)、情緒狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)功能及認(rèn)知功能等具有良好的療效[5-7]。經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，本研究應(yīng)用ILF-TMS對(duì)TD患者進(jìn)行治療，觀察其臨床療效。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

為2018年2月至2020年8月本院住院或門診治療的TD患者；納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合TD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②口服抗精神病藥維持治療>2年，且近6個(gè)月藥物種類、劑量未出現(xiàn)明顯改變；③均簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨有腦器質(zhì)性疾病或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者；②處于精神分裂癥急性期或精神癥狀明顯波動(dòng)的患者；③既往有癲癇發(fā)作史、酒精依賴性或其他藥物濫用史的患者；④ILF-TMS治療禁忌證及妊娠期或哺乳期的婦女。共有64例患者入組，按數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組；觀察組：男20例，女12例，年齡33～62歲，平均 (42.1±13.3)歲，平均病程(3.2±0.9)年。對(duì)照組：男18例，女14例，年齡35～64歲，平均 (43.2±13.6)歲，平均病程(3.1±0.8)年。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者入組后均予以氯氮平口服治療，采用交叉滴定法，2周內(nèi)將原有藥物減量至最小有效劑量，第2周氯氮平劑量增至200 mg/d，此后根據(jù)病情，每次劑量調(diào)整不超過50 mg/d，療程4周。在此基礎(chǔ)上，給予觀察組ILF-TMS治療，采用ILF-TMS儀，刺激部位為右前額葉背外側(cè)，線圈與患者顱骨平行，頻率設(shè)置為<0.2 Hz，刺激強(qiáng)度為1～500 GS；時(shí)間30 min/次，1次/d，療程4周。

1.2.2 臨床評(píng)估 分別于治療前后由經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)的專職主治醫(yī)師對(duì)入組者進(jìn)行如下量表評(píng)估。①TD癥狀評(píng)估：采用異常不自主運(yùn)動(dòng)量表(AIMS)評(píng)估患者治療前后TD癥狀嚴(yán)重程度，該量表包含軀體、癥狀、影響、社會(huì)、工作等項(xiàng)目，每項(xiàng)評(píng)分范圍為0～4分；評(píng)分越高TD癥狀越重。②生活能力評(píng)估：采用日常生活能力量表(ADL)評(píng)估患者治療前后生活能力，包含著裝、衛(wèi)生、活動(dòng)能力、行為能力，每項(xiàng)評(píng)分范圍為0～100分；評(píng)分越高生活能力越好。③生活質(zhì)量評(píng)估：采用36條目健康量表(SF-36)評(píng)估兩組患者治療前后生活質(zhì)量變化，量表包含認(rèn)知功能、軀體功能、社會(huì)功能和角色功能等項(xiàng)目，每項(xiàng)評(píng)分范圍為0～100分；評(píng)分越高生活質(zhì)量越好。

1.2.3 療效評(píng)估 根據(jù)文獻(xiàn)[9]進(jìn)行評(píng)估。顯效：不自主運(yùn)動(dòng)相關(guān)癥狀完全消失，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)正常；有效：不自主運(yùn)動(dòng)相關(guān)癥狀較治療前有所好轉(zhuǎn)，但仍存在運(yùn)動(dòng)功能障礙表現(xiàn)；無效：不自主運(yùn)動(dòng)相關(guān)癥狀及運(yùn)動(dòng)功能障礙未出現(xiàn)明顯改善或有加重趨勢(shì)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組TD療效比較

觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組 (P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較(例數(shù)，%)

2.2 兩組治療前后AIMS評(píng)分比較

治療前兩組各部位AIMS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后兩組各部位AIMS評(píng)分均明顯降低，且觀察組較對(duì)照組更為明顯 (P均<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后AIMS評(píng)分比較

2.3 兩組治療前后ADL評(píng)分比較

治療前兩組ADL評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后ADL評(píng)分均明顯升高，且觀察組較對(duì)照組更為明顯 (P均<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后ADL評(píng)分比較

2.4 兩組治療前后SF-36評(píng)分比較

兩組治療前認(rèn)知功能、軀體功能、社會(huì)功能和角色功能評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后各項(xiàng)評(píng)分均升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后SF-36評(píng)分比較

3 討論

TD的發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制到目前仍未完全得到確定，目前較為認(rèn)可的觀點(diǎn)是多巴胺受體超敏假說[10-11]，認(rèn)為長期應(yīng)用抗精神病藥治療可阻斷黑質(zhì)紋狀體部位的多巴胺受體，使得神經(jīng)細(xì)胞突觸間隙的多巴胺表達(dá)及生理代謝總量明顯增加，進(jìn)而通過自身氧化反應(yīng)及相互作用等途徑，合成和釋放大量氧自由基分子，造成神經(jīng)元細(xì)胞膜組織結(jié)構(gòu)及生理功能嚴(yán)重?fù)p傷，誘導(dǎo)神經(jīng)毒性及神經(jīng)變性等病理改變，最終損傷基底節(jié)部位的神經(jīng)元，出現(xiàn)TD相關(guān)臨床表現(xiàn)。根據(jù)上述理論，目前采用非典型抗精神病藥氯氮平治療TD，雖然能在某種程度上改善患者的TD癥狀，但療效不夠理想及不良反應(yīng)等因素，臨床需要尋找更為有效治療TD的措施。

有研究[12-13]認(rèn)為，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)可導(dǎo)致人體腦組織內(nèi)多巴胺、5-羥色胺等較多神經(jīng)遞質(zhì)及其受體生理功能出現(xiàn)顯著性改變；提示其具有治療TD的作用。ILF-TMS是以刺激頻率<0.2 Hz、強(qiáng)度<500 GS的磁刺激技術(shù)，其主要通過利用脈沖磁場(chǎng)在顱腦內(nèi)產(chǎn)生超低頻感應(yīng)電流，從而精準(zhǔn)、針對(duì)性調(diào)節(jié)各種神經(jīng)遞質(zhì)的電活動(dòng)，使得生理功能達(dá)到平衡狀態(tài)，達(dá)到治療目的[14]。ILF-TMS的刺激不直接接觸人體大腦，具有更高的安全性，患者接受程度較高，目前被認(rèn)為是更為安全的rTMS治療方式。本研究顯示，觀察組患者治療總有效率明顯高于對(duì)照組，提示ILF-TMS治療TD具有較好的臨床效果，分析原因在于ILF-TMS通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的電活動(dòng)，使得腦細(xì)胞攜氧功能顯著性增強(qiáng)，生理代謝環(huán)境得到明顯改善，從而加速修復(fù)受到損傷的神經(jīng)元細(xì)胞。此外，ILF-TMS還可激活處于休眠狀態(tài)的腦神經(jīng)元細(xì)胞，促進(jìn)腦神經(jīng)營養(yǎng)細(xì)胞因子的表達(dá)[15]。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后各部位AIMS、ADL、SF-36評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，提示ILF-TMS可明顯改善TD患者臨床癥狀，且生活能力及生活質(zhì)量均得到明顯的提高。

綜上所述，ILF-TMS治療TD療效顯著，可明顯改善患者臨床癥狀、生活能力及生活質(zhì)量。本研究還存在某些不足之處，樣本量相對(duì)較少，且遠(yuǎn)期療效及療效的持續(xù)性尚未觀察，且ILF-TMS治療TD的最佳刺激頻率和強(qiáng)度仍需不斷深入研究以確定；特別是都在平均200 mg氯氮平狀態(tài)下完成試驗(yàn)研究，也難以排除氯氮平的功效。