微創(chuàng)經皮腎鏡鈥激光碎石術對復雜性腎結石患者血清及尿液腎損傷指標的影響研究

何青松　謝永煌　黃德勇　朱旻

【摘要】 目的：分析對復雜性腎結石患者實施微創(chuàng)經皮腎鏡鈥激光碎石術的相關影響。方法：選取2019年12月-2020年12月恩施市中心醫(yī)院收治的80例復雜性腎結石患者，按照隨機數字表法將其分為研究組和對照組，每組40例。對照組實施腎切開取石術治療，研究組實施微創(chuàng)經皮腎鏡鈥激光碎石術。比較兩組結石清除率、手術相關指標、血清及尿液腎損傷指標[胱抑素C（Cys C）、β2微球蛋白（β2-MG）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、腎損傷分子-1（KIM-1）]、炎癥指標[降鈣素原（PCT）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]、應激指標[皮質醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）、超氧化物歧化酶（SOD）]。結果：術后1個月，兩組結石清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。研究組手術時間、術后住院時間及下床活動時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術前，兩組Cys C、β2-MG、BUN、Scr、KIM-1水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后，兩組Cys C、β2-MG、BUN、Scr、KIM-1水平均高于術前，且研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術前，兩組SOD、NE、Cor、IL-6、TNF-α、PCT水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后，兩組SOD均低于術前，NE、Cor、IL-6、TNF-α、PCT均高于術前，且研究組SOD高于對照組，NE、Cor、IL-6、TNF-α、PCT均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：對于復雜性腎結石患者而言，為其實施的兩種手術方式均可獲得較高的結石清除率，但相比于腎切開取石術治療，微創(chuàng)經皮腎鏡鈥激光碎石術對患者術后腎損傷指標、炎癥、應激指標等造成的影響更小，更有利于患者的術后恢復，具有更高的臨床應用價值。

【關鍵詞】 微創(chuàng)經皮腎鏡鈥激光碎石術 復雜性腎結石 腎損傷指標 炎癥指標 應激指標

Effects of Minimally Invasive Transdermal Kidney Mirror Laser Gravel on Serum and Urine Renal Injury Index of Patients with Complex Kidney Stones/HE Qingsong， XIE Yonghuang， HUANG Deyong， ZHU Min. //Medical Innovation of China， 2022， 19（12）： 0-034

[Abstract] Objective： To analyze the impact of minimally invasive transdermal kidney mirror laser gravel for patients with complex kidney stones. Method： A total of 80 patients with complex kidney stones admitted to Enshi Central Hospital from December 2019 to December 2020 were selected， they were divided into study group and control group according to random number table method， with 40 cases in each group. Nephrotomy and lithotripsy were performed in the control group and minimally invasive transdermal kidney mirror laser gravel was performed in the study group. Stone clearance rate， surgical related indexes， serum and urine renal injury indexes [Cystatin C （Cys C）， β2-microglobulin （β2-MG）， blood urea nitrogen （BUN）， serum creatinine （Scr）， kidney injury molecule-1 （KIM-1）]， inflammatory index [procalcitonin （PCT）， interleukin-6 （IL-6）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）] and stress index [cortisol （Cor）， norepinephrine （NE）， superoxide dismutase （SOD）] were compared between two groups. Result： 1 month after surgery， there was no significant difference in stone clearance rate between two groups （P>0.05）. The operative time， postoperative hospitalization time and ambulation time of the study group were shorter than those of the control group， and the intraoperative blood loss of the study group was less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in the levels of Cys C， β2-MG， BUN， Scr and KIM-1 between two groups （P>0.05）; after surgery， the levels of Cys C， β2-MG， BUN， Scr and KIM-1 of both groups were higher than those before surgery， and those of the study group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in SOD， NE， Cor， IL-6， TNF-α and PCT levels between two groups （P>0.05）; after surgery， SOD of both groups were lower than those before surgery， NE， Cor， IL-6， TNF-α and PCT of both groups were higher than before surgery， and SOD of the study group was higher than that of the control group， NE， Cor， IL-6， TNF-α and PCT of the study group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： For patients with complex kidney stones， for the implementation of the two operation kinds of high calculi clearance rate can be obtained， but compared to the nephrolithotomy， minimally invasive transdermal kidney mirror laser gravel for postoperative patients with renal injury index， inflammatory and stress index such as the impact of a smaller， more conducive to the postoperative recovery of patients， with a higher value for clinical application.

[Key words] Minimally invasive transdermal kidney mirror laser gravel Complex kidney stones Renal injury indexes Inflammatory index Stress index

First-author’s address： Enshi Central Hospital， Hubei Province， Enshi 445000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.12.008

腎結石的臨床發(fā)病率、復發(fā)率均較高。復雜腎結石為鹿角狀多發(fā)結石，直徑一般在2.5 cm以上，其分布廣泛且數量較多，所以在治療該疾病方面存在一定的難度[1]。對于此類疾病，藥物保守治療該病的效果有限，多采用手術治療[2]。對于結石體積較大且不能從腎盂取石的患者往往實施腎切開取石術，但該種治療方式的缺點是手術創(chuàng)傷較大，不利于患者的術后恢復[3]。隨著醫(yī)療技術的進步和發(fā)展，微創(chuàng)經皮腎鏡鈥激光碎石術應運而生，此種手術方式在治療過程中往往不需要對患者進行腎臟穿刺，創(chuàng)傷相對較小，術后恢復時間較短，然而，對于該手術的臨床療效仍存在一些爭議[4-7]。此外，由于本病患者術后炎癥和腎損傷指標往往在術后一定時間內出現異常，其表達水平與患者術后恢復效果密切相關，因此以上指標也是本病患者手術前后的關鍵監(jiān)測指標。對此，筆者選取恩施市中心醫(yī)院收治的80例復雜性腎結石患者，旨在分析微創(chuàng)經皮腎鏡鈥激光碎石術治療的效果及對血清、尿液腎損傷指標的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月-2020年12月本院收治的80例復雜性腎結石患者。納入標準：（1）患者均經過臨床檢查后確診為復雜性腎結石，均為單側且有手術指征;（2）年齡18～70歲;（3）臨床治療配合度較高。排除標準：（1）合并嚴重的泌尿系統(tǒng)感染、肝腎障礙性疾病、免疫功能異常;（2）處于妊娠期、月經期或哺乳期女性;（3）合并精神障礙性疾病或意識障礙、惡性腫瘤;（4）臨床資料不完整。根據隨機數字表法將患者分為研究組和對照組，每組40例。本研究經過醫(yī)學倫理委員會的審核，患者均知情同意。

1.2 方法 對照組實施腎切開取石術治療：患者全麻后，取健側臥位，腰橋抬高后于第11肋間做一個適當的手術切口，依次分離各層組織，充分游離腎臟、輸尿管上段及腎盂，觸及結石后，縱行切開腎盂取出結石。若結石多且大，則切開腎盂后逐步向腎竇內延長，取出結石;若結石呈巨大鹿角形，則可適當切開腎實質取石，清洗腎盂后縫合，腎蒂開放，止血，留置雙J管，術畢。

研究組實施微創(chuàng)經皮腎鏡鈥激光碎石術：硬膜外麻醉后取截石位，經患側輸尿管逆行插入F6輸尿管導管，經導尿管逆行注水。取俯臥位后抬高腰部呈低拱形，在B超定位下穿刺腎盂，穿刺成功后建立經皮腎工作通道，以斑馬導絲作為引導，利用筋膜擴張器進行逐級擴張，從F8開始，直至F16，拔出擴張器后迅速插入輸尿管鏡進入腎盂或腎盞，退導絲。輸尿管鏡定位結石，根據患者的不同病情，如結石的實際大小、具體位置、硬度差異等設置鈥激光碎石機的相關參數，鈥激光光纖經輸尿管鏡抵住結石，從邊緣逐層粉碎結石并沖洗，在其工作過程中，可依據結石變化適當調整其參數。若結石較大，應采用鱷嘴鉗將其取出。常規(guī)留置導尿管、雙J管等。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組結石清除率。（2）比較兩組手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后下床活動時間。（3）比較兩組手術前后的血清及尿液腎損傷指標。血清腎損傷指標包括胱抑素C（Cystatin C，Cys C）、β2微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）、

血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr），分別于手術前后抽取患者晨起空腹靜脈血液標本3 mL，均經ELISA法檢測。尿液腎損傷指標包括腎損傷分子-1（kidney injury molecule-1，KIM-1），分別于手術前后留取尿液標本3 mL，經離心處理后取上清液，經ELISA法檢測。（4）比較兩組手術前后的炎癥、應激指標，應激指標包括皮質醇（cortisol，Cor）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD），炎癥指標包括降鈣素原（procalcitonin，PCT）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），化學發(fā)光法測定NE，其與指標均經ELISA法檢測。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組結石清除率比較 術后1個月，研究組結石清除率為100%（40/40）、對照組為95.00%（38/40），兩組結石清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=2.051，P>0.05）。

2.3 兩組手術相關指標比較 研究組手術時間、術后住院時間及下床活動時間均短于對照組，術中出血量少于對照組（P<0.05），見表2。

2.4 兩組手術前后的血清及尿液腎損傷指標比較 術前，兩組Cys C、β2-MG、BUN、Scr、KIM-1水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后，兩組Cys C、β2-MG、BUN、Scr、KIM-1水平均高于術前，且研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組手術前后炎癥、應激指標比較 術前，兩組SOD、NE、Cor、IL-6、TNF-α、PCT水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后，兩組SOD均低于術前，NE、Cor、IL-6、TNF-α、PCT均高于術前，且研究組SOD高于對照組，NE、Cor、IL-6、TNF-α、PCT均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

復雜性腎結石雖然屬于泌尿系統(tǒng)良性疾病，但受到結石的組成、大小、形狀、分布及治療方式的影響，患者可能會發(fā)生一定程度的腎損傷，可表現為尿路梗阻、疼痛、腎積水、泌尿系統(tǒng)感染等，嚴重時會危及患者的生命安全[8-9]。因此，對于復雜性腎結石患者而言，如何采取積極有效的手術治療方案是保障臨床療效的關鍵。在以往的臨床治療中，往往對復雜性腎結石患者應用開放性腎切開取石術進行治療，但由于需要進行阻斷腎蒂血管，切開腎實質等操作，對患者造成的損傷往往較大，且有可能進一步造成或加重腎損傷程度，且手術并發(fā)癥相對較多，部分病情復雜患者往往會殘留結石，需要進行二次手術，且再次手術時其難度也進一步加大，因此治療效果不是十分理想[10]。近年來，隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展和進步，微創(chuàng)經皮鈥激光碎石術也被廣泛應用于此類疾病的臨床治療中，但其應用仍存在一些爭議[11]。該手術使用的鈥激光是一種高能脈沖固體激光，目前臨床上認為它是腔內碎石的首選能量，且其可以通過軟光纖傳輸，并能被人體組織很好地吸收[12]。有研究指出，臨床應用鈥激光碎石術的手術風險相對較低，且手術過程中對患者正常組織的損傷相對較小，術后恢復進程加快[13]。而且鈥激光碎石術的瞬時峰能量大，因此在碎石時的速度較快，甚至對肉芽組織包裹的結石也同樣具有較好的療效，再加上內窺鏡可以幫助術者維持較為清晰的術野，由此使得手術過程清晰可見，大大縮短了手術時間，提高了手術效果[14-16]。本研究結果顯示：兩組結石清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示兩種手術方式均可有效清除結石。研究組手術時間、術后住院時間及下床活動時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示，研究組患者的手術對其造成的創(chuàng)傷相對更小。本研究結果與上述研究描述一致。

筆者對患者手術前后的腎損傷指標進行了觀察與分析，其中Cys C、β2-MG、BUN、Scr、KIM-1均為腎損傷指標，Cys C是一種低分子量非糖基化堿性低蛋白，腎臟是清除循環(huán)中Cys C的唯一器官，因此其可作為一種早期反應腎小球濾過率（GFR）的內源性標志物，其水平升高與腎小球損傷程度呈正相關[17-18];正常腎臟幾乎不表達KIM-1，尿KIM-1是一種敏感性和特異性都較高的反應早期腎損傷的標志物，發(fā)生腎損傷后，腎近曲小管上皮細胞中高表達KIM-1[19-20];β2-MG、BUN、Scr等作為常見的腎功能指標，其水平表達與腎損傷程度呈正相關[21-22]。本研究結果顯示，術后，兩組Cys C、β2-MG、BUN、Scr、KIM-1水平均高于術前，且研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示研究組患者的腎損傷更加輕微。另外，筆者對患者手術前后的炎癥、應激指標進行了分析與探究，旨在探討不同手術方式對患者造成的影響，其中SOD、Cor、NE均與機體的氧化應激反應關系密切，其中SOD水平越低，NE、Cor水平越高，則表明手術對患者機體造成的氧化應激反應越為明顯;PCT是研究較多的感染相關性標志物，PCT在全身感染后2～4 h升高，在6～8 h達到峰值并在6～24 h內維持該水平，其可是早期快速診斷感染的一個重要生物標志物;TNF-α水平升高可刺激內皮細胞，進而導致機體炎癥的發(fā)生;IL-6是與炎癥相關最為典型的細胞因子，它通過調節(jié)免疫和炎癥反應，在機體防御中發(fā)揮著重要作用。術后，兩組SOD均低于術前，NE、Cor、IL-6、TNF-α、PCT均高于術前，且研究組SOD高于對照組，NE、Cor、IL-6、TNF-α、PCT均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示，研究組患者的炎癥、應激反應更加輕微。

綜上所述，對于復雜性腎結石患者而言，為其實施的兩種手術方式均可獲得較高的結石清除率，但相比于腎切開取石術治療，微創(chuàng)經皮腎鏡鈥激光碎石術對患者術后腎損傷指標、炎癥、應激指標等造成的影響更小，更有利于患者的術后恢復，具有更高的臨床應用價值。

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（收稿日期：2021-03-14）

①湖北省恩施市中心醫(yī)院 湖北 恩施 445000

通信作者：何青松