臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲈谛律鷥褐舷⒃\斷中的意義

周婷（北京市昌平區(qū)醫(yī)院,北京 102200）

新生兒窒息（aspHyxia）是指由于分娩過程中的各種原因使新生兒出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧、酸中毒，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致全身多臟器損害的一種病理生理狀況，是圍產(chǎn)期新生兒死亡和致殘的主要原因之一，正確復(fù)蘇是降低新生兒窒息死亡率和傷殘率的主要手段[1]。

多年來，我院的新生兒窒息診斷單獨(dú)使用Apgar評(píng)分，受個(gè)體主觀因素的影響比較大。產(chǎn)、兒科醫(yī)生之間容易引發(fā)爭(zhēng)論，降低了評(píng)分的可靠性。且實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)低Apgar評(píng)分不完全等同于新生兒窒息，低評(píng)分會(huì)受到許多因素的影響。2016年1月13日中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)新生兒復(fù)蘇學(xué)組專家討論提出關(guān)于結(jié)合Apgar評(píng)分及臍動(dòng)脈血?dú)鈖H診斷新生兒窒息的具體方案，提出在二級(jí)及以上或有條件的醫(yī)院新生兒出生后即刻應(yīng)做臍動(dòng)脈血?dú)夥治?，Apgar評(píng)分要結(jié)合臍動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果作出窒息的診斷。2021年6月中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)新生兒復(fù)蘇學(xué)組專家對(duì)新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床意義、采樣、檢測(cè)、結(jié)果判讀及指導(dǎo)臨床決策等方面重新做了修訂，更加規(guī)范和指導(dǎo)新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治觯║ABGA）的實(shí)施。我院作為三級(jí)綜合醫(yī)院，努力開展UABGA。本研究主要分析總結(jié)胎齡≥34周單胎新生兒的臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲈谛律鷥褐舷⒃\斷中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2019年1月-2021年6月胎齡≥34周單胎新生兒共5472例，均完善臍動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｋ谢純褐毕涤H屬簽署知情同意書，并經(jīng)倫理委員會(huì)審核通過。根據(jù)出生后1min Apgar評(píng)分分為低Apgar評(píng)分組（≤7分）28例和正常Apgar評(píng)分組5444例。根據(jù)臍動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果的pH值分為胎兒酸血癥組（pH＜7.00）304例和正常pH值組5168例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡≥34周；②單胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡＜34周；②雙胎或多胎。

1.2 研究方法

1.2.1 臍動(dòng)脈血?dú)夥治?胎兒娩出后，不需要復(fù)蘇的新生兒做延遲臍帶結(jié)扎，有專人在出生與斷臍間隔60s期間，迅速確認(rèn)透明膠質(zhì)樣臍帶中1根粗靜脈和2根動(dòng)脈，臍帶動(dòng)脈跟臍帶靜脈相比，其顏色藍(lán)、黑，血管細(xì)并收縮。用肝素化的血?dú)忉榌型號(hào)BD PresetTM，碧迪醫(yī)療器械（上海）有限公司]穿刺臍動(dòng)脈取血0.5ml，拔針，膠皮塞密封[18]。出生后需要立即斷臍復(fù)蘇的新生兒，由不參與復(fù)蘇的助產(chǎn)士，在臍帶與胎盤連接端找到臍動(dòng)脈，20min內(nèi)盡快用肝素化的血?dú)忉槾┐棠殑?dòng)脈取血樣[15]。取樣后床邊即時(shí)檢測(cè)[16-17]，采用血?dú)夥治鰞x（型號(hào)RADIOMETER ABL90雷度米特公司）行血?dú)夥治?，以快速獲得準(zhǔn)確結(jié)果。

1.2.2 Apgar評(píng)分 所有新生兒出生后均由產(chǎn)科醫(yī)生或新生兒科醫(yī)生于出生后1min、5min及10min行Apgar評(píng)分。如果10min仍未＞7分，則每隔5min再次評(píng)估，直至出生后20min。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①低Apgar評(píng)分：1min Apgar評(píng)分≤7分定義為低Apgar評(píng)分[2]。②胎兒酸血癥：根據(jù)臍動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，pH值＜7.00和/或BE＜-12.00mmol/L，和/或乳酸水平≥6.00mmol/L提示胎兒酸血癥[3]。

1.3 觀察指標(biāo) ①低Apgar評(píng)分與胎兒酸血癥之間的關(guān)系。②胎兒酸血癥組及正常pH值組新生兒與低Apgar評(píng)分的情況。③胎兒酸血癥組和正常pH值組新生兒的預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)本研究中的數(shù)據(jù)使用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 低Apgar評(píng)分及胎兒酸血癥之間的關(guān)系低Apgar評(píng)分組胎兒酸血癥發(fā)生率高于正常Apgar評(píng)分組，差異顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 低Apgar評(píng)分組與正常Apgar評(píng)分組胎兒酸血癥的發(fā)生率的比較

2.2 胎兒酸血癥組和正常pH值組的低Apgar評(píng)分及新生兒早期疾病發(fā)生率的比較 胎兒酸血癥組低Apgar評(píng)分發(fā)生率明顯高于正常pH值組（P＜0.05）。正常pH值組新生兒缺氧缺血性腦病、新生兒顱內(nèi)出血、新生兒呼吸衰竭的發(fā)生率均明顯低于胎兒酸血癥組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 胎兒酸血癥組與正常pH組低Apgar評(píng)分及新生兒早期疾病發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討論

新生兒窒息的本質(zhì)是由于胎盤/胎兒血流氣體交換障礙導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥及代謝性酸中毒[4-5]。而Apgar評(píng)分包括五方面內(nèi)容，即呼吸、心率、膚色、肌張力、對(duì)刺激反應(yīng)。故低Apgar評(píng)分受許多因素的影響，且膚色、肌張力、對(duì)刺激的反應(yīng)都帶有個(gè)人主觀因素，在判斷是否減分方面無客觀指標(biāo)支持。產(chǎn)科及新生兒科醫(yī)生意見會(huì)出現(xiàn)分歧?？赡軙?huì)出現(xiàn)評(píng)分過低或過高的情況，不利于新生兒預(yù)后的判斷，且不其利于與患兒家長(zhǎng)的溝通。在評(píng)估早產(chǎn)兒時(shí)，由于其先天各系統(tǒng)發(fā)育不成熟，肌張力和對(duì)刺激的反應(yīng)也會(huì)降低，從而降低了Apgar評(píng)分。故將低Apgar評(píng)分作為診斷新生兒窒息的唯一指標(biāo)是不準(zhǔn)確的。2016年1月13日中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)新生兒復(fù)蘇學(xué)組專家討論提出結(jié)合Apgar評(píng)分及臍動(dòng)脈血?dú)鈖H診斷新生兒窒息的具體方案，使評(píng)估新生兒窒息的標(biāo)準(zhǔn)更為客觀、準(zhǔn)確[2]。2021年6月中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)新生兒復(fù)蘇學(xué)組專家又對(duì)新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治龅囊?guī)范實(shí)施、采樣、檢測(cè)、結(jié)果判讀修定了共識(shí)。本研究是基于此共識(shí)的基礎(chǔ)上分析討論相關(guān)的結(jié)果。

本研究表明，共納入5472例新生兒，其中男性3001例（54.84%），女性2471例（45.16%）；足月兒5134例（93.8%），早產(chǎn)兒338例（6.2%）。胎齡34-42周，平均胎齡（38.37±1.41）周，出生體重1800-4500g，平均出生體重（3312.58±505.26）g。新生兒低Apgar評(píng)分發(fā)生率0.51%（28/5472），胎兒酸血癥發(fā)生率5.56%（304/5472）。低Apgar評(píng)分組胎兒酸血癥發(fā)生率17.90%（5/28），正常Apgar評(píng)分組胎兒酸血癥發(fā)生率2.04%（111/5444）。胎兒酸血癥組低Apgar評(píng)分發(fā)生率8.88%（27/304），正常pH值組低Apgar評(píng)分發(fā)生率0.72%（37/5168）。胎兒酸血癥組新生兒缺氧缺血性腦?。?/304）、新生兒顱內(nèi)出血（3/304）、新生兒呼吸衰竭（19/304）的發(fā)生率高于正常pH值組。差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

Apgar評(píng)分是傳統(tǒng)評(píng)估新生兒有無窒息的方法，其誤診率高達(dá)50%-80%[6-7]。通過臍動(dòng)脈血?dú)夥治?，提供客觀指標(biāo)，有助于評(píng)估新生兒的早期疾病發(fā)生率。低Apgar評(píng)分組胎兒酸血癥的發(fā)生率明顯升高，同時(shí)正常Apgar評(píng)分組也存在胎兒酸血癥的情況。出生后1min內(nèi)及時(shí)有效的復(fù)蘇技術(shù)可以提高Apgar評(píng)分，但是還需要通過臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的檢測(cè)，客觀地對(duì)患兒分娩前的狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，從而有效避免因各種原因所致高Apgar評(píng)分而掩蓋的高危因素，進(jìn)一步全面評(píng)估新生兒的狀態(tài)及預(yù)后。本研究結(jié)果表明pH值＜7.0，和/或BE＜-12.00mmol/L，和/或乳酸水平≥6.00mmol/L時(shí)，新生兒缺氧缺血性腦病、新生兒顱內(nèi)出血、新生兒呼吸衰竭發(fā)生率明顯升高。與2021年6月新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治鰧＜夜沧R(shí)中的共識(shí)4指出的新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治觯║ABGA）的pH＜7.00，或BE＜-12.00mmol/L，同時(shí)乳酸水平≥6.00mmol/L，可作為新生兒圍產(chǎn)期缺氧預(yù)后不良的最高危值相一致[3,13-14]。與全國新生兒窒息多器官損害臨床診斷多中心研究一致[8]。同時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)夥治龅慕Y(jié)果對(duì)新生兒可能會(huì)存在潛在的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)有預(yù)示作用[9-12]。這些客觀指標(biāo)都有利于醫(yī)生對(duì)于新生兒臨床疾病的觀察及早期預(yù)判，及早與家長(zhǎng)進(jìn)行有效的溝通，能減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)疾病的早發(fā)現(xiàn)、早治療，對(duì)改善預(yù)后都有益處。

基于基層醫(yī)院救治能力的限制，本研究中只納入了胎齡≥34周新生兒，便于整個(gè)救治情況的統(tǒng)計(jì)及預(yù)后的追訪。故本研究只作為基層醫(yī)院開展臍動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床指導(dǎo)意義的回顧性歸納。2021年6月新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治鰧＜夜沧R(shí)中的共識(shí)2指出，對(duì)于高危分娩或出生后抑制狀態(tài)及低Apgar評(píng)分的新生兒，應(yīng)進(jìn)行新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治觯║ABGA），有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議常規(guī)開展。共識(shí)5指出，在分娩現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行的新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治觯║ABGA）有利于對(duì)新生兒進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)水平分層管理[3]。本研究結(jié)果也顯示新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?duì)新生兒早期疾病的預(yù)估有重要意義，故新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲈诨鶎俞t(yī)院也應(yīng)廣泛推廣。