經(jīng)臍單孔腹腔鏡應用于異位妊娠急診手術的療效與安全性分析

楊慧鳳 胡昀昀 周秋君 王潔 許雷來 蔣學祿 姚志韜

異位妊娠是婦科的常見急腹癥之一，主要手術方式為傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術，但術后在腹部留下多個小瘢痕，已不能滿足年輕女性對腹部美觀的需求。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術（transumbilical laparoendoscopic single-port surgery，TU-LESS）由傳統(tǒng)多孔腹腔鏡發(fā)展而來，集合了傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術的優(yōu)點，且具有術后幾乎無瘢痕的突出優(yōu)勢［1］。目前，國內(nèi)外均有報道TU-LESS在婦科疾病中的應用安全可行，但在異位妊娠急診手術中的應用研究較少［2-3］。該研究進一步探討異位妊娠急診行TU-LESS的安全性及臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年1月至2021年5月本院急診收治即日行手術治療的異位妊娠患者68例，手術均由同1位具有豐富腹腔鏡手術經(jīng)驗的主刀醫(yī)師操作，術前患者或家屬均簽署知情同意書，告知相關風險及并發(fā)癥。（1）納入標準：①符合《婦產(chǎn)科學》異位妊娠診斷并具有急診手術指征［4］；②術后病理診斷明確為異位妊娠。（2）排除標準：①排除宮角妊娠、宮頸妊娠等特殊部位異位妊娠；②B超評估腹腔內(nèi)出血＞2,000 mL或休克指數(shù)＞2.0；③既往盆腹腔大手術史或前次盆腹腔手術提示廣泛致密粘連；④臍發(fā)育異常、臍疝；⑤BMI＞30 kg/m2；⑥合并嚴重臟器功能障礙者或存在精神心理疾病不能配合者。根據(jù)手術方式分為觀察組（31例）和對照組（37例），兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組的一般資料比較

1.2 手術方法 所有患者在補液、全身麻醉下實施手術。（1）觀察組：建立手術入路，以臍孔為中心，作縱長25～30 mm臍部正中切口，分離臍板兩側(cè)纖維帶，反轉(zhuǎn)臍部皮膚，直視下縱行切開白線筋膜層及腹膜層，逐層進腹，置入35 mm切口保護套，使用橡膠手套自制單孔腹腔鏡port。（2）對照組：建立常規(guī)三孔腹腔鏡手術入路，首先全面探查盆腔情況，吸出盆腹腔積血暴露基本解剖，分離影響病灶暴露的盆腹腔粘連；然后，根據(jù)異位妊娠的部位和類型以及生育要求等再次確認手術方式［5］，具體手術方式有輸卵管切除術［6］、異位妊娠取胚術（輸卵管切開取胚術、輸卵管擠胚術、卵巢妊娠取胚術）［7］；最后，沖洗盆腔，關閉腹腔。觀察組關閉腹腔并重建臍部，兩組患者腹壁切口均局部注射相同劑量羅哌卡因止痛。

1.3 觀察指標 （1）兩組患者的腹腔積液量、妊娠部位、手術方式。（2）兩組建立手術入路的時間、確切止血時間、手術時間、手術前后血紅蛋白變化、術后肛門排氣時間、術后第1天和第2天的疼痛VAS評分、住院時間，術后2個月采用身體意象問卷（body image questionnaire，BIQ）［8］進行腹壁瘢痕美觀滿意度評價，包括體像量表（body image scale，BIS）、美觀評分（cosmetic score，CS）兩個部分。（3）并發(fā)癥發(fā)生情況：包括切口感染、切口愈合不良、切口疝、肩背部酸痛等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的臨床資料比較 差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。見表2。

表2 兩組的臨床資料比較

2.2 兩組的圍術期指標比較 與對照組比較，觀察組術后第2天的疼痛VAS評分低、BIS評分低、CS評分高，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。見表3。

表3 兩組的圍術期指標比較

2.3 兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者手術均順利完成，無術中增加孔道或中轉(zhuǎn)開腹手術。兩組中均有5例患者術中各輸注紅細胞2 U，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

近年來，隨著微創(chuàng)理念的不斷深入，TU-LESS在婦科手術中的應用范圍逐漸拓廣，尤其是在異位妊娠手術治療方面存在一定優(yōu)勢［9］，相較于傳統(tǒng)腹腔鏡術后切口美觀，手術瘢痕可隱匿于肚臍凹陷處，對腹壁美觀的破壞程度大大降低，給予患者更多的人文關懷，深受年輕患者的青睞。

該研究68例患者的手術均順利完成，無中轉(zhuǎn)手術病例，說明TU-LESS同傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術一樣，可應用于異位妊娠急診手術治療。異位妊娠發(fā)生腹腔內(nèi)出血時，急診手術治療的第一要務是快速進腹止血。既往多項研究認為，TU-LESS操作器械及觀察鏡均由臍部切口進入腹腔，術中較難獲得滿意術野，器械的平行操作、切口與操作目標距離遠等因素都會增加快速止血難度，延長手術時間，因此其臨床應用受到限制［10-11］。本研究在行單孔腹腔鏡手術中通過建立快速規(guī)范的臍部小切口入路進腹流程，采用外科30°一體鏡及超聲刀，以獲取相對滿意的手術視野，減少器械進出干擾，實現(xiàn)單人單孔操作，達到快速高效止血并切除相關組織，極大地縮短了手術時間。

研究結(jié)果顯示，觀察組建立手術入路及確切止血的時間分別與對照組比較，結(jié)合兩組腹腔積液量及手術前后血紅蛋白變化比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明通過操作者刻板訓練和精細解剖，單孔腹腔鏡在急診異位妊娠手術實施過程中可以得到基本安全保障；觀察組完成手術操作總時間未超過對照組，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與相關研究的結(jié)果一致［12-13］，分析是因為單孔腹腔鏡操作在暴露子宮后方解剖結(jié)構(gòu)及分離嚴重粘連中存在一定局限性，但在沖洗盆腔及取出標本過程中較傳統(tǒng)腹腔鏡有更大優(yōu)勢。與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術比較，TU-LESS通道數(shù)量少，降低了多切口潛藏的并發(fā)癥發(fā)生率，如出血、切口感染及切口疝等。TU-LESS的臍部切口長約25～30 mm，可在直視下快速向腹腔內(nèi)置手術相關器械，避免盲進腹腔引起的皮下氣腫，減少傳統(tǒng)腹腔鏡穿刺套管穿刺引起的腸道等臟器損傷。但也有學者認為，TU-LESS的腹部切口長于傳統(tǒng)三孔腹腔鏡最大腹部切口，反而更易引起切口疝［14］。該研究所有病例在隨訪時間內(nèi)均未出現(xiàn)切口疝，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

臍是先天的腹壁瘢痕，是腹壁最薄的解剖部位，神經(jīng)及血管也最少，這使得TU-LESS術后幾乎可達到無瘢痕效果，還可減輕術后疼痛［15］。為更加客觀地評價切口的美觀滿意度，本研究采用BIQ問卷評估患者對身體意象的滿意度及術后腹部切口瘢痕的美觀滿意度，結(jié)果顯示觀察組的BIS評分低于對照組，CS評分高于對照組，存在明顯統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。術后第1天的疼痛VAS評分，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后第2天的疼痛VAS評分，觀察組低于對照組，可能與切口少、臍部神經(jīng)少以及使用的軟質(zhì)材料port等因素有關。由此可見，經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術能夠使異位妊娠患者從中獲得生理及心理上的益處，可推薦其作為優(yōu)選術式在臨床中推廣。

綜上所述，經(jīng)臍單孔腹腔鏡在異位妊娠急診手術中的應用安全可行，相較于傳統(tǒng)三孔腹腔鏡具有切口美觀的突出優(yōu)勢，值得臨床推廣。但因急診異位妊娠手術的特殊性，需要具有豐富腹腔鏡手術經(jīng)驗的醫(yī)師操作，以患者生命安全為第一及唯一要素的原則進行。本研究尚存在樣本量小、非多中心、隨訪時間短等不足之處，經(jīng)臍單孔腹腔鏡的優(yōu)勢還需更多大樣本、多中心的研究以獲得更加確切的循證醫(yī)學證據(jù)來證實。