乳酸及乳酸清除率評估靜脈-動脈體外膜肺氧合治療心源性休克患者預(yù)后的價值

彭偉華 席紹松 朱英 胡煒

心源性休克（cardiogenic shock，CS）屬于低動力性休克，是由心輸出量下降導(dǎo)致的組織低灌注和微循環(huán)功能障礙［1］，治療的關(guān)鍵是改善組織低灌注與微循環(huán)功能障礙。靜脈-動脈體外膜肺氧合（Veno-Arterial extracorporeal membrane pulmonary oxygenation，VAECMO）通過心肺功能支持輔助流量維持有效循環(huán)，保證重要臟器灌注，可達到改善組織低灌注和微循環(huán)功能障礙的目的。CS因氧供、氧耗不協(xié)調(diào)導(dǎo)致乳酸水平升高，使乳酸的產(chǎn)生與清除失去平衡，而乳酸水平增加與患者不良預(yù)后和病死率有關(guān)［2］，通過連續(xù)動態(tài)監(jiān)測血液乳酸水平變化可以評估ECMO療法在恢復(fù)循環(huán)和充分組織灌注方面的有效性［3］。目前，乳酸及乳酸清除率與預(yù)后相關(guān)性的明確證據(jù)有限，值得進一步探討研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2012年6月至2020年3月浙江大學(xué)附屬杭州市第一人民醫(yī)院收治的CS患者60例。（1）納入標準：①原發(fā)病為心臟病，包括但不限于急性冠脈綜合征、急性心肌梗死、暴發(fā)性心肌炎等；②持續(xù)性低血壓（收縮壓＜90 mmHg和/或舒張壓＜60 mmHg），或收縮壓低于平常血壓40 mmHg以上；③休克及組織低灌注表現(xiàn)，如意識改變、皮膚發(fā)紺、四肢厥冷、尿量＜30 mL/h、乳酸＞2 mmol/L等；④心臟超聲心動圖顯示心臟舒張和/或收縮功能障礙；⑤經(jīng)積極升壓、補充血容量甚至主動脈內(nèi)球囊反搏等對癥治療無效［4-6］。（2）排除標準：①近期使用過二甲雙胍、硝普鈉；②患有淋巴瘤、晚期癌癥等惡性腫瘤；③嚴重肝腎功能不全、藥物中毒等；④VA-ECMO治療時間＜48 h，或已放棄積極治療的患者。

1.2 治療方法 治療從患者入急診科開始，給予PCI/IABP/其他循環(huán)輔助裝置、輔助強心藥物/升壓藥物、機械通氣、CRRT及對癥支持等治療，并針對原發(fā)病予以積極治療，同時給予對癥支持治療。所有患者都接受了重癥監(jiān)護專家的評估，并在有床位時被送入重癥監(jiān)護室。

1.3 研究方法 （1）收集患者在VA-ECMO上機前以及上機后6、24、48、72 h的動脈血氣分析數(shù)據(jù)，包括乳酸值，乳酸清除率與預(yù)后相關(guān)［7-8］，故選擇10%為截點進行分組，即高乳酸清除率（≥10%）組與低乳酸清除率（＜10%）組，（X）h乳酸清除率=Lac（TX）-Lac（T0）/Lac（T0）×100%［9］。（2）于治療前和治療后24、72 h采用急性生理和慢性健康評分（APACHEⅡ）和序貫器官衰竭評分（SOFA）系統(tǒng)對患者器官功能障礙情況進行評分。（3）嚴密追蹤、觀察至患者好轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)出或死亡，計算28 d全因病死率，統(tǒng)計患者人口信息、入院診斷、是否針對病因行PCI/IABP/其他機械循環(huán)支持、機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS.20統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用chisquare檢驗或Fisher精確檢驗；計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用兩樣本t檢驗；二分類變量單因素分析P＜0.05的變量納入病死率的多因素logistics回歸模型；預(yù)測28 d病死率的連續(xù)變量（乳酸、乳酸清除率）準確性采用ROC曲線分析，并計算ROC-AUC以量化準確性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 與28 d臨床轉(zhuǎn)歸相關(guān)的預(yù)后因素分析 根據(jù)28 d后臨床轉(zhuǎn)歸情況將患者分為幸存組43例（72%）和非幸存組17例（28%）。性別、既往疾病、ICU住院時間和總住院時間與28 d病死率均無明顯相關(guān)（P＞0.05）。非幸存組的年齡、24 h APACHEⅡ評分、24 h SOFA評分、機械通氣時間以及ECMO運行時間與幸存組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 與28 d臨床轉(zhuǎn)歸相關(guān)的預(yù)后因素分析

2.2 病因與治療措施分析 病因為爆發(fā)性心肌炎和經(jīng)ECPR復(fù)蘇后的患者經(jīng)ECMO治療后有更高的存活率，而急性心肌梗死和再發(fā)CA患者治療后病死率未下降。聯(lián)合PCI、IABP、CRRT等支持治療患者的存活率更低。見表2。

表2 病因與治療措施分析［n（%）］

2.3 幸存組與非幸存組的乳酸水平比較 經(jīng)重癥監(jiān)護及體外生命支持，幸存者和非幸存者的乳酸水平均能在一定程度上降低，在VA-ECMO建立48 h組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.014），logistics回歸分析發(fā)現(xiàn)48 h血乳酸水平高于1.35 mmol/L（AUC=0.704）。整體治療過程中觀察到各時間段非幸存組乳酸水平均更高，提示48 h血乳酸水平與28 d全因病死率相關(guān)。見表3。

表3 幸存組與非幸存組的乳酸水平比較（±s）

表3 幸存組與非幸存組的乳酸水平比較（±s）

VA-ECMO 總數(shù)（n=60） 幸存組（n=43）非幸存租（n=17） P值pH值 7.39±0.13 7.40±0.12 7.37±0.14 0.385建立前乳酸（mmol/L） 6.74±5.99 5.88±5.57 8.91±6.60 0.077建立后6 h（mmol/L） 4.80±5.26 3.00±5.20 4.80±11.90 0.076建立后12H（mmol/L） 4.48±4.83 2.40±3.00 2.70±10.95 0.127建立后24 h（mmol/L） 2.88±3.67 1.60±1.50 2.00±4.25 0.119建立后48 h（mmol/L） 2.29±2.93 1.30±0.83 1.90±1.80 0.014建立后72 h（mmol/L） 2.04±2.67 1.30±0.70 1.95±1.50 0.076 6 h乳酸清除率（%） 13.6±46.7 13.00±53.94 19.04±41.27 0.465 12 h乳酸清除率（%） 36.6±73.2 36.92±62.18 9.52±82.07 0.762 24 h乳酸清除率（%） 38.0±45.1 37.82±45.55 38.41±45.39 0.964 48 h乳酸清除率（%） 58.5±55.0 60.00±46.04 57.14±80.05 0.600 72 h乳酸清除率（%） 57.0±61.3 52.38±61.90 67.86±80.57 0.652

2.4 乳酸清除率高低對預(yù)后的影響 高乳酸清除率（≥10%）組與低乳酸清除率（＜10%）組之間進行差異性分析，暫未發(fā)現(xiàn)與28 d病死率直接相關(guān)，但各時間段臨床數(shù)據(jù)總體表現(xiàn)出高乳酸清除率（≥10%）組的短期預(yù)后更佳。在ECMO建立后6、48、72 h測得的乳酸清除率表明高乳酸清除率（≥10%）組的ICU住院時間、機械通氣時間更長（P＜0.05）。見表4。

表4 乳酸清除率高低對預(yù)后的影響

表4（續(xù)）

3 討論

VA-ECMO應(yīng)用于CS患者為受損器官恢復(fù)和接受進一步治療爭取了時間，有效提高了CS患者的生存率，但需VA-ECMO支持患者的生存率仍然較低，住院期間病死率為50%～60%，6個月生存率達30%，VAECMO治療整個隊列的病死率為60%［10］。目前，選擇VA-ECMO最佳適應(yīng)癥仍具有挑戰(zhàn)性，不適當(dāng)?shù)腣AECMO使用會大大增加醫(yī)療資源及成本，甚至出現(xiàn)不可接受的高病死率，所以早期識別該類患者的死亡風(fēng)險并做出預(yù)后分析顯得尤為重要。評估VA-ECMO患者預(yù)后的評分系統(tǒng)包括ENCOURAGE、VA-ECMO后的存活率（SAVE）評分等，但由于相關(guān)有效數(shù)據(jù)缺乏，不能證明采用這些評分系統(tǒng)評估VA-ECMO治療CS可使患者獲得更好的預(yù)后，而且這些評分不夠準確且過于復(fù)雜，無法在床邊使用，尤其是在接受ECMO治療的患者中［11-12］。

心源性休克是導(dǎo)致細胞氧利用不足的循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，血液乳酸水平的增加反映了異常的細胞功能。高乳酸血癥可分為兩大類，厭氧性高乳酸血癥（A型）由組織缺氧引起，而另一種高乳酸血癥（B型）與厭氧代謝無關(guān)。在CS等低流量狀態(tài)下，高乳酸血癥的主要機制與組織缺氧和厭氧代謝的發(fā)展有關(guān)。乳酸監(jiān)測簡單易得，在ECMO治療期間動態(tài)監(jiān)測血乳酸水平的變化不僅有助于病死率的預(yù)測，還可以輔助早期識別影響患者預(yù)后的可能并發(fā)癥。

近年來，乳酸及乳酸清除率對預(yù)后的評估價值已獲得普遍認同，但關(guān)于乳酸對ECMO治療預(yù)后評估的標準尚無統(tǒng)一意見。一些學(xué)者認為入院時血清乳酸濃度＞10 mmol/L的患者其病死率＞95%（P＜0.05）［7］，還有研究發(fā)現(xiàn)ECMO前24 h內(nèi)的最大血清乳酸值（乳酸＞11 mmol/L）對預(yù)測30 d病死率的準確性較高［13］。此外，還有學(xué)者認為乳酸鹽的連續(xù)測量和乳酸鹽清除率對于風(fēng)險分層比乳酸鹽的絕對水平更可靠，ECMO支持期間和之后的動態(tài)乳酸行為優(yōu)于靜態(tài)乳酸指數(shù)［6］。就現(xiàn)有研究分析，造成結(jié)果差異性可能的原因有：（1）目前暫無統(tǒng)一的ECMO診療標準，導(dǎo)致各中心ECMO診療療效差異。一般來說，越大的ECMO治療中心收治ECMO病例數(shù)更多，相關(guān)診療經(jīng)驗越豐富，患者預(yù)后可能越好。（2）由于ECMO治療的特殊性，各研究納入病例的標準無法統(tǒng)一，還有患者個體的差異性、病情輕重、合并基礎(chǔ)疾病等因素均可能造成預(yù)后評估偏倚。綜前所述，雖然尚無統(tǒng)一結(jié)果，但大量研究均表明血清乳酸是評估VA-ECMO治療CS預(yù)后的重要生物標志物，乳酸水平和乳酸清除率與預(yù)后相關(guān)［3、6、8］，乳酸截止值（ECMO前血乳酸＞10 mmol/L，ECMO治療后3 h＞12 mmol/L，6 h＞7.05 mmol/L，12 h＞4.95 mmol/L）已被建議用于預(yù)測多器官衰竭或組織灌注不足的發(fā)生［14］。

該研究的局限性在于：（1）作為一項單中心回顧性研究，所有的結(jié)果都必須被解釋為探索性的，并必須小心處理詳細的預(yù)后因素，還需進一步的前瞻性調(diào)查進行驗證。（2）研究納入病例數(shù)較少，可能存在統(tǒng)計偏倚。（3）研究設(shè)計基于乳酸是病死率預(yù)測因子的假想，需要在血乳酸水平最高時記錄實驗室值，而臨床實際中乳酸峰值的時間并不固定，也不能提前預(yù)知，只能根據(jù)入院后特定時間點來監(jiān)測患者乳酸水平，因此需要謹慎解讀這個因素的預(yù)測準確性。臨床實際工作中，CS患者往往合并其他基礎(chǔ)疾病，通常是由多種因素綜合作用導(dǎo)致患者死亡，因此還需要行多因素研究進一步分析。

綜上所述，CS患者的病情變化快、病情危重，尤其是在ECMO治療過程中，動態(tài)監(jiān)測乳酸及乳酸清除率等指標有助于早期診斷、評估預(yù)后及干預(yù)治療，早期降低血乳酸水平有利于改善患者預(yù)后。