腹針療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練改善腦卒中后疲勞

白弘照 董燕 王曉陽 葉天申

腦卒中后疲勞是卒中患者常見的并發(fā)癥，而且會(huì)長(zhǎng)期存在，影響患者神經(jīng)功能障礙的恢復(fù)以及心理、生理健康，進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量與卒中預(yù)后［1］。該研究旨在觀察腹針療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后疲勞的臨床效果，客觀評(píng)價(jià)腹針療法的療效與安全性，優(yōu)化腦卒中后疲勞的康復(fù)治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至12月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的腦卒中后疲勞患者80例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《中國(guó)腦出血診治指南（2019）》［2］，臨床診斷為腦出血或腦梗死，并經(jīng)頭顱MRI或CT等影像學(xué)檢查證實(shí)；②符合腦卒中后疲勞的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中患者持續(xù)2周以上出現(xiàn)疲勞癥狀；每天或幾乎每天出現(xiàn)顯著疲勞（定義為壓倒性的疲勞感），精力下降或者需要增加休息時(shí)間，與其體力活動(dòng)不成比例的疲勞；臨床有見以下任意3個(gè)癥狀：a.睡眠或休息難以緩解疲勞感或恢復(fù)精力；b.活動(dòng)動(dòng)機(jī)保留而活動(dòng)效率下降；c.需要自覺克服這種活力的不足；d.疲勞感會(huì)影響日常生活或任務(wù)；e.活動(dòng)后乏力的癥狀要持續(xù)數(shù)小時(shí)才能有緩解；f.對(duì)疲勞感有明顯的關(guān)注。③年齡＜85歲。④病程1～6個(gè)月。⑤疲勞嚴(yán)重度量表（fatigue severity scale，F(xiàn)SS）評(píng)分≥4分。⑥患者生命體征平穩(wěn)，無意識(shí)障礙和認(rèn)知障礙，能夠明確理解測(cè)試和訓(xùn)練要求。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在交流障礙，合并有嚴(yán)重失語或嚴(yán)重聽力障礙；認(rèn)知功能障礙（MMSE≤17）或伴有中度及以上抑郁癥（HAMD＞24）而不能配合者。②合并惡性腫瘤、肌萎縮側(cè)索硬化、帕金森等已知疲勞高發(fā)疾患者。③患有精神疾患、或有酒精/藥物成癮者。④重癥感染或患有嚴(yán)重的心、肺、肝腎等臟器功能疾病患者，或病情不穩(wěn)定者。⑤甲狀腺功能異常以及發(fā)生重癥肌無力者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。兩組的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬自愿配合各項(xiàng)治療并簽署知情同意書。

表1 兩組的一般資料比較（n=40）

1.2 治療方法 （1）基本藥物治療；包括抗凝、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、控制血壓血糖等基礎(chǔ)疾病的對(duì)癥治療。（2）康復(fù)訓(xùn)練：依據(jù)患者的實(shí)際情況制定對(duì)應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容和強(qiáng)度，主要為患側(cè)良肢位擺放、 床上臥位訓(xùn)練、 臥-坐位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、坐位耐力訓(xùn)練、 坐-站轉(zhuǎn)換訓(xùn)練、 站位訓(xùn)練、站立步行訓(xùn)練、物理治療、ADL訓(xùn)練和體針治療。（3）腹針療法：取穴，引氣歸元（中脘穴、下脘穴、氣海穴、關(guān)元穴）深刺地部，腹四關(guān)（雙側(cè)滑肉門穴、雙側(cè)外陵穴）中刺人部?；颊呷⊙雠P位，保持平靜心情，嚴(yán)格定位后，穴位常規(guī)消毒，用毫針直刺，并根據(jù)患者身體胖瘦緩慢調(diào)整進(jìn)針深度至最佳，留針30 min，結(jié)束后快速取針并局部壓迫止血，周一至周五每天1次，周六周日休息，3周為1個(gè)療程，共15次。（4）對(duì)照組：接受基本藥物治療和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。（5）觀察組：在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上結(jié)合腹針療法。

1.3 觀察指標(biāo) 在治療前和治療3周后評(píng)估患者的神經(jīng)功能缺損程度、日常生活活動(dòng)能力的缺損程度、認(rèn)知狀態(tài)、疲勞嚴(yán)重程度、焦慮/抑郁狀態(tài)及程度［3-6］，分別采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、Barthel指數(shù)（BI）、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）、疲勞嚴(yán)重度量表（FSS）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（HAMD），由兩位醫(yī)生共同完成，并記錄評(píng)分；檢測(cè)血清纖維蛋白原（FIB）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）和白介素-6（IL-6）等炎癥因子濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較使用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用Pearson卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者的NIHSS評(píng)分、BI評(píng)分、MMSE評(píng)分、FSS評(píng)分、HAMA評(píng)分及HAMD評(píng)分比較 治療后，兩組的BI評(píng)分、MMSE評(píng)分均較治療前有所升高，NIHSS評(píng)分、FSS評(píng)分、HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分均較治療前有所降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。治療后兩組之間的NIHSS評(píng)分、BI評(píng)分、MMSE評(píng)分、FSS評(píng)分、HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 治療前后兩組患者的NIHSS評(píng)分、BI評(píng)分、MMSE評(píng)分、FSS評(píng)分、HAMA評(píng)分及HAMD評(píng)分比較［n=40，分，（±s）］

表2 治療前后兩組患者的NIHSS評(píng)分、BI評(píng)分、MMSE評(píng)分、FSS評(píng)分、HAMA評(píng)分及HAMD評(píng)分比較［n=40，分，（±s）］

注：組內(nèi)比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

分類 組別 治療前 治療后 *P值NIHSS評(píng)分 觀察組 4.700±2.198 2.530±1.481 ＜0.001對(duì)照組 4.780±2.326 3.880±2.300 ＜0.001#P值 0.883 0.003 BI評(píng)分 觀察組 49.880±23.547 66.130±20.396 ＜0.001對(duì)照組 44.880±24.560 52.250±24.389 ＜0.001#P值 0.356 0.007 MMSE評(píng)分 觀察組 22.250±3.664 25.050±3.434 ＜0.001對(duì)照組 22.650±3.505 23.530±3.374 ＜0.001#P值 0.619 0.049 FSS評(píng)分 觀察組 46.700±5.436 36.480±5.588 ＜0.001對(duì)照組 46.450±4.408 41.150±4.246 ＜0.001#P值 0.822 ＜0.001 HAMA評(píng)分 觀察組 7.680±3.832 4.830±3.194 ＜0.001對(duì)照組 7.000±3.961 6.400±3.781 ＜0.001#P值 0.441 0.048 HAMD評(píng)分 觀察組 7.050±4.181 4.330±3.308 ＜0.001對(duì)照組 6.450±3.530 5.850±3.270 ＜0.001#P值 0.490 0.041

2.2 治療前后兩組患者的血清炎癥因子濃度比較 治療后，兩組患者的血清FIB、TNF-α和IL-6濃度均較治療前顯著降低，而且觀察組的血清FIB、TNF-α和IL-6濃度較對(duì)照組降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 治療前后兩組患者的血清炎癥因子濃度比較［n=40，（±s）］

表3 治療前后兩組患者的血清炎癥因子濃度比較［n=40，（±s）］

注：組內(nèi)比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

分類 組別 治療前 治療后 *P值FIB（g/L） 觀察組 3.793±1.003 2.553±0.777 ＜0.001對(duì)照組 3.582±1.363 3.284±1.316 ＜0.001#P值 0.435 0.004 TNF-α（nmol/L）觀察組 30.078±8.11804 20.752±6.607 ＜0.001對(duì)照組 28.005±7.901 24.742±7.885 ＜0.001#P值 0.251 0.016 IL-6（ng/L） 觀察組 24.614±7.125 14.317±6.897 ＜0.001對(duì)照組 22.640±7.086 19.494±7.092 ＜0.001#P值 0.218 0.001

3 討論

近年來，腦卒中已逐漸成為我國(guó)居民的頭號(hào)致死原因［7］，具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率的特點(diǎn)，是導(dǎo)致成人殘疾的主要原因。腦卒中后疲勞是卒中患者常見并發(fā)癥，發(fā)病率為29%～77%［8］，早期治療對(duì)于改善腦卒中患者轉(zhuǎn)歸及預(yù)后非常重要，但由于其本身的隱蔽性以及相關(guān)研究的缺乏，臨床治療中常常被忽略。

目前，腦卒中后疲勞的治療尚無統(tǒng)一方案，當(dāng)前更側(cè)重于選擇經(jīng)驗(yàn)性藥物治療腦卒中后疲勞的相關(guān)癥狀，但效果不完全明確，且長(zhǎng)期服用藥物價(jià)格昂貴，患者依從性較差，難以避免肝腎功能毒副作用，因此急需探索出一種新的、有效的、副作用小且操作性強(qiáng)的治療措施來治療腦卒中后疲勞。腹針療法是針灸大師薄智云教授經(jīng)過長(zhǎng)期的針灸臨床實(shí)踐研究創(chuàng)立的，是以神闕系統(tǒng)為核心的針灸療法［9］，提倡“刺至病所”的手法特點(diǎn)，以“經(jīng)絡(luò)內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)四肢百骸”為中心理論，著重對(duì)全身氣機(jī)的調(diào)節(jié)，不同于傳統(tǒng)針灸所要求的酸麻脹感，相對(duì)減輕了患者在治療過程中的痛苦，有立竿見影的效果［10］，可治療多種內(nèi)科、神經(jīng)科疾病。有研究發(fā)現(xiàn)，使用腹針療法治療慢性疲勞綜合征、改善腦卒中后患者的疲勞癥狀均有一定療效［11］。

本研究觀察組腦卒中后疲勞患者采用腹針療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療3周后，其血清FIB、TNF-α、IL-6水平均較治療前、對(duì)照組明顯降低，而血清TNF-α、IL-6水平的降低證實(shí)了血清炎癥因子與腦卒中后疲勞的相關(guān)性，也側(cè)面論證了腦卒中后疲勞的發(fā)病機(jī)制免疫炎癥學(xué)說。有研究指出，腦卒中后疲勞的發(fā)病與血清炎癥因子增多有關(guān)［12-13］，所以在改善腦卒中后疲勞癥狀的同時(shí)，患者血清IL-6、TNF-α炎性指標(biāo)水平較前下降［14］。而本研究的創(chuàng)新之處在于，觀察指標(biāo)中除了選取兩項(xiàng)常用的炎癥因子指標(biāo)外，還選取了凝血指標(biāo)FIB，F(xiàn)IB是一種由肝臟所合成的具有凝血功能的蛋白質(zhì)，F(xiàn)IB升高是促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素，是梗死發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。有研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死的范圍與血清FIB水平升高程度密切相關(guān)［15］。既往還有一項(xiàng)研究報(bào)道，腦卒中后疲勞程度在得到改善的同時(shí)血清FIB水平也有降低，但未表明選取血清FIB指標(biāo)的原因，僅簡(jiǎn)單敘述結(jié)論。筆者認(rèn)為，腦卒中患者的肢體功能障礙會(huì)使其長(zhǎng)期臥床，從而會(huì)導(dǎo)致血清FIB濃度升高的發(fā)生，而發(fā)病1個(gè)月后確診腦卒中后疲勞患者的臥床時(shí)間會(huì)更加延長(zhǎng)，減少訓(xùn)練時(shí)間，由此考慮到腦卒中后疲勞患者的血清FIB濃度將有可能高于腦卒中后無疲勞患者，故使用此指標(biāo)作為研究創(chuàng)新點(diǎn)之一，增加一個(gè)觀察指標(biāo)去探討腹針療法的療效，使實(shí)驗(yàn)結(jié)果更具有說服力。

治療3周后，觀察組患者的NIHSS評(píng)分、FSS評(píng)分、HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分均較治療前降低，BI評(píng)分、MMSE評(píng)分較前升高，與對(duì)照組比較各項(xiàng)評(píng)分的改善幅度均較大，說明腹針療法可以較大程度改善腦卒中后疲勞患者的肢體功能、認(rèn)知程度、疲勞程度及焦慮抑郁狀況。關(guān)于量表評(píng)估，筆者僅選用了FSS量表，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)多個(gè)疲勞評(píng)估量表存在大量重復(fù)部分，在評(píng)估過程中容易引起被觀察者的厭煩情緒，降低配合度，而且多個(gè)量表得出的結(jié)論基本相似，選擇其中認(rèn)可度較高的量表來評(píng)估疲勞程度即可，無需多個(gè)量表反復(fù)論證。該研究對(duì)腦卒中患者的常規(guī)評(píng)估還采用了NIHSS、ADL、BI、MMSE量表，還創(chuàng)新加用了HAMA、HAMD量表，從功能以及心理方面進(jìn)行全面評(píng)估，為未來的研究提供了思路與方向。由于該項(xiàng)研究的樣本量較少，同時(shí)也缺乏對(duì)患者的隨訪研究，后續(xù)將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)干預(yù)及隨訪時(shí)間，追蹤遠(yuǎn)期療效、存活率以及腦卒中、腦卒中后疲勞復(fù)發(fā)率，增加大腦皮質(zhì)動(dòng)作電位、誘發(fā)電位等觀察指標(biāo)，以便更加全面、客觀地評(píng)價(jià)臨床療效。

綜上所述，腹針療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可以降低患者血清學(xué)炎癥反應(yīng)水平，改善腦卒中后疲勞患者的疲勞程度、認(rèn)知能力和焦慮抑郁狀態(tài)，提高患者康復(fù)效率，提高患者肢體功能和日常生活活動(dòng)能力，對(duì)患者預(yù)后有明顯改善。