內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)前曼陀羅繪畫(huà)干預(yù)配合健康宣教對(duì)患者焦慮程度及血流動(dòng)力學(xué)的影響

徐建英 徐蓉 劉榮財(cái) 李慧麗

腦脊液鼻漏是由外傷、手術(shù)或先天因素導(dǎo)致的一種疾病，主要表現(xiàn)為持續(xù)或間斷清水樣液體從鼻腔流出，保守治療無(wú)效者則應(yīng)考慮實(shí)施手術(shù)修補(bǔ)治療。內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)是臨床常用術(shù)式，可減少創(chuàng)傷，提高治療的安全性及準(zhǔn)確性，［1］。但受多種因素影響，患者術(shù)前易出現(xiàn)焦慮，不僅會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，還會(huì)降低治療依從性。曼陀羅繪畫(huà)是一種心理干預(yù)方法，患者可在繪畫(huà)過(guò)程中對(duì)內(nèi)心矛盾進(jìn)行整合，從而達(dá)到心理穩(wěn)定與和諧，既往多用于自閉癥、抑郁障礙等疾病的治療［2-3］。為減輕內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)前患者的焦慮程度，保障患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，本研究在術(shù)前訪視中將曼陀羅繪畫(huà)干預(yù)與健康宣教結(jié)合，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月至2021年7月浙江衢化醫(yī)院收治的腦脊液鼻漏患者60例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)及分泌物生化檢驗(yàn)明確為腦脊液鼻漏；②年齡≥18歲；③保守治療后無(wú)效；④手術(shù)指征明確；⑤認(rèn)知、視聽(tīng)、溝通功能均正常；⑥可配合完成相關(guān)評(píng)估。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并高血壓、心律失常、糖尿病、惡性腫瘤；②昏迷或意識(shí)不清；③合并精神、血液、呼吸系統(tǒng)疾??；④存在鼻內(nèi)鏡手術(shù)禁忌證；⑤顱內(nèi)感染未控制；⑥處于哺乳期、妊娠期女性。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和觀察組，每組各30例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組的一般資料比較

1.2 研究方法 兩組患者均實(shí)施鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。（1）對(duì)照組：術(shù)前訪視時(shí)進(jìn)行健康宣教，還可采取圖片、視頻等更直觀的形式。①向患者介紹內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)的原理、基本流程、治療作用及臨床應(yīng)用現(xiàn)狀等，加強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的認(rèn)知；②向患者介紹手術(shù)室環(huán)境，相關(guān)設(shè)備的功能，手術(shù)醫(yī)師基本情況，減少患者陌生感；③告知圍術(shù)期注意事項(xiàng)，如術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合及圍術(shù)期禁忌等。（2）觀察組：術(shù)前訪視時(shí)進(jìn)行健康宣教，與對(duì)照組一致，宣教結(jié)束后指導(dǎo)患者行曼陀羅繪畫(huà)干預(yù)，預(yù)先從《心靈之鏡：曼陀羅繪畫(huà)療法》［4］中選擇8～10張繪畫(huà)模板，同時(shí)準(zhǔn)備彩色筆及A4紙，干預(yù)過(guò)程中保證病房安靜，具體干預(yù)方法：①繪畫(huà)前放松：繪畫(huà)前為患者播放《二泉映月》、《小夜曲》等舒緩、優(yōu)美音樂(lè)，指導(dǎo)患者閉眼深呼吸，使身心達(dá)到放松狀態(tài)；②繪畫(huà)前聯(lián)想：向患者展示曼陀羅彩繪模板，并囑患者聯(lián)想模板色彩、意境；③彩繪曼陀羅：向患者發(fā)放曼陀羅彩繪模板、彩色筆及A4紙，鼓勵(lì)患者根據(jù)自身想法在A4紙上進(jìn)行繪畫(huà)與涂色，期間不予以任何指導(dǎo)；④作品介紹及情感表達(dá)：完成繪畫(huà)后，囑患者為其作品進(jìn)行命名，并表達(dá)在繪畫(huà)過(guò)程中的感受及情緒變化，訴說(shuō)對(duì)作品的情感寄托；⑤聯(lián)系現(xiàn)實(shí)：囑患者將繪畫(huà)作品的意象與現(xiàn)實(shí)生活進(jìn)行聯(lián)系，如命名為“生命之樹(shù)”的作品，可聯(lián)想自己曾經(jīng)在樹(shù)林中感受自然氣息的體驗(yàn)，并在此過(guò)程中獲得新的感悟。

1.3 觀察指標(biāo) （1）干預(yù)前后患者的焦慮程度：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale/score，VAS）、狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表（state trait anxiety inventory，STAI）進(jìn)行評(píng)估。VAS焦慮評(píng)分范圍為0～10分，分值越高則提示焦慮程度越嚴(yán)重。STAI包括狀態(tài)焦慮、特質(zhì)焦慮兩個(gè)維度，各維度均包含20個(gè)條目，量表分值范圍20～80分，得分越高則提示焦慮程度越嚴(yán)重，分值＞46分提示高焦慮。（2）術(shù)前高焦慮發(fā)生情況：記錄干預(yù)前后兩組患者高焦慮發(fā)生情況。（3）血流動(dòng)力學(xué)：記錄兩組患者入手術(shù)室前30 min及麻醉前5 min平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）及心率（heart rate，HR）。（4）手術(shù)配合度：根據(jù)患者進(jìn)入手術(shù)室后的表現(xiàn)對(duì)配合度進(jìn)行評(píng)估。優(yōu)：完全遵從醫(yī)護(hù)人員安排，積極主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員完成相關(guān)操作；良：存在負(fù)性情緒，但經(jīng)醫(yī)護(hù)人員安撫、勸慰后，可配合完成相關(guān)操作；可：躁動(dòng)不安，存在抵觸行為，但未影響手術(shù)進(jìn)程；差：存在明顯抗拒行為，對(duì)手術(shù)進(jìn)程造成影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)前焦慮程度比較 術(shù)前健康宣教或（和）曼陀羅繪畫(huà)干預(yù)后，兩組的VAS焦慮評(píng)分及STAI評(píng)分與干預(yù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；VAS焦慮評(píng)分及STAI評(píng)分的組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的術(shù)前焦慮程度比較［n=30，（±s）］

表2 兩組患者的術(shù)前焦慮程度比較［n=30，（±s）］

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05

組別 VAS焦慮評(píng)分 STAI干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 5.31±1.29 2.75±0.86* 51.36±7.94 31.82±5.07*對(duì)照組 5.26±1.34 3.82±1.17* 50.84±7.83 36.71±5.29*t值 0.147 4.036 0.255 3.655 P值 0.884 ＜0.001 0.799 0.001

2.2 兩組的術(shù)前高焦慮發(fā)生情況比較 干預(yù)后，兩組患者的術(shù)前高焦慮發(fā)生率均較干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)前高焦慮發(fā)生率的組間差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.038）。見(jiàn)表3。

表3 兩組的術(shù)前高焦慮發(fā)生情況比較［n=30，n（%）］

2.3 兩組患者入手術(shù)室前及麻醉前的MAP、HR比較 觀察組患者麻醉前的MAP、HR與入手術(shù)室前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者入手術(shù)室前及麻醉前的MAP、HR比較［n=30，（±s）］

表4 兩組患者入手術(shù)室前及麻醉前的MAP、HR比較［n=30，（±s）］

注：與入手術(shù)室前比較，*P＜0.05

組別 MAP（mmHg） HR（次/min）入手術(shù)室前 麻醉前 入手術(shù)室前 麻醉前觀察組 86.49±10.62 88.14±9.53 75.31±8.92 77.05±8.63對(duì)照組 85.83±10.41 94.72±9.36* 74.96±8.87 85.31±8.46*t值 0.243 2.698 0.152 3.744 P值 0.808 0.009 0.879 ＜0.001

2.4 兩組患者手術(shù)配合度比較 觀察組患者手術(shù)配合優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者手術(shù)配合度比較［n=30，n（%）］

3 討論

腦脊液在蛛網(wǎng)膜下腔及腦室中分布，具有維持顱內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，清除代謝產(chǎn)物等作用，當(dāng)顱底出現(xiàn)缺損時(shí)，腦脊液會(huì)經(jīng)鼻外流［5］。對(duì)于腦脊液鼻漏，首先考慮保守治療，若無(wú)效則應(yīng)當(dāng)實(shí)施手術(shù)治療，內(nèi)鏡下手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)野良好、無(wú)需牽拉腦組織等優(yōu)點(diǎn)，是臨床常用術(shù)式［6］。受手術(shù)認(rèn)知、疾病關(guān)注等多種因素影響，患者易出現(xiàn)術(shù)前焦慮，不利于手術(shù)順利開(kāi)展。雖然術(shù)前健康宣教能夠加深患者對(duì)疾病及手術(shù)的了解，但對(duì)焦慮情緒的改善作用有限［7］。因此，在內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)的護(hù)理配合中，采取有效方法減輕患者術(shù)前焦慮程度，具有重要意義。

曼陀羅繪畫(huà)作為非語(yǔ)言性心理干預(yù)手段，集中了表達(dá)、投射、外化及象征等原理，患者在繪畫(huà)過(guò)程中將自身人格、潛意識(shí)中所壓抑的部分以色彩、圖像形式象征性呈現(xiàn)出來(lái)，使情感得以宣泄、整合，使負(fù)性情緒得以緩解、平復(fù)，最終重建內(nèi)心的安寧與穩(wěn)定［8］。研究指出，曼陀羅繪畫(huà)對(duì)負(fù)面情緒的干預(yù)作用主要取決于其具有保護(hù)、整合、凝聚、指引等功能，結(jié)構(gòu)嚴(yán)整的曼陀羅圖像可提高患者安全感，而將內(nèi)心世界以色彩、圖案形式象征性表達(dá)出來(lái)，可使內(nèi)心對(duì)立面得到整合，同時(shí)在創(chuàng)作過(guò)程中可凝聚自身定力與注意力，減少外界因素對(duì)情緒的干擾，另一方面通過(guò)將圖像與現(xiàn)實(shí)聯(lián)系，可指引患者領(lǐng)悟自身價(jià)值及生命意義，不同功能相互協(xié)同，可幫助患者重建內(nèi)心秩序，最終達(dá)到心理調(diào)適目的［9］。有學(xué)者還指出，曼陀羅繪畫(huà)干預(yù)還具有操作性強(qiáng)、成本低、患者接受度高等優(yōu)點(diǎn)［10］。

為改善內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)前患者焦慮，本研究將曼陀羅繪畫(huà)干預(yù)與健康宣教聯(lián)合運(yùn)用于臨床，結(jié)果顯示觀察組干預(yù)后VAS-A、STAI評(píng)分較對(duì)照組下降更明顯，且高焦慮發(fā)生率明顯較低，表明該干預(yù)方案在減輕患者術(shù)前焦慮程度方面有確切作用，考慮是因?yàn)槁恿_繪畫(huà)干預(yù)能夠整合患者心理狀態(tài)，緩解患者內(nèi)心沖突，使情緒趨于穩(wěn)定，另外在干預(yù)過(guò)程中患者的注意力集中于自身作品上，從而削弱了其對(duì)疾病及手術(shù)的關(guān)注度。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前焦慮可引起交感神經(jīng)興奮，促進(jìn)兒茶酚胺釋放，導(dǎo)致血壓上升、心率加快，引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)［11］，而血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)會(huì)對(duì)手術(shù)安全性及患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生影響［12］。本研究觀察組患者麻醉前的MAP、HR與入手術(shù)室前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），提示曼陀羅繪畫(huà)干預(yù)配合健康宣教能夠保障患者術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，考慮與術(shù)前焦慮程度下降后，心理應(yīng)激所致的生理性改變減弱有關(guān)。另外，患者的積極配合是手術(shù)順利開(kāi)展的重要前提，觀察組患者的手術(shù)配合優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，考慮與患者焦慮情緒得到改善，能以積極心態(tài)面對(duì)手術(shù)有關(guān)。

綜上所述，曼陀羅繪畫(huà)干預(yù)配合健康宣教可以有效減輕內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)前患者焦慮程度，保障血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，提高患者手術(shù)配合度，具有較高臨床價(jià)值。