以家庭為中心的協(xié)同護(hù)理模式對(duì)精神分裂癥患者自我效能和家庭功能的影響

褚菊菜 陳玨 袁慧萍 謝惠嫻 陳曉琳 梁光美

精神分裂癥是一種病因不明的慢性疾病，具有病程長(zhǎng)、易反復(fù)、致殘率高等特征，甚至可導(dǎo)致整體功能衰退，預(yù)后普遍欠佳［1］。我國(guó)精神分裂癥患者占住院精神疾病患者約50%，年發(fā)病率約0.05%，終身患病率約0.6%［2］。雖然精神分裂癥患者在經(jīng)過(guò)藥物治療后陽(yáng)性癥狀可以得到較為明顯的改善，但行為意志方面仍表現(xiàn)欠佳，患者自我效能感較低，給家庭功能帶來(lái)較大影響［1，3-4］。為更好地改善精神分裂癥患者的家庭功能、降低家庭疾病負(fù)擔(dān)、改善疾病預(yù)后，將以家庭為中心的協(xié)同護(hù)理模式應(yīng)用于精神分裂癥患者，探討該護(hù)理模式對(duì)精神分裂癥患者自我效能及家庭功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年4月至2020年12月臺(tái)州市第二人民醫(yī)院收治的精神分裂癥患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組各30例患者和家屬30例。（1）患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《精神障礙的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版（DSM-Ⅳ）中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，陽(yáng)性、陰性癥狀量表評(píng)分＜50分；②年齡18～60歲；③病程≤5年；④具有一定溝通能力，自愿參與研究并簽署知情同意書。（2）患者家屬納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲，初中及以上文化水平，可理解量表或問(wèn)卷內(nèi)容；②可承擔(dān)患者主要照料責(zé)任，出院后至研究結(jié)束與患者共同生活，對(duì)家庭情況、患者病情較為了解；③簽署知情同意書。（3）患者排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他嚴(yán)重軀體性疾病、精神發(fā)育遲滯、癡呆、嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙；②酒精、藥物依賴；③器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的精神障礙、強(qiáng)迫性神經(jīng)癥狀；④合并心腦血管、肝腎系統(tǒng)重大疾病，生命體征不穩(wěn)定；⑤近3個(gè)月內(nèi)參與過(guò)類似研究。（4）家屬排除標(biāo)準(zhǔn)：①不具備照料能力；②有嚴(yán)重的軀體性疾病、腦器質(zhì)性疾病、精神疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理與隨訪，包括健康宣教、心理護(hù)理，出院后2周后進(jìn)行常規(guī)電話隨訪，每2周1次。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上開展以家庭為中心的協(xié)同護(hù)理模式：（1）成立協(xié)同護(hù)理模式干預(yù)小組，由1名精神科主任醫(yī)師、1名心理咨詢師、2名精神科?？谱o(hù)士、2名十年以上精神科臨床工作經(jīng)驗(yàn)護(hù)士和1名康復(fù)科護(hù)士組成。由專家對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，包括評(píng)估、溝通、心理干預(yù)、康復(fù)護(hù)理技能及實(shí)施流程等。（2）將患者及家屬分為5組，每組12人，即6位患者與6位家屬，在患者住院期間每周開展授課。授課內(nèi)容：①疾病監(jiān)測(cè)：通過(guò)多媒體教學(xué)形式如視頻、PPT、健康宣傳手冊(cè)等方式，對(duì)患者及家屬進(jìn)行精神分裂癥相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)，包括精神分裂癥相關(guān)知識(shí)、出院后疾病管理相關(guān)知識(shí)和情景演練等，分為4次授課，單次45 min左右。②社會(huì)支持：組織康復(fù)志愿者與社會(huì)公益組織人員來(lái)院與患者及家屬進(jìn)行交流，鼓勵(lì)患者主動(dòng)接觸社會(huì)與人群，提升其社會(huì)適應(yīng)力，同時(shí)給予家屬鼓勵(lì)與慰問(wèn)。③家屬情感表達(dá)：組織家屬參與團(tuán)體心理輔導(dǎo)，由心理咨詢師主持，家屬輪流表達(dá)自身在照料患者過(guò)程中所想及遇到的情感問(wèn)題，對(duì)于過(guò)分保護(hù)、批評(píng)、敵意、不聞不問(wèn)等不良情感首先表示理解，再引導(dǎo)家屬換位思考，家屬是患者主要家庭支持來(lái)源，應(yīng)多與患者溝通內(nèi)心感受，實(shí)現(xiàn)家庭和諧。④家庭功能領(lǐng)域：組織患者及家屬一起參與生活技能訓(xùn)練，包括家務(wù)整理、農(nóng)場(chǎng)訓(xùn)練、購(gòu)物郊游活動(dòng)和情緒識(shí)別等，共4次，每次45 min。（3）為保護(hù)患者隱私，建立一獨(dú)立微信號(hào)，只添加患者及家屬微信號(hào)，由小組成員負(fù)責(zé)微信號(hào)的日常維護(hù)，不定時(shí)在朋友圈以文字、圖片、視頻等方式發(fā)布介紹疾病相關(guān)知識(shí)，每周五15∶00～16∶00為固定時(shí)間段，在線解決溝通問(wèn)題。

1.3 觀察指標(biāo) （1）自我效能：采用一般自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）［6］，評(píng)價(jià)患者護(hù)理前、出院時(shí)、出院后6個(gè)月的自我效能。GSES合計(jì)10個(gè)條目，采用1～4分級(jí)計(jì)分，10個(gè)條目得分相加除以10即為最終得分，分值越高則代表被測(cè)者自我效能越好。（2）家庭功能：采用家庭功能評(píng)定量表（family assessment device，F(xiàn)AD）［7］，評(píng)價(jià)患者護(hù)理前、出院時(shí)、出院后6個(gè)月的家庭功能，從家庭與成員結(jié)構(gòu)、成員間關(guān)系等方面快速篩查家庭是否健康，發(fā)現(xiàn)家庭存在的問(wèn)題［8］，共有問(wèn)題解決（6個(gè)條目）、溝通（9個(gè)條目）、角色（11個(gè)條目）、情感反應(yīng)（6個(gè)條目）、情感介入（7個(gè)條目）、行為控制（9個(gè)條目）與總的功能（12個(gè)條目）這7個(gè)維度，每個(gè)條目采用1～4分級(jí)計(jì)分，每個(gè)維度（因子）按納入條目得分的平均分計(jì)算，分值越高則代表該維度的家庭功能越差。總的功能有時(shí)還能獨(dú)立反映家庭功能的狀況，并具有較好的內(nèi)部一致性和結(jié)構(gòu)效度［9］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊以（±s）表示，采用χ2或配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者及家屬的一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、病程及其家屬的性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者及其家屬的一般資料比較［n=30，（±s）］

表1 兩組患者及其家屬的一般資料比較［n=30，（±s）］

組別 患者 家屬男/女（n） 年齡（歲） 病程（年） 受教育年限（年） 男/女（n） 年齡（歲） 受教育年限（年）對(duì)照組 19/11 49.45±10.51 3.26±0.43 8.76±1.08 7/23 36.72±9.42 13.44±1.51觀察組 20/10 50.24±10.84 3.51±0.55 8.64±1.36 9/21 35.84±10.11 13.80±1.84 χ2/t值 0.073 0.287 1.961 0.548 0.341 0.349 1.250 P值 0.787 0.776 0.055 0.439 0.559 0.729 0.138

2.2 護(hù)理前后兩組患者的GSES評(píng)分比較 出院時(shí)、出院后6個(gè)月，觀察組的GSES評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 護(hù)理前后兩組患者的GSES評(píng)分比較［分，（±s）］

表2 護(hù)理前后兩組患者的GSES評(píng)分比較［分，（±s）］

注：與護(hù)理前比較，*P＜0.05

組別 n 護(hù)理前 出院時(shí) 出院后6個(gè)月對(duì)照組 30 1.96±0.34 2.33±0.40* 2.52±0.42*觀察組 30 2.00±0.31 2.69±0.35* 3.26±0.41*t值 0.476 3.710 6.910 P值 0.636 0.001 ＜0.001

2.3 護(hù)理前后兩組的FAD評(píng)分比較 護(hù)理前，兩組FAD評(píng)分在因子分問(wèn)題解決、溝通、角色、情感反應(yīng)、情感介入、行為控制和總的功能上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出院時(shí)，兩組在情感反應(yīng)和行為控制維度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組在問(wèn)題解決、溝通和角色方面的因子分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在情感介入和總的功能的因子分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。出院后6個(gè)月，兩組在情感反應(yīng)和行為控制維度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組在問(wèn)題解決、溝通、角色、情感介入和總的功能的因子分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 護(hù)理前后兩組的FAD評(píng)分比較［分，（±s）］

表3 護(hù)理前后兩組的FAD評(píng)分比較［分，（±s）］

注：與護(hù)理前比較，*P＜0.05，#P＜0.05

項(xiàng)目護(hù)理前 出院時(shí) 出院后6個(gè)月對(duì)照組 觀察組 對(duì)照組 觀察組 對(duì)照組 觀察組問(wèn)題解決 14.33±3.41 14.52±3.50 13.27±3.73 11.34±3.60* 12.17±4.01 8.73±2.08#溝通 25.08±3.75 25.57±3.82 24.14±4.05 21.42±4.11* 23.14±4.11 19.41±3.70#角色 25.84±5.34 26.14±5.30 23.41±5.22 20.43±4.61* 23.16±6.04 18.25±3.58#情感反應(yīng) 13.72±2.91 14.11±3.00 10.41±2.24 10.96±2.17 8.86±2.92 8.51±2.74情感介入 18.42±3.15 19.05±3.30 17.66±3.82 12.71±2.25# 15.94±3.55 10.75±3.06#行為控制 28.71±3.82 28.55±3.76 24.23±2.71 23.95±3.15 21.02±3.91 20.74±3.17總的功能 33.75±6.44 35.16±8.81 29.64±5.74 24.70±5.02# 27.22±5.73 20.73±4.55#

3 討論

自我效能是由美國(guó)心理學(xué)家班杜拉提出，指對(duì)自己是否能夠成功地進(jìn)行某一成就性行為作出的自我主觀判斷［10］。精神分裂癥患者的自我效能欠佳，自我效能平均得分指標(biāo)為67.5%，僅有22.7%的得分指標(biāo)≥80%處于高等水平，77.3%處于中低等水平［11］。精神分裂癥患者受疾病的影響，往往不愿主動(dòng)尋求或接受社會(huì)、家庭支持，進(jìn)而造成經(jīng)驗(yàn)性回避，致使家庭功能下降，引起社會(huì)功能減退，與患者自我效能水平變化密切相關(guān)［12］。以往以家庭為中心的護(hù)理模式也取得了一定的成效［13］，本研究在此護(hù)理模式基礎(chǔ)上更注重認(rèn)知行為模式的改變、自我應(yīng)對(duì)和照護(hù)能力的提升、家庭成員之間的互動(dòng)、情緒的識(shí)別和家庭功能的訓(xùn)練，從而提升患者的自我效能和家庭功能，促進(jìn)患者家庭、社會(huì)功能的康復(fù)。該研究結(jié)果顯示，經(jīng)以家庭為中心的協(xié)同護(hù)理模式護(hù)理后，患者在出院時(shí)、出院后6個(gè)月的GSES評(píng)分均高于對(duì)照組，可見以家庭為中心的協(xié)同護(hù)理模式可以改善患者的自我效能，增進(jìn)家庭的支持作用。

大量研究已證實(shí)家庭功能對(duì)健康結(jié)果的影響，強(qiáng)調(diào)了患者家庭動(dòng)態(tài)功能評(píng)估的重要性［14］。對(duì)于慢性疾病的患者，家庭功能的健全在康復(fù)中顯得尤為重要［15］。有研究認(rèn)為，精神分裂癥患者的家庭功能及家庭教育上存在的問(wèn)題較多，可能是促進(jìn)發(fā)病的一個(gè)因素，進(jìn)而影響愈后［16］。此外，缺乏家庭支持與社會(huì)支持的患者易產(chǎn)生孤獨(dú)、自卑、無(wú)助、病恥感等情緒，逐漸喪失對(duì)生活的信心，自我評(píng)價(jià)不斷下降，進(jìn)而影響自我潛能的發(fā)揮［17］。本研究結(jié)果顯示，以家庭為中心的協(xié)同護(hù)理模式在患者家庭功能的提高上有極大的幫助，在問(wèn)題解決、溝通、角色、情感介入和總的功能因子中有明顯改善，出院6個(gè)月后上述因子得到進(jìn)一步改善。以家庭為中心的協(xié)同護(hù)理模式還可以很好地改善患者的家庭功能，使全體家庭成員的家庭功能有一個(gè)互動(dòng)促進(jìn)作用，促使患者回歸家庭、社會(huì)，與該護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)患者-家屬-醫(yī)護(hù)人員三方共同協(xié)作、互動(dòng)、共同努力的模式相關(guān)。該研究?jī)山M患者經(jīng)治療后在情感反應(yīng)、行為控制因子上并無(wú)顯著差異，說(shuō)明以家庭為中心的協(xié)同護(hù)理模式在改善精神分裂癥患者情感反應(yīng)、行為控制方面的效果欠佳，可能與精神分裂癥疾病本身導(dǎo)致的前額葉和海馬旁區(qū)等管理情感和行為相關(guān)區(qū)域的腦灰質(zhì)損傷有關(guān)［1］，需進(jìn)一步研究如何進(jìn)行全面康復(fù)。

精神分裂癥患者作為一類弱勢(shì)群體，應(yīng)被給予更多的家庭支持與社會(huì)支持，讓其感受到生活的溫暖。我國(guó)當(dāng)前對(duì)于精神分裂癥患者開展家庭協(xié)同護(hù)理的研究還處于起步階段，該研究通過(guò)借鑒國(guó)外先進(jìn)理論并結(jié)合本院實(shí)際情況開展了一次有益的探索，取得了一定成績(jī)，但由于納入的樣本量較小，未對(duì)患者復(fù)發(fā)情況進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，后期可進(jìn)行補(bǔ)充性研究，不斷豐富研究成果。