多模式體溫管理對(duì)腰椎后路融合術(shù)后患者早期恢復(fù)的影響

胡立 周紅梅 吳城 章斌

腰椎后路融合手術(shù)由于術(shù)野暴露面積大、出血量多、手術(shù)時(shí)間長等因素，患者極易出現(xiàn)圍術(shù)期低體溫［1］。圍術(shù)期低體溫與全麻術(shù)后患者早期恢復(fù)密切相關(guān)，手術(shù)室環(huán)境溫度、大量輸液、吸入低溫新鮮氣體等均會(huì)造成患者低體溫，從而導(dǎo)致凝血功能障礙、圍術(shù)期失血量及輸血量增加，使手術(shù)切口愈合時(shí)間延長，增加手術(shù)部位感染的發(fā)生率［2］。圍術(shù)期多模式體溫管理策略是指在圍術(shù)期聯(lián)合作用機(jī)制不同的保溫方法和保溫設(shè)備，保溫作用協(xié)調(diào)或相加，保持適宜體溫的管理策略。雖然麻醉醫(yī)師對(duì)圍術(shù)期保溫的重要性和必要性已有共識(shí)，但腰椎手術(shù)是需要多模式保溫措施還是只需要最低值的保溫措施仍有爭議。該研究通過回顧性分析多模式體溫管理策略對(duì)腰椎后路手術(shù)患者術(shù)后早期恢復(fù)的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 通過查閱麥迪斯頓麻醉管理信息系統(tǒng)和醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，收集2018年7月至2020年6月在嘉興學(xué)院附屬第二醫(yī)院擇期于氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉下行腰椎后路融合術(shù)的患者678例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腰椎后路融合術(shù)手術(shù)指征的初次手術(shù)患者；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；年齡18～80歲；BMI＞18 kg/m2且＜30 kg/m2；肝腎功能正常；簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)時(shí)間＜2 h；術(shù)前雙下肢存在深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）；術(shù)前有服用抗精神病類藥品或β受體阻滯劑等會(huì)對(duì)術(shù)中體溫造成較大影響者。最終納入研究592例患者，根據(jù)術(shù)中保溫方法的不同分為多模式體溫管理組（D組，215例）和常規(guī)保溫組（C組，377例）。兩組患者術(shù)前均常規(guī)評(píng)估DVT評(píng)分，根據(jù)不同評(píng)分采取不同的DVT預(yù)防措施，術(shù)前禁食8 h，入手術(shù)室后建立外周靜脈通路和橈動(dòng)脈直接測量血壓，常規(guī)檢測無創(chuàng)血壓（BP）、心電圖（ECG）和指脈搏氧飽和度（SpO2）。麻醉誘導(dǎo)均采用靜脈注射咪達(dá)唑侖（0.02～0.04 mg/kg）、丙泊酚（1.0～1.5 mg/kg）或依托咪酯（0.2～0.3 mg/kg），靜脈注射舒芬太尼（0.5～0.8μg/kg）鎮(zhèn)痛，羅庫溴銨（0.6～1.0 mg/ kg）或順式阿曲庫銨（0.1～ 0.2 mg/kg）肌松，完成氣管插管并機(jī)械通氣，設(shè)置潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率10～14次/min，吸呼比1∶2，維持PetCO2在35～45 mmHg，采用丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷靜吸復(fù)合維持麻醉深度，必要時(shí)追加舒芬太尼和肌松劑。術(shù)中酌情使用血管活性藥物維持收縮壓波動(dòng)幅度＜基礎(chǔ)值的20%，維持心率在60～100次/min，熵指數(shù)值40～60。術(shù)畢根據(jù)患者情況送回病房、麻醉恢復(fù)室或重癥監(jiān)護(hù)室。本研究為基于傾向性評(píng)分匹配的隊(duì)列研究，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（JXEY2020JX162）。

1.2 圍術(shù)期保溫策略 （1）D組：患者入手術(shù)室前，將室內(nèi)溫度調(diào)至24 ℃，入室后予以預(yù)熱42 ℃的變溫毯覆蓋，輸液加溫儀對(duì)液體加溫，38 ℃切口沖洗液，氣管插管后吸入氣體加溫加濕處理，圍術(shù)期穿戴自制式保溫襪（專利號(hào)：ZL 2019 2 0058262.1；材料制作包括外襪、內(nèi)襪和發(fā)熱層，外襪和內(nèi)襪有一定的彈性，發(fā)熱層為片狀石墨烯材質(zhì)，石墨烯發(fā)熱面溫度為40 ℃～42 ℃）。（2）C組：在手術(shù)室內(nèi)使用預(yù)熱42℃的變溫毯對(duì)下肢進(jìn)行覆蓋。圍術(shù)期兩組均采用一次性無線體溫傳感器iThermonitor?通過體表連續(xù)監(jiān)測患者核心體溫變化。

1.3 觀察指標(biāo) （1）基線指標(biāo)：患者的性別、年齡、BMI、術(shù)前ASA分級(jí)、基礎(chǔ)疾病（高血壓、冠心病、糖尿病、肝腎功能不全）、術(shù)前體溫是否異常、術(shù)前凝血酶原時(shí)間（PT）、術(shù)前部分活化凝血酶原時(shí)間（APTT）、術(shù)前血小板計(jì)數(shù)、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量及出血量、脊柱外科術(shù)后患者功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）等。（2）術(shù)后指標(biāo)：患者圍術(shù)期低體溫、術(shù)后寒戰(zhàn)、術(shù)后躁動(dòng)、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后麻醉恢復(fù)室（PACU）停留時(shí)間、是否入住重癥監(jiān)護(hù)室、術(shù)后PT、術(shù)后APTT、術(shù)后血小板計(jì)數(shù)、肺部感染、切口感染、尿路感染、DVT發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。傾向性評(píng)分匹配計(jì)算出每個(gè)患者的傾向評(píng)分，從兩組患者中挑選傾向評(píng)分相同或相近的患者進(jìn)行配對(duì)，設(shè)定合適的卡鉗值，按照1∶1的比例進(jìn)行匹配，以便進(jìn)行更合理的比較，本研究卡鉗值設(shè)定為0.02［3］。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布以［M（IQR）］表示，組間比較采用MannWhitney U秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)性校正檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 傾向性評(píng)分匹配前后兩組的基線資料比較 傾向值匹配前，兩組的年齡、BMI、術(shù)前ASA分級(jí)、高血壓及糖尿病例數(shù)、術(shù)前PT、術(shù)前APTT、術(shù)前血小板計(jì)數(shù)、術(shù)前體溫異常例數(shù)、術(shù)中輸液及出血量、手術(shù)時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。傾向值匹配后，每組各146例，組間標(biāo)準(zhǔn)化差異絕對(duì)值均＜10%，兩組的基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 傾向性評(píng)分匹配前兩組的基線資料比較

表2 傾向性評(píng)分匹配后兩組的基線資料比較

2.2 傾向性評(píng)分匹配前后兩組的術(shù)后指標(biāo)比較 傾向評(píng)分匹配后，兩組的圍術(shù)期低體溫、術(shù)后躁動(dòng)、術(shù)后寒戰(zhàn)、術(shù)后入住ICU、DVT例數(shù)以及術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后PACU停留時(shí)間、術(shù)后PT、術(shù)后APTT、術(shù)后血小板計(jì)數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 傾向性評(píng)分匹配前后兩組的術(shù)后指標(biāo)比較

3 討論

腰椎疾病在各個(gè)年齡段都可發(fā)生，腰椎手術(shù)患者個(gè)體差異較大，該研究采用傾向性評(píng)分匹配術(shù)中體溫保護(hù)，在選擇匹配變量時(shí)將患者的年齡、性別、BMI［4］、輸液量［5］、出血量［6-7］、手術(shù)時(shí)間［8］等可能對(duì)體溫變化有影響的因素納入方程。傾向性匹配后，與普通保溫措施比較，多模式體溫管理策略可以顯著減少圍術(shù)期低體溫的發(fā)生，并且縮短了拔管時(shí)間及PACU的停留時(shí)間，與陳立建等［9］的研究結(jié)果相似，可能是因?yàn)榱己玫捏w溫保護(hù)有利于麻醉藥物代謝，減少恢復(fù)室內(nèi)術(shù)后寒戰(zhàn)、術(shù)后躁動(dòng)、惡心嘔吐或不良體感等并發(fā)癥的發(fā)生。研究結(jié)果表明，多模式體溫管理組術(shù)后躁動(dòng)、術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生例數(shù)明顯少于普通保溫組，可能是由于單一的體溫保護(hù)不足以提供良好的保溫效果，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后躁動(dòng)、寒戰(zhàn)的發(fā)生率上升。

多模式體溫管理組的PT、APTT、血小板計(jì)數(shù)均低于常規(guī)保溫組，可能與圍術(shù)期低體溫發(fā)生率低相關(guān)，較好的體溫保護(hù)保證了凝血酶原和凝血物質(zhì)的活性，從而保護(hù)了患者的凝血功能。多模式體溫管理策略還可以減少DVT的發(fā)生，有研究表明腰椎手術(shù)術(shù)后DVT為11.56%［10］，而多模式體溫管理組的DVT發(fā)生率（2.4%）遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于相關(guān)研究及常規(guī)保溫組的DVT發(fā)生率。凝血功能障礙、血管內(nèi)膜損傷、術(shù)后低體溫、術(shù)后臥床均是DVT的危險(xiǎn)因素［11］，多模式體溫管理組既能維持凝血功能在相對(duì)正常范圍，減少圍術(shù)期低體溫的發(fā)生率，而且患者穿戴的自制式保溫襪可起到一定類似彈力襪的作用，彈力襪可以大大降低DVT的發(fā)生率［12］。

腰椎手術(shù)術(shù)后進(jìn)入ICU繼續(xù)治療可能由術(shù)前情況決定，但是有相當(dāng)一部分患者由于術(shù)中出血增多、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等原因被麻醉醫(yī)生要求術(shù)后進(jìn)入ICU觀察治療。多模式體溫管理組術(shù)后入住ICU率低于常規(guī)保溫組，可能與多模式體溫管理組患者術(shù)中、術(shù)后情況優(yōu)于常規(guī)保溫組有關(guān)。因此，多模式體溫管理策略并未采取過度的圍術(shù)期體溫管理措施，可能會(huì)增加一部分手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用，但是因?yàn)楸苊饬撕芏嗖涣己蠊詴?huì)減少總醫(yī)療費(fèi)用［13］。多模式體溫管理組和常規(guī)保溫組的術(shù)后切口感染、肺部感染、尿路感染及ODI評(píng)分并無差異，說明多模式體溫管理策略對(duì)感染影響較小，與MADRID等［14］的研究結(jié)果略有不同，可能是因?yàn)樵谘凳中g(shù)前后系統(tǒng)、合理的使用抗生素預(yù)防了感染的發(fā)生［15］，掩蓋了多模式體溫管理組與常規(guī)保溫組之間的差異。

本研究存在的局限性：（1）作為一項(xiàng)為單中心回顧性臨床對(duì)照研究，證據(jù)強(qiáng)度遠(yuǎn)低于多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。（2）雖然采用了傾向性評(píng)分匹配法以控制兩組之間混雜變量的干擾，在一定程度上保證了組間可比性，但是1∶1傾向得分匹配會(huì)導(dǎo)致部分?jǐn)?shù)據(jù)丟失，從而降低了統(tǒng)計(jì)效能。由于同期多模式體溫管理組的樣本量有限，配對(duì)后的D組數(shù)據(jù)不能完全代表目前多模式體溫保護(hù)組的全部數(shù)據(jù)。理想情況是同期獲取倍數(shù)的采用常規(guī)體溫管理的病例樣本，使D組與C組的例數(shù)比達(dá)1∶3或1∶4，從而盡可能保證全部采用多模式體溫保護(hù)策略的病例納入研究。

綜上所述，多模式體溫管理策略有利于腰椎后路融合術(shù)患者早期恢復(fù)，但是并不能減少術(shù)后感染的發(fā)生。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。