經(jīng)踝后內(nèi)側(cè)入路結(jié)合Herbert螺釘內(nèi)固定治療距骨后突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折

張永濤 祝海炳 馬一平 戴海東 呂和

距骨骨折為少見的骨折類型，占全身骨折的2.5%［1］，其中距骨后突骨折占全身骨折的0.14%～0.9%［2］。距骨后突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)（posterior medial tubercle of the talus，PMTT）骨折又稱為Cedell骨折（Cedell's fracture）更為少見，僅有1～2例的個案報道［3-4］。由于PMTT骨折的診斷尚未規(guī)范化，治療經(jīng)驗不足，容易漏診，治療存在困難。隨著人們體育活動增加，以及臨床對PMTT骨折的CT影像學診斷識別度的提高，PMTT骨折的診斷率有所增加，但有報道指出距骨后突骨折的漏診率仍高達17%［5］。因為PMTT骨折的影像學特征不太明顯，在初診時容易被誤診為“踝關(guān)節(jié)扭傷”而沒有得到及時的處理，導致遠期并發(fā)癥的風險增加，比如骨折不愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及慢性疼痛等［6］。因此，PMTT骨折的早期準確診斷和及時正確的治療至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2021年5月舟山市中醫(yī)院收治的PMTT骨折患者10例。其中，男8例，女2例；年齡28～71（54.2±12.4）歲；致傷原因，高處墜落傷6例、交通事故傷3例、扭傷1例；均為閉合性骨折，單純距骨后突骨折2例、合并第5跖骨基部骨折伴距下關(guān)節(jié)脫位5例、合并距骨體骨折2例、合并足舟狀骨骨1例；常規(guī)進行踝關(guān)節(jié)、足部的X線及CT檢查以明確骨折分型，等足踝部軟組織腫脹消退、皮紋出現(xiàn)時，經(jīng)踝后內(nèi)側(cè)入路結(jié)合Herbert螺釘內(nèi)固定治療。

1.2 手術(shù)方法 患者行蛛網(wǎng)膜下腔或全身麻醉，取仰臥位，患肢大腿近端綁止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，屈膝外旋患肢，以便手術(shù)操作。手術(shù)切口近端在內(nèi)踝后方與跟腱內(nèi)緣間中線踝，距關(guān)節(jié)線上方約2～3 cm，弧形經(jīng)過內(nèi)踝下方走向舟骨結(jié)節(jié)，依次切開皮膚致深筋膜，沿內(nèi)踝后緣切屈肌支持帶，辨別脛后血管神經(jīng)束，在血管神經(jīng)束后緣繼續(xù)分離，術(shù)中仔細操作保護，將趾長屈肌腱、脛后神經(jīng)血管束牽開翻轉(zhuǎn)向前，顯露距骨后內(nèi)側(cè)突，可見距骨后內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折，術(shù)中直視下復位距骨后突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨塊、清理無法復位的小骨片，然后用空心導針臨時固定，術(shù)中C型臂X線機透視骨折復位情況、導針置入位置，確認良好后使用1～2枚Herbert 3.0螺釘將骨折進行加壓固定，螺釘尾端沒入骨面，防止釘尾端刺激肌腱。術(shù)中C臂透視，防止螺釘穿出關(guān)節(jié)。對傷口進行沖洗，逐層縫合并加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 抬高患肢，使用抗生素預防感染，術(shù)后24 h停用抗生素，2周后拆線，石膏固定3周，3周后非負重行踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)功能鍛煉，并結(jié)合中藥熏洗、理療。術(shù)后10～12周根據(jù)影像學評估骨折愈合情況，指導患者逐步負重行走。

1.4 療效評價 采用踝與后足評分系統(tǒng)［7］（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）和視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）進行療效評估。AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)評估內(nèi)容包括疼痛、功能和自主活動、支撐情況、最大步行距離（街區(qū)數(shù)）、地面步行、反常步態(tài)、前后活動（屈曲加伸展）、后足活動（內(nèi)翻加外翻）、踝-后足的穩(wěn)定性（前后，內(nèi)翻-外翻）、足部力線，滿分為100分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，50分以下為差。疼痛VAS評分范圍為0～10分，得分越高則說明患者疼痛越劇烈，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

10例患者的手術(shù)時間為30～45 min，術(shù)中出血量10～15 mL，術(shù)后切口Ⅰ/甲愈合。10例患者均獲得隨訪，隨訪時間為6～12（9.5±1.7）個月，未出現(xiàn)骨折移位、切口感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪X線復查，10例患者骨折均順利愈合，骨折愈合時間為8～14（11.5±1.6）周。術(shù)后4個月隨訪時，所有患者踝關(guān)節(jié)主動、被動屈伸活動及內(nèi)外翻活動無疼痛，其中有4例患者距下關(guān)節(jié)活動略僵硬，1例出現(xiàn)輕微距下關(guān)節(jié)炎，4例行走后足踝略腫脹，給予自制特色中藥洗劑“下肢洗方”熏洗，對癥治療后癥狀緩解。末次隨訪時，所有患者術(shù)后踝關(guān)主動背屈平均25°，主動跖屈平均40°；術(shù)后AOFAS踝與后足評分為60～95（88.5±10.2）分，優(yōu)良率為90%（9/10）；疼痛VAS評分由術(shù)前的（5.3±1.1）分降至術(shù)后（1.1±0.5）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。典型病例，見圖A-D。

3 討論

距骨是除跟骨之外最大的足跗骨之一，是足踝部的中軸骨，位于踝關(guān)節(jié)內(nèi)，僅通過韌帶與周圍的骨骼連接，無肌性或腱性的動力結(jié)構(gòu)附著，表面2/3被軟骨覆蓋，與周圍形成的關(guān)節(jié)面有7個。距骨從前向后分為頭、頸、體、尾四個部分［8］，尾部即距骨后突，被長屈肌腱溝分成外側(cè)結(jié)節(jié)、內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)。外側(cè)結(jié)節(jié)稱Stieda突，是距腓后韌帶的支點附著處。內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)稱Cedell結(jié)節(jié)，是脛距后韌帶的附著點。距骨后突的下方構(gòu)成后側(cè)25%的距下關(guān)節(jié)［9］，因此距骨后突骨折容易并發(fā)距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)。距骨后突骨折的骨折類型與受傷時暴力方向、足的位置密切相關(guān)，常發(fā)生在高能量暴力損傷如高處墜落，極少數(shù)是低能量扭傷導致。

本組10例距骨后突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折中有6例是高處墜落傷，占比60%。有學者認為，Cedell骨折的受傷機制是高速的踝關(guān)節(jié)背伸、旋前，在高張力下三角韌帶對距骨的撕脫性骨折［10］，還有學者認為是由于足受到跖屈內(nèi)翻暴力作用下，跟骨載距突向后上方頂撞距骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)導致［11］。朱豐田［12］研究發(fā)現(xiàn)，部分患者術(shù)中可見PMTT骨折塊恰好位于跟骨載距突后上方，骨折塊的距下關(guān)節(jié)面翻向后內(nèi)側(cè)。本組患者中有2例在術(shù)中可見骨折塊恰好位于跟骨載距突后上方，5例合并距骨下關(guān)節(jié)脫位患者的損傷機制考慮是由于受傷時足跖屈內(nèi)翻，跟骨載距突頂撞距骨后內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)致其骨折，同時足內(nèi)翻、跖屈致足外側(cè)緊張，肌腱、韌帶牽拉使第5跖骨基部骨折、跟骨、骰狀骨撕脫骨折可能。臨床上由于拍攝角度及骨的重疊，常規(guī)X線片容易漏診PMTT骨折及足部其他損傷，漏診率高達17%［11］。EBRAHEIM等［13］提出，加拍多角度的斜位X線片以提高診斷率，甚至行常規(guī)CT檢查。筆者認為，在查體后發(fā)現(xiàn)可疑距骨骨折時，應行踝關(guān)節(jié)及足部正、側(cè)位X線和CT檢查，以明確距骨骨折類型及足部其他骨折情況。

臨床上，移位＜2 mm的距骨后突骨折可以保守治療，給予石膏或支具固定，但有學者發(fā)現(xiàn)移位＜2 mm的PMTT骨折經(jīng)保守治療后仍會出現(xiàn)疼痛、關(guān)節(jié)炎、骨折不愈合等情況［14］。對于骨折塊移位明顯、距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)的骨折，一期手術(shù)內(nèi)固定治療。由于距骨后突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)位于踝管的后外側(cè)，解剖位置深，被肌腱、神經(jīng)覆蓋，傳統(tǒng)踝內(nèi)側(cè)切口難以顯露，操作困難，且容易損傷血管、神經(jīng)；內(nèi)踝截骨雖能較為清楚地顯露距骨后內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折，還能顯露距骨體骨折，但仍有一定的局限性且創(chuàng)傷性大。本組病例均采用經(jīng)內(nèi)踝后方入路，切口位于跟腱內(nèi)緣與內(nèi)踝后緣連線后中線，切開后保護血管神經(jīng)，將血管神經(jīng)及趾長屈肌腱拉向前側(cè)，切開關(guān)節(jié)囊即可顯露距骨后內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折塊，通常不會損傷血管神經(jīng)，方便術(shù)中清理骨碎片，直視下復位骨折，復位可靠。由于內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)位置深、解剖復雜，且周圍多為關(guān)節(jié)面，鋼板一般不適宜用于距骨后內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折的固定治療。常規(guī)螺釘?shù)闹睆捷^粗、螺釘尾部較大，固定距骨后內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折時容易出現(xiàn)骨折塊被螺釘擠壓再骨折，且普通螺釘釘尾較大，容易激惹周圍組織，不利康復。結(jié)合臨床實際情況，筆者采用直徑3.0 mm Herbert 螺釘固定距后內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折塊，根據(jù)骨折塊大小一般應用2～3枚螺釘，固定效果理想，螺釘尾端可完全埋入骨質(zhì)內(nèi)，不容對周圍組織產(chǎn)生激惹，利于關(guān)節(jié)功能恢復，且骨折愈合后也無需二次取出。通過隨訪10例患者，其AOFAS踝與后足功能評分和VAS評分均有很大提高，臨床療效滿意，均無螺釘斷裂、螺釘松動、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)踝后內(nèi)側(cè)入路結(jié)合直徑Herbert 3.0 mm 螺釘治療PMTT骨折，顯露清楚，固定方便且牢靠，內(nèi)固定對周圍組織無激惹，無神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生，臨床效果滿意，值得臨床推廣。