瘢痕子宮所致完全性子宮破裂的診治分析

張惠智 翟洪波 仝進(jìn)毅

子宮破裂是直接危及產(chǎn)婦和胎兒生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，而完全性子宮破裂更是一種罕見的圍產(chǎn)期并發(fā)癥，發(fā)生率為0.03%～0.09%［1］。研究表明，瘢痕子宮是我國孕產(chǎn)婦子宮破裂的首要原因［2-3］。隨著初次及再次剖腹產(chǎn)比例的不斷上升，產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加［4-5］。重視瘢痕子宮再次妊娠孕婦的孕期管理，通過正確認(rèn)識(shí)子宮破裂，在臨床上早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理，有助于改善母嬰結(jié)局及預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2015年1月至2021年1月杭州市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科病區(qū)收治的完全性子宮破裂患者9例，均經(jīng)手術(shù)明確診斷。

1.2 研究方法 收集所有患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、處理方法、術(shù)中情況、母嬰結(jié)局等臨床資料進(jìn)行歸納分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 9例完全性子宮破裂患者，年齡25～38歲，其中3例為高齡產(chǎn)婦；孕周為19+～39+周，均為中晚期妊娠，其中孕中期3例，孕晚期6例；既往均有子宮或附件手術(shù)史，剖宮產(chǎn)術(shù)4例、子宮肌瘤剝除術(shù)1例、宮角切除術(shù)1例、輸卵管切除術(shù)4例；術(shù)后子宮恢復(fù)時(shí)間1～6年，平均3年。見表1。

表1 9例完全性子宮破裂一般臨床資料

2.2 臨床表現(xiàn) 9例完全性子宮破裂患者，其中5例有持續(xù)性腹痛及壓痛表現(xiàn)，1例伴有腰背酸痛，1例伴有惡心嘔吐，4例伴有休克癥狀（2例出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，2例甚至出現(xiàn)胎心胎動(dòng)消失）；2例臨床癥狀被宮縮痛掩蓋，2例無明顯臨床癥狀。見表2。

表2 9例完全性子宮破裂臨床表現(xiàn)

2.3 搶救措施及母嬰結(jié)局 9例完全性子宮破裂患者的預(yù)后均較好，均未進(jìn)行子宮切除。所有患者均行剖腹探查，有5例因出血嚴(yán)重予以輸注血漿及懸浮紅細(xì)胞，平均出血量約2,500 mL，其中2例死胎結(jié)局，2例因未進(jìn)入圍產(chǎn)期而流產(chǎn)，僅1例因27+周臨近圍產(chǎn)期，胎兒娩出后存有生機(jī)。Apgar評(píng)分（1 min、5 min、10 min）：胎兒1評(píng)分3分、7分、7分，胎兒2評(píng)分1分、4分、6分，轉(zhuǎn)入新生兒科治療后存活。余4例胎兒存活，新生兒Apgar評(píng)分均10分。

表3 9例完全性子宮破裂手術(shù)經(jīng)過及結(jié)局

3 討論

本組子宮破裂的部位大多與既往子宮手術(shù)操作的部位相關(guān)，有4例為宮角部破裂，其中1例為宮角妊娠子宮破裂，另外3例既往均曾因異位妊娠行一側(cè)輸卵管切除術(shù)。對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕子宮孕婦，臨床產(chǎn)科醫(yī)生均有提高警惕的意識(shí)，但對(duì)于具有輸卵管切除手術(shù)史的孕婦，通常認(rèn)為不存在子宮體部的瘢痕，故對(duì)其孕期子宮破裂的警惕性并不高。不同于剖宮產(chǎn)采取的子宮分層縫合，腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)通常僅采用單極或雙極電凝止血。研究表明，相較于輸卵管切開術(shù)，輸卵管切除術(shù)并不降低生育前景，并且發(fā)生再次異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)更低［6］。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)不同類型的瘢痕子宮都提高警惕，采集病史時(shí)注意詢問孕婦的既往孕產(chǎn)史、婦科相關(guān)手術(shù)史，尤其是異位妊娠輸卵管手術(shù)史。

目前，瘢痕子宮導(dǎo)致子宮破裂的患者中，剖宮產(chǎn)瘢痕破裂的占比正在逐漸下降［7］，可能與產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后較低的生育打算和較少的陰道分娩試驗(yàn)（TOLAC）有關(guān)，不過由于其他原因而造成子宮肌層損傷的子宮破裂正在增加。筆者分析發(fā)現(xiàn)，相較于剖宮產(chǎn)瘢痕處子宮破裂，非剖宮產(chǎn)瘢痕子宮破裂更容易在孕中期發(fā)生，其早產(chǎn)兒入住NICU的概率明顯高于剖宮產(chǎn)瘢痕患者的孕晚期子宮破裂，術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重出血的概率也更高。AL-ZIRQI等［8］研究發(fā)現(xiàn)，非剖宮產(chǎn)瘢痕的子宮破裂產(chǎn)婦結(jié)局預(yù)后更差。本組完全性子宮破裂患者因剖宮產(chǎn)瘢痕發(fā)生子宮破裂的僅有1例，術(shù)中出血量正常；有5例子宮破裂是由于既往因異位妊娠有過子宮或附件手術(shù)史，其中1例有子宮肌瘤剔除術(shù)史，1例有多次宮腔操作史，因出血較為嚴(yán)重而輸血治療的有4例。該研究結(jié)果提示，非剖宮產(chǎn)瘢痕處子宮破裂的位置一般在宮角部、宮底部，尤其是宮底部，其肌層較厚，血運(yùn)豐富，一旦破裂出血癥狀極為嚴(yán)重。因此，筆者認(rèn)為臨床上對(duì)此類既往有腹腔鏡或?qū)m腔鏡下行子宮或附件手術(shù)史孕婦的重視度還不夠，而隨著現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的女性既往存在微創(chuàng)操作史，一旦懷孕則成為子宮破裂的高危孕婦群體。

臨床上，應(yīng)提高對(duì)子宮破裂高危因素“瘢痕子宮”處理的重視。切口愈合是一個(gè)復(fù)雜的過程，任何能夠影響生理組織反應(yīng)和細(xì)胞功能的因素都會(huì)對(duì)切口愈合產(chǎn)生負(fù)面影響，導(dǎo)致組織修復(fù)不良或過度纖維性瘢痕［9］。對(duì)于剖宮產(chǎn)切口，應(yīng)嚴(yán)格分層縫合子宮漿肌層以減少單層縫合后子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)［10］，手術(shù)止血避免使用電刀，因?yàn)殡娔龝?huì)損傷瘢痕周圍局部組織，導(dǎo)致其愈合能力變差［11］。而婦科微創(chuàng)腔鏡下的手術(shù)切口，如輸卵管切除、肌瘤剝除等，不可避免地進(jìn)行電凝切割止血等操作，其愈合能力則更差［12］，建議術(shù)者可以根據(jù)患者的生育意愿適當(dāng)在切口處加固縫合處理。已有文獻(xiàn)指出，超聲刀的止血效果較單極/雙極電凝止血更安全有效，組織熱損傷更?。?3］。因此，術(shù)者可在腹腔鏡手術(shù)中有傾向性地使用手術(shù)器械。

子宮經(jīng)歷創(chuàng)傷后距離妊娠的間隔恢復(fù)時(shí)間是子宮發(fā)生破裂的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。本組9例患者術(shù)后子宮恢復(fù)時(shí)間大多僅有1年或2年，比如肌瘤剝除術(shù)，雖然臨床上一般認(rèn)為術(shù)后應(yīng)避孕半年以上，但還要考慮肌瘤的位置、大小、性質(zhì)和術(shù)中的止血方式、縫合技巧，都有可能是后續(xù)妊娠發(fā)生子宮破裂的影響因素［14］。有研究指出，腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)與妊娠之間可能沒有絕對(duì)安全的時(shí)間間隔［15］，所以是否通過延長子宮恢復(fù)時(shí)間以降低瘢痕子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)值得進(jìn)一步研究。另外，孕婦自身也要保持一定的警惕意識(shí)，既往有剖宮產(chǎn)史、異位妊娠史或其他子宮手術(shù)史者，孕期一定要控制體重增長，定期復(fù)查B超監(jiān)測子宮肌層的厚度及連續(xù)性，尤其是瘢痕部位。

綜上所述，瘢痕子宮仍是子宮破裂的主要危險(xiǎn)因素，臨床要高度重視既往存在異位妊娠史、輸卵管切除術(shù)史、宮角切除術(shù)史、宮腔手術(shù)操作史等高危因素孕婦群體，尤其是存在婦科微創(chuàng)手術(shù)瘢痕者，因?yàn)槠漶：垡话阄挥趯m底部和宮角部，一旦發(fā)生破裂，病情則更為嚴(yán)重，通過更好地預(yù)防及管理子宮破裂，有助于改善妊娠結(jié)局。