MIS-TLIF與OPEN-TLIF治療單節(jié)段腰椎管狹窄的療效比較

麻光喜 楊益宇 許兵

單節(jié)段腰椎管狹窄高發(fā)于中老年人群，臨床表現(xiàn)為腰椎生理結(jié)構(gòu)的失衡、各組成結(jié)構(gòu)生物力學(xué)的改變以及明確的神經(jīng)壓迫征象［1］，首選治療手段為經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）［2］。其中，開放性TLIF（OPEN-TLIF）是常用術(shù)式，通過切除責(zé)任節(jié)段相對應(yīng)的上下關(guān)節(jié)突及部分椎板，從側(cè)方進(jìn)行椎間盤減壓及融合器的置入，使前柱獲得支撐的生物力學(xué)優(yōu)勢，達(dá)到經(jīng)椎間孔進(jìn)行減壓和融合的目的，但該技術(shù)為后正中切口入路，具有創(chuàng)傷大、暴露視野大、術(shù)中出血量大、術(shù)中易損傷椎旁結(jié)構(gòu)、增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險等缺點(diǎn)［3］。而微創(chuàng)TLIF（MISTLIF）采用經(jīng)皮置釘，通道下減壓的微創(chuàng)融合術(shù)式充分保護(hù)了椎旁結(jié)構(gòu)［4］。該研究回顧性分析OPEN-TLIF和MIS-TLIF兩種術(shù)式治療單節(jié)段腰椎管狹窄的效果，探討MIS-TLIF治療單節(jié)段腰椎管狹窄的臨床優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年2月至2019年3月在本院行手術(shù)治療的單節(jié)段腰椎管狹窄患者103例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞45歲；②具有腰背部疼痛、下肢放射性疼痛或下肢感覺肌力異常等神經(jīng)癥狀；③經(jīng)CT平掃及 MRI等影像學(xué)檢查確診［5］；④經(jīng)6個月以上非手術(shù)正規(guī)治療而癥狀無緩解。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段腰椎管狹窄，或伴有II°以上的腰椎滑脫；②合并腫瘤、感染或腰部骨折等嚴(yán)重疾病；③重度骨質(zhì)疏松；④合并心、腎等嚴(yán)重臟器疾病，或術(shù)前按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiologists，ASA）評分Ⅲ級以上的患者；⑤依從性差者。根據(jù)手術(shù)方式分為MIS-TLIF組（51例）和OPEN-TLIF組（52例）。兩組的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組的基線資料比較

1.2 手術(shù)方法 完善術(shù)前檢查，對所有患者進(jìn)行病情評估、術(shù)前宣教等，兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)生和手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員完成。（1）OPEN-TLIF組：采用插管全麻，麻醉滿意后患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取腰背部后正中切口，逐層切開皮膚、皮下、腰背筋膜，沿棘突兩側(cè)分離椎旁肌肉，顯露椎板后方的骨性結(jié)構(gòu)，分別于椎弓根置入椎弓根螺釘，透視檢查確定置釘位置，小骨刀先鑿除下肢癥狀嚴(yán)重一側(cè)的下關(guān)節(jié)突，鑿除上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣及上緣突起，打開椎間孔后方，切除相應(yīng)的黃韌帶，充分暴露椎間孔，槍鉗適度向中央椎管擴(kuò)大，探查減壓椎管，暴露位于椎間孔處椎間盤后外側(cè)，切開后外側(cè)纖維環(huán)，取出退變的髓核，清除軟骨終板至骨性終板，試模挑選合適大小的 cage，將先前鑿除的關(guān)節(jié)突骨塊咬碎后填入椎間隙，剩余的骨粒先行植入椎間隙前方，然后將cage斜行植入椎間隙，最后安裝鈦棒連接椎弓根螺釘并適度加壓，透視核實(shí)內(nèi)植物位置，清點(diǎn)紗布器械，沖洗切口止血，切口留置負(fù)壓引流，逐層縫合，敷貼包扎。（2）MIS-TLIF組：麻醉方式同前，麻醉滿意后患者取俯臥位，C臂機(jī)定位椎弓根背部投影并標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾，非減壓側(cè)于椎弓根外側(cè)緣作長1.5～2.0 cm的縱形切口，減壓側(cè)作5 cm縱形切口，切開皮膚、深筋膜后，鈍性分離肌肉直至上關(guān)節(jié)突，以椎弓根3點(diǎn)、9點(diǎn)處為進(jìn)針點(diǎn)，在C臂透視引導(dǎo)下穿刺，位置準(zhǔn)確后插入導(dǎo)針，非減壓側(cè)擰入螺釘，拔除導(dǎo)針。減壓側(cè)經(jīng)Wiltse入路鈍性分離最長肌、多裂肌間隙至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，放置定位導(dǎo)針，使用 Quadrant系統(tǒng)的擴(kuò)張?zhí)淄仓鸺墧U(kuò)張，安裝Quadrant系統(tǒng)通道管，透視檢查位置放置正確后連接自由臂固定，適當(dāng)撐開擴(kuò)大通道以暴露手術(shù)視野，同前法進(jìn)行椎間隙減壓與融合，融合結(jié)束后減壓側(cè)置入椎弓根螺釘，拔除導(dǎo)針，安裝鈦棒，對向加壓后擰緊頂絲固定，再次透視核實(shí)內(nèi)植物的位置，清點(diǎn)紗布器械，沖洗切口止血，切口留置負(fù)壓引流，逐層縫合，敷貼包扎。（3）術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)使用抗生素 24～48 h，予以脫水、激素、營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療3～4 d。術(shù)后 2～3 d拔除引流管，以24 h引流量＜30 mL為標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后常規(guī)換藥，觀察切口愈合情況，指導(dǎo)患者行腰部、下肢功能鍛煉，病情允許時指導(dǎo)患者佩戴腰圍，離床適當(dāng)活動。術(shù)后隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)療效：根據(jù)術(shù)后1年內(nèi)植物植骨融合情況進(jìn)行評估，應(yīng)用 CT 平掃+二三維重建獲取影像學(xué)資料。Bridwell標(biāo)準(zhǔn)［6］：Ⅰ級，患者骨小梁重建，且腰椎間植骨塊完全融合；Ⅱ級，植骨塊完整，融合椎間隙融合不完全；Ⅲ級，植骨塊完整，但有透亮帶存在其周圍；Ⅳ級：植骨塊吸收塌陷，且患者椎間無融合。（2）圍手術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后臥床時間、術(shù)后住院時間。（3）手術(shù)前后患者的疼痛癥狀及腰椎功能評估：分別在術(shù)前、術(shù)后3個月及術(shù)后1 年，采用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）進(jìn)行疼痛程度評估，采用Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry dability index，ODI）問卷表評估患者腰部功能活動情況，采用日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)（Japanese orthopaedic association scores，JOA）評估患者腰背部及下肢功能。（4）術(shù)后1年椎間隙后高度和節(jié)段性前彎的影像學(xué)參數(shù)。（5）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：有無傷口感染、對側(cè)神經(jīng)根損傷、腰背肌無力等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量的方差分析；計數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況 MIS-TLI組有1例失訪，最終納入患者50例。OPEN-TLIF組有3例失訪，最終納入患者49例。

2.2 兩組的手術(shù)療效比較 組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組的手術(shù)療效比較［n（%）］

2.3 兩組的圍手術(shù)期指標(biāo)比較 MIS-TLIF組的手術(shù)時間、術(shù)后臥床時間、術(shù)后住院時間均短于OPEN-TLIF組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于OPEN-TLIF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組的圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組的圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)后臥床時間（d）術(shù)后住院時間（d）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后引流量（mL）MIS-TLIF組（n=50）143.23±21.653.16±1.02 6.98±1.54162.87±48.65 74.99±6.28 OPEN-TLIF組（n=49）152.54±19.895.84±1.21 8.43±2.89 245.51±55.32100.30±10.48 t值 2.227 3.020 3.106 7.897 14.540 P值 0.028 0.003 0.003 ＜0.001 ＜0.001

2.4 手術(shù)前后兩組患者的疼痛及腰椎功能比較 術(shù)后3個月、1年兩組的VAS評分、ODI指數(shù)及JOA評分與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 手術(shù)前后兩組患者的疼痛及腰椎功能比較（±s）

表4 手術(shù)前后兩組患者的疼痛及腰椎功能比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

組別 VAS（分） ODI指數(shù) JOA評分（分）術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后1年 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后1年 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后1年MIS-TLIF組（n=50） 6.69±1.57 2.42±0.41* 1.53±0.48* 43.83±9.36 26.45±6.74* 17.38±4.74* 60.87±10.76 27.76±7.65* 23.65±5.98*OPEN-TLIF組（n=49） 6.79±1.62 2.51±0.65* 1.43±0.45* 44.80±5.63 27.38±7.11* 18.59±6.03* 62.21±10.76 28.65±8.98* 24.54±7.32*t值 0.312 0.826 1.069 0.623 0.668 1.111 0.620 0.531 0.596 P值 0.756 0.411 0.288 0.535 0.506 0.269 0.537 0.663 0.509

2.5 兩組的椎間隙影像學(xué)參數(shù)比較 術(shù)后1年兩組患者的椎間隙后高度、節(jié)段性脊柱前彎角度與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組的椎間隙影像學(xué)參數(shù)比較（±s）

表5 兩組的椎間隙影像學(xué)參數(shù)比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

組別 椎間隙后高度（mm） 節(jié)段性脊柱前彎（°）術(shù)前 術(shù)后1年 術(shù)前 術(shù)后1年MIS-TLIF組（n=50） 6.54±1.28 10.16±1.70* 9.14±2.95 12.26±3.52*OPEN-TLIF組（n=49） 6.82±1.33 10.32±1.55* 8.92±2.77 13.11±3.83*t值 1.067 0.489 1.356 1.150 P值 0.288 0.626 0.178 0.253

2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 MIS-TLIF組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于OPEN-TLIF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

腰椎椎體間融合術(shù)是治療腰椎疾患的一項(xiàng)基本技術(shù)，可以對脊髓、神經(jīng)進(jìn)行充分的減壓，恢復(fù)椎間隙高度、提升穩(wěn)定性，并能夠縮短患者臥床天數(shù)，此項(xiàng)技術(shù)安全有效，已成為治療腰椎退行性疾病、腰椎不穩(wěn)、腰椎畸形等脊柱疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠達(dá)到治療腰椎損傷、消除疼痛、防止畸形、重建腰椎穩(wěn)定性和保護(hù)脊髓神經(jīng)等目的，并取得了良好的臨床效果［7］。

本文回顧分析MIS-TLIF治療單節(jié)段腰椎管狹窄的臨床療效，發(fā)現(xiàn)MIS-TLIF組患者的圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于OPEN-TLIF組，因?yàn)镸IS-TLIF常選用Wiltse間隙入路，Wiltse間隙是多裂肌與最長肌之間的間隙，由結(jié)締組織和脂肪填充，無重要神經(jīng)、血管穿過，容易分離而沒有損傷，能夠在不降低手術(shù)節(jié)段固定強(qiáng)度的同時減少椎旁肌肉的剝離，減小手術(shù)創(chuàng)傷，縮減手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，有助于患者術(shù)后恢復(fù)，縮短術(shù)后臥床時間及住院時間，并且MIS-TLIF避免肌肉損傷后可以降低術(shù)后腰背肌無力的發(fā)生，且術(shù)中不需要解剖椎旁肌的腱附著，從而有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［8-9］。而MIS-TLIF組的手術(shù)療效、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)評估以及影像學(xué)參數(shù)與OPEN-TLIF組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。因?yàn)閮煞N術(shù)式均基于TLIF術(shù)式，通過后方一個切口行前柱支撐在一個切口內(nèi)單側(cè)進(jìn)椎管，盡可能多保留脊柱結(jié)構(gòu)以獲得穩(wěn)定性；還從側(cè)方進(jìn)行椎間盤減壓及融合器的置入，使前柱獲得支撐的生物力學(xué)優(yōu)勢，亦能夠達(dá)到經(jīng)椎間孔進(jìn)行減壓和融合的目的；該入路的優(yōu)點(diǎn)在于保留了對側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板和棘突、棘間韌帶，免除后方骨-韌帶復(fù)合體的破壞，切除的骨性結(jié)構(gòu)較少，具有良好的即刻穩(wěn)定性；減壓位置在發(fā)出神經(jīng)根的腋區(qū)，術(shù)后很少出現(xiàn)由于神經(jīng)根牽拉受損所致的癥狀；能夠切除椎間盤，通過植骨或內(nèi)植物使椎體間融合，穩(wěn)定脊柱的前柱和中柱，可以更好地保持冠狀面和矢狀面平衡，融合接觸面積大，融合率高；椎間融合還可以恢復(fù)椎間高度，擴(kuò)大椎間孔面積，減輕脊柱退變、增生造成的神經(jīng)受壓癥狀，有助于改善臨床癥狀［10］。由此可見，TLIF仍是治療腰椎管狹窄的經(jīng)典術(shù)式，而MIS-TLIF是治療單節(jié)段腰椎管狹窄的有效手段，與OPEN-TLIF相比，具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少、術(shù)后住院時間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢。

筆者團(tuán)隊(duì)在開展MIS-TLIF過程中亦發(fā)現(xiàn)該技術(shù)存在一定的局限性：（1）采用的經(jīng)皮置釘，在單通道的視野下減壓植骨融合，視野受一定影響，操作的范圍有限，限制了對椎體終板的處理，不能很好的處理植骨床，從而影響融合效果；（2）研究僅納入單節(jié)段腰椎管狹窄患者，結(jié)果可能存在選擇偏倚風(fēng)險，后期仍需延長隨訪時間，納入多節(jié)段腰椎管狹窄患者進(jìn)一步研究。

綜上所述，MIS-TLIF仍是臨床治療腰椎管狹窄癥等腰椎退變疾病的有效方式，值得推廣應(yīng)用，但需注意根據(jù)患者的具體情況、適應(yīng)證及術(shù)者的技術(shù)水平選擇合適的融合手術(shù)方式。