無創(chuàng)皮膚吻合器對跟骨骨折術(shù)后切口愈合的影響

史杭楚 高海垚 王昌興

跟骨骨折是臨床上較為常見的跗骨骨折，發(fā)生率約占全身骨折的2%，好發(fā)于20～39歲人群［1-2］。經(jīng)跟骨外側(cè)L形擴(kuò)大入路鋼板固定術(shù)，被認(rèn)為是處理跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，該術(shù)式可以很好地暴露手術(shù)區(qū)域，且有利于關(guān)節(jié)面的復(fù)位［3］，但由于該區(qū)域軟組織血供較差、軟組織覆蓋較少以及手術(shù)對軟組織的破壞等因素，術(shù)后切口常見感染、皮瓣或切口邊緣壞死等并發(fā)癥［4］，而切口的縫合方式是主要影響因素之一［5］。臨床上，通常采用間斷垂直褥式縫合，無創(chuàng)皮膚吻合器是近年來興起的一種非侵入式的皮膚閉合耗材，適用于體表手術(shù)傷口的表皮閉合，其中在剖宮產(chǎn)、脊柱后入切口中的應(yīng)用已取得較為滿意的愈合效果［6］。該研究旨在比較無創(chuàng)皮膚吻合器和間斷垂直褥式縫合法對跟骨骨折術(shù)后切口愈合的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2021年6月在本院住院治療的新鮮閉合性單側(cè)跟骨骨折患者120例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為單側(cè)閉合性跟骨骨折；根據(jù) Sanders CT分型屬于Ⅱ～Ⅳ型［7-8］；③骨折時間在3 d以內(nèi)；④無其他重要臟器功能異常。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并周圍血管病變、局部皮膚破損、感染者；患其他疾病不能耐受手術(shù)或不接受手術(shù)者；合并下肢其他部位骨折；不適合外側(cè)“L”型切口者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各60例。觀察組，男49例，女11例；年齡（40.50±8.56）歲；Sanders CT分型，Ⅱ型16例、Ⅲ型32例、Ⅳ型12例；受傷至手術(shù)時間為（6.53±1.85）d。對照組，男52例，女8例；年齡（40.52±8.25）歲；Sanders CT分型，Ⅱ型17例、Ⅲ型29例、Ⅳ型14例；受傷至手術(shù)時間為（6.50±1.38）d。兩組的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院后，固定并抬高患肢，冰敷，常規(guī)予以消腫止痛對癥治療，嚴(yán)格禁煙，若出現(xiàn)張力性水泡，則在消毒后進(jìn)行抽吸，兩組均于皮膚皺紋試驗陽性后進(jìn)行手術(shù)［9］。（2）手術(shù)方法：患者術(shù)前30 min常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，采用全身麻醉，取側(cè)臥位，常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾后，采用標(biāo)準(zhǔn)的跟骨外側(cè)“L”形切口，圓刀片依次銳性切開皮膚、皮下組織及深筋膜，用尖刀片及骨膜剝離子剝離跟骨外側(cè)壁皮瓣，保護(hù)腓腸神經(jīng)，顯露骨折線，將3枚直徑2.0 mm克氏針置入距骨折彎后牽開皮瓣暴露視野，骨折解剖復(fù)位后放置合適大小鋼板固定，如局部骨缺損較多，予同種異體骨充填。C臂機(jī)X線透視確認(rèn)骨折復(fù)位及鋼板位置后，用大量0.9%NaCl溶液沖洗傷口。兩組均采用2-0薇蕎縫線縫合皮下組織，觀察組采用一次性無創(chuàng)皮膚吻合器閉合皮膚組織，對照組用3-0縫線以間斷垂直褥式縫合法閉合皮膚組織。（3）術(shù)后處理：患者術(shù)后均靜脈滴注七葉皂苷鈉 20 mg，1次/d，常規(guī)使用1周。常規(guī)使用抗生素2 d，皮下給予低分子肝素鈉抗凝，囑抬高患肢，適當(dāng)足背功能鍛煉。根據(jù)切口滲出情況進(jìn)行換藥，術(shù)后2周根據(jù)切口恢復(fù)情況拆除皮膚縫線及吻合器。

1.3 觀察指標(biāo) （1）圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時間及術(shù)中切口縫合時間。（2）術(shù)后切口情況：切口滲出時間（內(nèi)層敷料無明顯滲出）、足部腫脹時間（患側(cè)足背周徑與健側(cè)差值＜1 cm）、切口并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后拆線疼痛評分以及切口外觀滿意度。（3）臨床療效：術(shù)后3個月，根據(jù)Maryland足部評分法進(jìn)行評價［10］，總分為100分，≥90分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，＜50分為差；術(shù)后第2天予以切口換藥，之后隔日換藥1次，觀察記錄恢復(fù)情況；拆線當(dāng)天，采用視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行疼痛程度評估；術(shù)后6周，使用5級滿意度評分表評價患者切口滿意度，分為非常滿意（5分）、滿意（4分）、一般（3分）、不滿意（2分）、非常不滿意（1分）［11］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組切口縫合時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較［n=60，（±s）］

表1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較［n=60，（±s）］

組別 手術(shù)時間（min） 切口縫合時間（min）觀察組 79.05±10.36 7.62±1.53對照組 80.18±10.55 13.35±1.71 t值 0.594 19.380 P值 0.554 ＜0.001

2.2 兩組術(shù)后切口情況比較 兩組的切口滲出時間、足部腫脹時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后出現(xiàn)切口皮緣壞死4例，經(jīng)換藥后愈合，未出現(xiàn)感染病例。對照組發(fā)生皮緣壞死10例，其中9例經(jīng)過換藥治愈；1例壞死范圍較大，經(jīng)切除壞死組織，清創(chuàng)縫合后治愈，因未發(fā)現(xiàn)感染，予保留內(nèi)固定；另外2例發(fā)生切口感染，于術(shù)后1周細(xì)菌培養(yǎng)顯示金黃色葡萄球菌陽性，經(jīng)延長抗生素使用，每天換藥后治愈。觀察組切口并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后拆線VAS疼痛評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后6周，觀察組切口外觀滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后切口情況比較（n=60）

2.3 兩組的臨床療效比較 觀察組的療效優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床療效的比較（n=60）

3 討論

跟骨骨折手術(shù)復(fù)位和固定的技術(shù)要求高，同時存在較高的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，外側(cè)擴(kuò)大入路作為經(jīng)典手術(shù)入路，為骨折復(fù)位和直接進(jìn)入側(cè)壁提供了良好的后側(cè)關(guān)節(jié)視野，但其產(chǎn)生一塊L形軟組織瓣，依賴于腓骨動脈的跟骨外側(cè)支，在擴(kuò)大入路中很容易受損，且周圍結(jié)構(gòu)解剖復(fù)雜，故術(shù)后切口皮緣壞死、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)25%～45%［12-14］。防止傷口愈合過程中出現(xiàn)并發(fā)癥的重要因素是保持對切口部位的灌注，而其關(guān)鍵在于傷口閉合技術(shù)［5，15］。目前，臨床上用于切口縫合的方式有很多，常用的有簡單間斷式縫合、水平褥式縫合、垂直褥式縫合等，但這些縫合方式均會對皮膚產(chǎn)生一定的切割及壓迫，進(jìn)而影響局部血供，導(dǎo)致縫合點位發(fā)生缺血、疼痛、水腫等不良反應(yīng)，存在術(shù)后切口皮瓣壞死、感染等風(fēng)險［6］，尤其是皮膚軟組織血循環(huán)較差的跟骨切口皮瓣。因此，臨床上亟須尋找一種既能維持皮膚張力又能最大程度保留切口血運的閉合方式。

皮膚吻合器是臨床上應(yīng)用較為普遍的縫合材料。有創(chuàng)的皮膚吻合器，比如皮釘，因為仍有針眼存在，術(shù)后切口易形成“蜈蚣樣”瘢痕，拆除時還需專門的拆釘器，而且臨床上常根據(jù)需要分多次拆釘，患者疼痛感明顯，配合度差［16］。醫(yī)用縫合拉扣是一種無創(chuàng)皮膚吻合材料，近兩年才在臨床上得到關(guān)注，因其縫合不需穿透皮膚層，避免了縫線牽引導(dǎo)致的切口周圍皮膚張力不均，且不破壞血運，理論上有助于切口愈合［17］。有研究發(fā)現(xiàn)，無創(chuàng)皮膚吻合器與傳統(tǒng)縫線相較，其手術(shù)縫合時間短、術(shù)后疼痛評分低、創(chuàng)面愈合效果好、切口并發(fā)癥少［6，18］。該研究的結(jié)果顯示，與垂直褥式縫合法比較，無創(chuàng)皮膚吻合器組雖然在手術(shù)時間上無明顯優(yōu)勢，但是切口縫合時間大大縮短，因其無需穿針，安裝快速，而切口閉合時間往往與術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率密切相關(guān)［19］。另外，觀察組的切口滲出時間和足部腫脹時間均明顯短于對照組，認(rèn)為主要歸功于無創(chuàng)皮膚吻合器的設(shè)計，傷口整體張力均勻，具有強(qiáng)大的拉伸度，使切口相對開放，便于切口內(nèi)膿液及瘀血的順利排出，保持創(chuàng)面清潔。此外，該研究還證實了無創(chuàng)皮膚吻合器預(yù)防跟骨骨折切口并發(fā)癥的效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)縫線。筆者發(fā)現(xiàn)，對照組切口沿著縫線走行，或多或少會出現(xiàn)一定程度的缺血表現(xiàn)，尤其是術(shù)后3 d，切口處于腫脹高峰期，而表皮的血供大部分由皮膚基底部的微血管以垂直方向供給［20］，縫線的持續(xù)切割難免造成組織一定程度上的缺血、缺氧，不利于切口肉芽組織的生長，導(dǎo)致切口愈合延緩。無創(chuàng)皮膚吻合器的使用，一方面避免了對表皮血供的損傷，另一方面由于縫合張力的可調(diào)節(jié)性，使得切口消腫后仍能達(dá)到吻合傷口的張力要求，不僅降低了皮膚壞死、感染的風(fēng)險，也大大減少了增生性瘢痕組織。

本研究也存在一定的局限性，缺乏大樣本的支持，未記錄術(shù)中出血量，對于術(shù)前及術(shù)后切口血供，未使用可定量指標(biāo)評估，研究設(shè)計僅與間斷垂直褥式縫合作比較，未納入臨床上使用的其他有創(chuàng)縫合方式，這些因素都可能使研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚。另外，無創(chuàng)皮膚吻合器的費用較普通縫線高，一定程度上增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，需要醫(yī)生根據(jù)實際情況把握，按需使用。

綜上所述，無創(chuàng)皮膚吻合器應(yīng)用于跟骨骨折切口的閉合，術(shù)中縫合時間、術(shù)后切口滲出及腫脹時間短，傷口并發(fā)癥發(fā)生率低，拆線疼痛程度及傷口美觀度均優(yōu)于傳統(tǒng)縫線，臨床療效顯著，具有臨床意義。