椎體強(qiáng)化結(jié)合椎旁神經(jīng)阻滯治療椎體壓縮骨折遠(yuǎn)處疼痛的效果

史貴訓(xùn) 孫偉東 王丹鋒 楊傳軍 鄭新峰 陳增煥

脊柱胸腰段是骨質(zhì)疏松性骨折最常發(fā)生的部位。近年來，醫(yī)院接收的骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折［1］（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs）患者越來越多。臨床中發(fā)現(xiàn)，OVCFs引起的疼痛并不局限于骨折椎體部位，在臀部、骶尾、胸前等遠(yuǎn)離病變椎體的部位也常有明顯的疼痛癥狀，即責(zé)任椎遠(yuǎn)處疼痛［2］，發(fā)生率較高，給患者帶來較大的痛苦，但具體的發(fā)生機(jī)制仍不明確。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）是一項(xiàng)已經(jīng)成熟的微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)，在OVCFs治療中被廣泛應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小、療效快、可持續(xù)等優(yōu)勢(shì)［3］。然而，仍有部分患者PVP術(shù)后疼痛緩解并不理想，尤其是術(shù)前存在遠(yuǎn)離骨折部位疼痛的患者［4］。有報(bào)道，使用選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)治療OVCFs的疼痛，可以彌補(bǔ)部分PVP疼痛緩解的不足［5］。該研究旨在探討椎體強(qiáng)化結(jié)合局部神經(jīng)阻滯對(duì)椎體壓縮骨折患者遠(yuǎn)處疼痛的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年2月至2021年2月在本院住院行PVP手術(shù)治療的OVCFs患者100例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)［6］：①骨質(zhì)疏松性椎體新鮮性壓縮骨折，術(shù)前經(jīng)X線、磁共振、CT影像學(xué)檢查確診；②患者椎體骨密度在骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)；③年齡＞60歲；④遠(yuǎn)端疼痛，疼痛VAS評(píng)分＞5分，保守治療不理想，難以耐受長(zhǎng)時(shí)間臥床者；⑤簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)［7］：①存在PVP手術(shù)治療禁忌證，如三柱骨折、脊柱感染等；②長(zhǎng)期口服鎮(zhèn)痛藥物及糖皮質(zhì)激素等類藥物者；③患有神經(jīng)根綜合征、脊髓壓迫綜合征等疾病者；④心、肝、腎等重要臟器功能障礙者。根據(jù)治療方法的不同分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例。兩組的基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

表1 兩組的基線資料比較［n=50，（±s）］

表1 兩組的基線資料比較［n=50，（±s）］

組別 男（n）年齡（歲）椎體壓縮嚴(yán)重程度（n） 受累椎體（n） 病變部位（n）25%～50%＞50%～75% 單椎體 雙錐體 T11 T12L1L2對(duì)照組 26 68.21±5.31 22 28 23 27 15 11 9 15觀察組 21 69.81±4.81 21 29 26 24 21 12 5 12 χ2/t值 1.003 1.579 0.040 0.360 2.520 P值 0.316 0.118 0.840 0.548 0.472

1.2 治療方法 （1）對(duì)照組：僅使用PVP治療?；颊吒┡P，手術(shù)區(qū)域消毒鋪巾；術(shù)中準(zhǔn)備，C臂透視確定手術(shù)節(jié)段、雙側(cè)椎弓根體表投影，確定進(jìn)針點(diǎn)；1.0%利多卡因5 mL，局部浸潤(rùn)麻醉；3.2 mm的穿刺針雙側(cè)經(jīng)皮穿刺，正位接近椎弓根內(nèi)緣時(shí)，側(cè)位像針尖達(dá)椎體后緣，繼續(xù)穿針至椎體前1/4-1/3處；調(diào)制骨水泥在拉絲后期，C臂透視下注入骨水泥，邊注射邊觀察，每個(gè)椎體注射4～6 mL，骨水泥彌散至椎體邊緣部位時(shí)，立即停止。（2）觀察組：在PVP治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合采用椎旁神經(jīng)阻滯?；颊呷?cè)臥位，超聲探頭平行置于病變椎體棘突中線旁2.5 cm處，視野內(nèi)可見橫突及壁層胸膜，穿刺針于超聲探頭1 cm處刺入椎旁間隙，確保針體處于視野內(nèi)，對(duì)進(jìn)針方向予以細(xì)微調(diào)整，從而避開橫突至壁層胸膜，在雙側(cè)椎旁間隙進(jìn)行阻滯，注射0.5%羅哌卡因5 mL。

1.3 觀察指標(biāo) （1）視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估兩組患者在術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月靜息及活動(dòng)狀態(tài)下的疼痛程度，總分為10分，評(píng)分越高則提示患者疼痛程度越嚴(yán)重。（2）Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）量表［8］評(píng)估兩組患者術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的腰椎活動(dòng)功能量，各個(gè)項(xiàng)目總分為50，評(píng)分越高則提示患者功能障礙越嚴(yán)重。（3）采用日常生活能力法（acitivities of daily living，ADL）［9］評(píng)估兩組患者在術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的生活能力水平，5分制，得分越高則提示病痛影響越大。（4）采用SF-12量表［10］評(píng)估兩組患者術(shù)前術(shù)后的軀體功能、軀體角色、疼痛、健康狀況、活力、社會(huì)功能、情緒和心理衛(wèi)生等生活質(zhì)量指標(biāo)，每個(gè)維度評(píng)分為1～5分，總評(píng)分40分，評(píng)分越高則提示生活質(zhì)量越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)靜息及活動(dòng)狀態(tài)下兩組的VAS評(píng)分比較 術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，兩組患者靜息及活動(dòng)狀態(tài)下的VAS評(píng)分均明顯低于術(shù)前，且觀察組患者靜息及活動(dòng)狀態(tài)下的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P均＜0.05）。見表2。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)靜息及活動(dòng)狀態(tài)下兩組的VAS評(píng)分比較［分，（±s）］

表2 不同時(shí)間點(diǎn)靜息及活動(dòng)狀態(tài)下兩組的VAS評(píng)分比較［分，（±s）］

組別 VAS評(píng)分狀態(tài) 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組（n=50）靜息 7.56±1.45 5.66±1.87 3.11±0.22 2.65±0.45 1.89±0.32活動(dòng) 8.66±1.33 6.55±1.42 4.38±0.54 3.89±0.87 2.66±0.41觀察組（n=50）靜息 7.22±1.88 3.68±1.02 2.92±0.17 1.84±0.88 0.62±0.48活動(dòng) 8.65±1.34 5.93±1.33 3.98±0.69 2.65±0.66 1.56±0.62 t值靜息 - 1.013 6.573 4.832 5.795 15.567 P值靜息 - 0.314 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 t值活動(dòng) - 0.0375 2.253 3.228 8.029 10.464 P值活動(dòng) - 0.970 0.027 0.002 ＜0.001 ＜0.001

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)兩組的ODI評(píng)分比較 術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，兩組患者ODI評(píng)分均明顯低于術(shù)前，且觀察組患者ODI評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P均＜0.05）。見表3。

表3 不同時(shí)間點(diǎn)兩組的ODI評(píng)分比較［分，（±s）］

表3 不同時(shí)間點(diǎn)兩組的ODI評(píng)分比較［分，（±s）］

組別 ODI評(píng)分術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組（n=50）44.86±6.55 33.12±4.99 28.95±3.84 23.25±2.53 19.17±2.40觀察組（n=50）43.41±6.74 24.46±3.42 16.95±3.84 13.54±2.01 9.08±1.41 t值 1.091 10.122 15.625 21.249 25.632 P值 0.278 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)兩組的ADL評(píng)分比較 術(shù)后1周、1個(gè)月3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，兩組患者ADL評(píng)分均明顯低于術(shù)前，且觀察組患者ADL評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P均＜0.05）。見表3。

表3 不同時(shí)間點(diǎn)兩組的ADL評(píng)分比較［分，（±s）］

表3 不同時(shí)間點(diǎn)兩組的ADL評(píng)分比較［分，（±s）］

組別 ADL評(píng)分術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組（n=50） 4.74±0.21 4.10±0.41 3.66±0.22 2.68±0.35 2.07±0.67觀察組（n=50） 4.68±0.40 3.43±0.13 2.54±0.27 1.45±0.76 1.01±0.11 t值 0.939 11.015 22.739 10.395 11.039 P值 0.350 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 治療前后兩組的SF-12量表評(píng)分比較 術(shù)后兩組患者SF-12量表中8個(gè)維度的評(píng)分均明顯低于術(shù)前，且觀察組的SF-12量表評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P均＜0.05）。見表4。

表4 治療前后兩組的SF-12量表評(píng)分比較［分，（±s）］

表4 治療前后兩組的SF-12量表評(píng)分比較［分，（±s）］

組別 SF-12量表評(píng)分狀態(tài) 術(shù)后軀體功能 軀體角色 疼痛 健康狀況 活力 社會(huì)功能 情緒 心理衛(wèi)生對(duì)照組（n=50） 術(shù)前 1.11±0.44 1.74±0.54 1.91±0.35 1.71±0.45 1.74±0.31 1.85±0.52 1.10±0.14 1.75±0.53術(shù)后 2.23±0.67 2.02±0.31 2.42±0.06 2.41±0.52 3.74±0.11 2.51±0.73 2.34±0.17 2.41±0.22觀察組（n=50） 術(shù)前 1.08±0.56 1.84±0.11 1.85±0.32 1.65±0.34 1.56±0.74 1.74±0.47 1.18±0.51 1.85±0.85術(shù)后 3.67±0.41 3.41±0.01 3.52±0.04 3.85±0.52 4.02±0.41 3.89±0.10 3.46±0.51 2.75±0.02 t值術(shù)前 - 0.298 1.2838 0.895 0.752 1.586 1.110 1.070 0.706 P值術(shù)前 - 0.766 0.203 0.373 0.454 0.116 0.270 0.287 0.482 t值術(shù)后 - 12.963 31.689 107.864 13.846 4.664 13.244 14.732 10.883 P值術(shù)后 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

臨床上，胸腰椎OVCFs責(zé)任椎引起的疼痛并不局限于骨折椎體部位，常有遠(yuǎn)離責(zé)任椎部位的疼痛癥狀，如下腰部、臀部、骶尾部，甚至在胸腹部、季肋部及腹股溝區(qū)也有放射性疼痛，稱之為責(zé)任椎遠(yuǎn)處疼痛［11］，也是OVCFs的重要疼痛特點(diǎn)，需要引起重視。臨床研究總結(jié)，責(zé)任椎遠(yuǎn)處疼痛表現(xiàn)比較彌散、模糊，患者自述多為身體多處、大面積疼痛無法確定具體的位置，呈牽涉痛表現(xiàn)，給患者帶來很大的困擾，甚至為解決責(zé)任椎遠(yuǎn)處疼痛作為求醫(yī)主訴。此外，該病還具有不按軀體感覺神經(jīng)皮節(jié)分布的特點(diǎn)，影像學(xué)檢查無法得出神經(jīng)壓迫的結(jié)論，原理上難以用神經(jīng)放射痛來解釋，給臨床醫(yī)生的診斷和治療也帶來較多的困惑。OVCFs遠(yuǎn)處疼痛的研究歷史很長(zhǎng)［12］，主流觀點(diǎn)認(rèn)為這種疼痛是由于交感神經(jīng)傳入纖維引起的椎體源性牽涉痛，但仍需要進(jìn)一步的神經(jīng)解剖、電生理相關(guān)研究證實(shí)。另外，其發(fā)生還可能與骨折后脊神經(jīng)根后支受到損傷或刺激有關(guān)，還有人認(rèn)為是肌肉痙攣引起的肌源性疼痛［13］。

椎體強(qiáng)化術(shù)即PVP，作為一項(xiàng)臨床廣泛適用的微創(chuàng)技術(shù)，自1994年始用于治療OVCFs，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切持久等特點(diǎn)［14］，不僅可以快速?gòu)?qiáng)化骨折椎體，緩解骨折椎體局部的疼痛，改善脊柱功能，還可以迅速緩解椎體骨折導(dǎo)致的責(zé)任椎遠(yuǎn)處疼痛［15］。但是，臨床上仍有一部分病例在PVP術(shù)后，患者遠(yuǎn)處部位的疼痛癥狀不能完全緩解，長(zhǎng)期影響患者的活動(dòng)功能，延長(zhǎng)康復(fù)周期［16］。研究表明，神經(jīng)阻滯術(shù)可以治療由神經(jīng)根炎性刺激誘發(fā)的腰腿疼痛和骨質(zhì)疏松引起的椎體壓縮性骨折疼痛，肽能神經(jīng)和去甲腎上腺素能神經(jīng)在椎體的骨髓和骨膜中尤為豐富［17］。椎旁神經(jīng)阻滯可以通過麻醉藥物阻斷神經(jīng)的痛覺傳導(dǎo)通路，治療多種腰椎急慢性疼痛，但目前采取椎旁神經(jīng)阻滯治療OVCFs相關(guān)疼痛的研究報(bào)道較少。該研究對(duì)接受PVP治療的患者是否接受椎旁神經(jīng)阻滯分為對(duì)照組和觀察組，與僅接受PVP治療的患者比較，PVP結(jié)合局部椎旁神經(jīng)阻滯治療患者的VAS評(píng)分明顯降低、ODI指數(shù)明顯改善，且并未增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，表明接受椎體強(qiáng)化結(jié)合局部神經(jīng)阻滯的椎體壓縮骨折患者遠(yuǎn)處疼痛程度、功能障礙程度和生活質(zhì)量改善程度均高于僅接受PVP治療的患者。

綜上所述，椎體強(qiáng)化PVP手術(shù)結(jié)合椎旁神經(jīng)阻滯治療OVCFs遠(yuǎn)處部位疼痛的效果確切，且安全方便。但臨床中部分具備PVP手術(shù)指征的患者因各種原因會(huì)選擇拒絕手術(shù)治療，而僅采取椎旁神經(jīng)阻滯治療，與該研究中兩組比較效果如何，未能進(jìn)行探討，是本研究的不足之處。