注射型針刀在肩袖鈣化性肌腱炎急性發(fā)作期的運用

沙林林 盧笛 胡靈敏 劉瑩瑩

肩袖鈣化性肌腱炎（rotator cuff calcific tendinitis，RCCT）的發(fā)病率為2.7%～22.0%［1］，其病理過程分為鈣化前期、鈣化期（形成期、靜止期和吸收期）和鈣化后期。其中，鈣化吸收期會出現(xiàn)極度疼痛，與病灶鈣化水腫和肌腱內(nèi)壓力增高有關(guān)，可伴有肩關(guān)節(jié)活動的僵硬感、相關(guān)肌肉的萎縮等癥狀［2-3］。目前，臨床上RCCT的治療主要采用肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，雖然可以緩解癥狀，清除鈣化灶，但對肩袖有一定損傷，而且手術(shù)費用較高，不少患者難以承受。近幾年，筆者嘗試采用注射型針刀治療肩袖鈣化性肌腱炎，并獲得了較好的效果，而且不用手術(shù)麻醉，所以治療費用也較低，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年12月至2020年12月在浙江省立同德醫(yī)院收治的肩袖鈣化性肌腱炎急性發(fā)作患者78例。（1）診斷標準：①患側(cè)肩部疼痛，肩關(guān)節(jié)局部壓痛；②肩關(guān)節(jié)上舉、前屈等活動受限；③肩關(guān)節(jié)X線、CT、MRI或?qū)霞〕隹谖籜線提示肩袖有鈣化病灶。（2）納入標準：①符合上述診斷標準；②發(fā)病急劇，肩關(guān)節(jié)疼痛明顯、活動受限；③發(fā)病病程＜1周。（3）排除標準：①急性發(fā)病后或在本次治療過程中采用了除注射型針刀和肩關(guān)節(jié)鏡之外的其它療法；②排除肩袖損傷、凍結(jié)肩等肩關(guān)節(jié)相關(guān)其他疾??；③肩部皮損、懷孕、心血管器質(zhì)性疾病等各種因素影響治療及隨訪者。最終有56例患者納入研究，根據(jù)治療方法的不同分為針刀組（20例）和肩關(guān)節(jié)鏡組（36例）。所有患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 （1）針刀組：患者取健側(cè)臥位，患側(cè)肩部朝上，根據(jù)臨床體征、壓痛點及三維CT的提示，對鈣化病灶進行體表定位，并使用龍膽紫記號筆標記。通常注射型針刀的進針點位于肩峰前外側(cè)，但因為病灶位置的不同，有時需要囑患者配合做肩關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)、收展等動作以精準定位，有助于明確損傷部位、判斷嚴重程度，提高治療效果。具體操作方法：針刀術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，局麻完成后將漢章注射型針刀從定位點刺入鈣化病灶內(nèi)，反復(fù)多次穿刺并注入消炎止痛液（0.9%氯化鈉溶液50 mL+2%利多卡因針5 mL+曲安奈德20 mg+甲鈷胺針500 μg），再使用50 mL注射器連接注射型針刀尾部負壓抽吸。若鈣化病灶接近液態(tài)或牙膏狀，則可直接吸出。若病灶已經(jīng)接近固態(tài)，可再次注入消炎止痛液稀釋以沖洗減壓后再次抽吸，可看到鈣化病灶吸出。為避免肩袖損傷，針刀不要在同一區(qū)域反復(fù)操作。術(shù)畢，拔出針刀壓迫止血，進針點使用創(chuàng)可貼覆蓋，囑患者在門診觀察0.5 h，口服抗生素2 d預(yù)防感染。（2）肩關(guān)節(jié)鏡組：患者取常規(guī)健側(cè)臥位，患肢外展30°牽引固定，維持牽引力4～6 kg［3-4］。手術(shù)采用全身麻醉，術(shù)中將收縮壓控制在80～100 mmHg，先后側(cè)入路作盂肱關(guān)節(jié)、肩峰下間隙探查，并做進行適當清理，再從前方入路探查肩袖下面、盂唇、關(guān)節(jié)囊、肱二頭肌長頭肌腱等組織，操作中注意標記定位鈣化灶，用探鉤將鈣化灶從軟組織中挑出［2］。對于直徑＞1.5 cm或超過肩袖厚度1/2的鈣化灶，術(shù)中除了清理鈣化灶外還需行肩袖修復(fù)術(shù)，必要時可在肩關(guān)節(jié)前側(cè)作一輔助切口，將較大的近端缺損回縮肩袖組織拉回其止點處，并用單排或雙排鉚釘縫合固定［5］。對于＜1 cm的鈣化灶，直接清除后通常不會對肩袖的完整性造成影響，不需要修補。術(shù)后靜脈注射抗生素2 d預(yù)防感染。（3）術(shù)后處理：兩組患者術(shù)后均給予依托考昔片（商品名：安康信；規(guī)格：60 mg/片；國藥準字號：J20180057；產(chǎn)商：Frosst Iberica SA）60 mg口服，1次/d。術(shù)后1周內(nèi)需采用頸腕帶或者三角巾懸吊制動患肢，每日早中晚各進行一次被動活動，活動角度逐漸增加，以不引起疼痛為度，術(shù)后2周開始指導(dǎo)患者進行患側(cè)肩關(guān)節(jié)的主動活動功能鍛煉。

1.3 觀察指標 （1）肩關(guān)節(jié)疼痛程度：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），分別在治療前以及治療后次日、1周、2周、3周進行評估。（2）肩關(guān)節(jié)功能：采用美國加州大學（UCLA）肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)［6］，分別在治療前及治療后次日、1周、2周、3周進行評估。UCLA評分總分為35分，其中疼痛評分10分，功能評分10分，關(guān)節(jié)前屈角度評分5分，前屈肌力評分5分，患者滿意度5分，UCLA評分≥30為優(yōu)，26＜UCLA評分≤29為良，UCLA評分＜26為差。（3）治療后3周兩組的鈣化吸收率、優(yōu)良率（根據(jù)UCLA評分）及總共醫(yī)療費用支出。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用studentt檢驗；等級資料采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的基線資料比較 組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組的基線資料比較

2.2 治療前后兩組的VAS及UCLA評分比較 治療后次日、1周、2周、3周，兩組的VAS評分均較治療前下降，UCLA評分均較治療前升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；VAS評分及UCLA評分組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 治療后各時間點兩組的VAS及UCLA評分比較［分，（±s）］

表2 治療后各時間點兩組的VAS及UCLA評分比較［分，（±s）］

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別 項目 治療前 治療后次日 1周 2周 3周針刀組 VAS 6.94±1.03 1.52±0.81* 1.04±0.74* 0.85±0.52* 0.62±0.56*關(guān)節(jié)鏡組 6.82±1.09 1.48±0.88* 1.02±0.72* 0.81±0.55* 0.59±0.58*t值 0.402 0.168 0.986 0.266 0.188 P值 0.689 0.868 0.922 0.791 0.852針刀組 UCLA 8.04±3.08 27.06±5.38* 27.54±5.54* 28.06±5.82* 29.66±5.76*關(guān)節(jié)鏡組 8.06±5.49 28.06±5.46* 28.76±5.73* 29.21±5.92* 30.86±5.86*t值 0.015 0.660 0.772 0.400 0.739 P值 0.988 0.512 0.443 0.487 0.463

2.3 治療后3周兩組的鈣化吸收率、優(yōu)良率及治療費用比較 針刀組治療的優(yōu)良率為85.0 %（17/20），肩關(guān)節(jié)鏡組為94.4%（34/36），組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。針刀組有80%患者的鈣化灶吸收，肩關(guān)節(jié)鏡組36例患者的鈣化灶全部吸收，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩種方案的治療費用比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表4。

表3 治療后3周兩組的鈣化吸收率、優(yōu)良率及治療費用比較

3 討論

肩袖鈣化性肌腱炎的治療主要有保守治療和手術(shù)治療。其中，保守治療包括口服藥物、物理治療、針灸治療、康復(fù)鍛煉、針刀治療以及聯(lián)合超聲引導(dǎo)下穿刺封閉治療、皮質(zhì)醇注射、電針治療、體外沖擊波療法等。而手術(shù)治療已基本被肩關(guān)節(jié)鏡治療取代［7］，對于經(jīng)過非手術(shù)治療疼痛緩解不佳甚至加重的患者，肩關(guān)節(jié)鏡下病灶清除術(shù)是一種創(chuàng)傷小且安全有效的治療方法。但是，目前對于關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的操作仍存在許多爭議［8］。因此，非手術(shù)治療是肩袖鈣化性肌腱炎的首選治療方法，且大部分患者經(jīng)過非手術(shù)治療可使鈣化沉積物完全吸收，達到緩解疼痛甚至痊愈的效果。

針刀療法是一種將軟組織切開和針刺有機結(jié)合的微創(chuàng)松解術(shù)，介于手術(shù)和非手術(shù)之間，針刀刺入后進行一系列切割剝離松解，可促進組織重建［9］。軟組織損傷或病變后可產(chǎn)生黏連、結(jié)瘢，韌帶和筋膜的位置和運動方向發(fā)生改變，破壞靜態(tài)和動態(tài)平衡，血液、淋巴循環(huán)受阻，進而引起疼痛和功能障礙。經(jīng)過小針刀剝離松解，局部血液循環(huán)得以恢復(fù)，降低局部緩激肽、5-羥色胺等致痛物質(zhì)的含量，可達到新的動靜態(tài)平衡［10］。本研究結(jié)果顯示，針刀治療肩袖鈣化性肌腱炎對臨床癥狀及體征的改善作用與肩關(guān)節(jié)鏡治療相似，且患者滿意度較好；針刀治療后的鈣化灶吸收率與肩關(guān)節(jié)鏡組比較，無明顯優(yōu)勢；針刀組的平均醫(yī)療費用不足肩關(guān)節(jié)鏡組的十分之一。另外，注射性針刀不僅具有針刀的切割作用，還有灌注、可抽吸的優(yōu)點，將肩部搗碎的鈣化灶沖洗并吸出，減輕局部病變刺激及組織內(nèi)張力，從而緩解癥狀。

關(guān)于鈣化灶是否需要徹底清除，目前臨床上認為肩部劇烈不適癥狀的發(fā)生可能與鈣化物直接刺激引發(fā)的炎癥反應(yīng)有關(guān)，有研究者認為將鈣化物引流干凈即可，沒必要一次性將所有鈣化灶完全清除。一些臨床研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過針刀、超聲介入等非手術(shù)治療，搗碎的鈣化灶殘留后期大多可自發(fā)性吸收，還有研究發(fā)現(xiàn)肩袖鈣化性肌腱炎急性發(fā)作后也有自發(fā)吸收的現(xiàn)象［12-15］。筆者較為認同后者的觀點，因為本組患者經(jīng)一次治療即可使夜間疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，而且針刀組的20例患者中有16例的原有鈣化灶完全消失。

本研究的不足之處：首先，作為一項回顧性研究，僅收集分析了已經(jīng)針刀治療的病例，未進行隨機、盲法研究，結(jié)果的可信度有一定欠缺；其次，本研究的樣本量較小；最后，本研究的術(shù)后隨訪時間相對較短，對于注射型針刀治療肩袖鈣化性肌腱炎急性發(fā)作的長期療效觀察不足。