冠心病監(jiān)護(hù)病房護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系的構(gòu)建

朱婕　孫春艷

【摘要】目的 構(gòu)建一套具有科學(xué)性、合理性、可靠性、臨床適用性的冠心病監(jiān)護(hù)病房護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系。方法 以“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”理論為框架，采用文獻(xiàn)回顧、專家訪談、Delphi專家咨詢法及百分權(quán)重法，確定CCU護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系及各指標(biāo)權(quán)重。結(jié)果 兩輪咨詢問(wèn)卷的有效回收率均為100%，兩輪咨詢問(wèn)卷權(quán)威系數(shù)Cr值均為0.758，協(xié)調(diào)系數(shù)W值分別為0.145、0.167，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。冠心病監(jiān)護(hù)病房指標(biāo)體系共包括3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，13項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，68項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。結(jié)論 冠心病監(jiān)護(hù)病房護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系設(shè)置合理，構(gòu)建過(guò)程科學(xué)，對(duì)冠心病監(jiān)護(hù)病房護(hù)理工作具有指導(dǎo)與衡量作用。

【關(guān)鍵詞】 冠心病監(jiān)護(hù)病房;德?tīng)柗品?質(zhì)量指標(biāo);百分權(quán)重法

“南京大學(xué)現(xiàn)代醫(yī)院管理與發(fā)展研究所課題項(xiàng)目”（NDYG2019014，NDYG2019018，NDYG2020046）

“南京鼓樓醫(yī)院醫(yī)學(xué)發(fā)展醫(yī)療救助基金會(huì)資助項(xiàng)目 ”（NDYG2019014，NDYG2019018，NDYG2020046）

冠心病監(jiān)護(hù)病房（coronary care unit，CCU）簡(jiǎn)稱CCU，主要收治急危重癥的冠心病患者尤其是急性心梗的患者。冠心病的發(fā)病人數(shù)逐年增加，據(jù)英國(guó)心臟基金會(huì)（British Heart Foundation，BHF）統(tǒng)計(jì)，截至2017年，全球冠心病（Coronary Heart Disease，CHD）的發(fā)病人數(shù)為10，636，538人，而中國(guó)的發(fā)病人數(shù)達(dá)1，580，843人。隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來(lái)，衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，以及冠心病患者人數(shù)的增多，CCU的護(hù)理工作急需數(shù)據(jù)化、科學(xué)化并且專業(yè)化，因此亟需構(gòu)建一套?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)作為CCU護(hù)理工作的指導(dǎo)及衡量工具。本研究基于“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”理論框架，運(yùn)用Delphi法擬構(gòu)建出一套科學(xué)、系統(tǒng)、臨床適用的CCU護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系，為評(píng)價(jià)CCU護(hù)理質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1研究方法

1.1成立課題小組

本研究課題成員由6人組成，包括科室主任1名、CCU護(hù)士長(zhǎng)2名、CCU護(hù)士2名，護(hù)理研究生1名。科室主任負(fù)責(zé)統(tǒng)籌安排，2名護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)訪談及聯(lián)系專家，2名護(hù)士及1名研究生負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查找、資料整理、發(fā)放回收問(wèn)卷、指標(biāo)篩選并統(tǒng)計(jì)。

1.2初擬CCU護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)問(wèn)卷

以“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”模型為理論基礎(chǔ)，參照國(guó)內(nèi)外冠心病監(jiān)護(hù)病房的相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合患者需求，初步制訂指標(biāo)條目。對(duì)8名高年資心內(nèi)科?？谱o(hù)士進(jìn)行訪談，并對(duì)訪談結(jié)果進(jìn)行提煉、歸納和總結(jié)。結(jié)合理論框架、文獻(xiàn)回顧及專家訪談，初步形成專家咨詢問(wèn)卷，包括卷首語(yǔ)、評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和專家基本情況3個(gè)部分。①卷首語(yǔ)。包括研究背景、研究目的及意義和填表方法說(shuō)明。②評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。指標(biāo)體系包括結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)果3個(gè)一級(jí)指標(biāo)，每個(gè)一級(jí)指標(biāo)包含詳細(xì)的二級(jí)和三級(jí)指標(biāo)。請(qǐng)專家對(duì)各指標(biāo)的重要性進(jìn)行評(píng)分，并使用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“1”分到“5”分，從“非常不重要”到“非常重要”，并留出空間和備注讓專家填寫自己的意見(jiàn)。 ③專家基本情況。包括專家的年齡、從事?？乒ぷ鞯哪晗?、職稱、學(xué)歷、專家的判斷依據(jù)以及熟悉程度。

1.3函詢專家的選擇

專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①中級(jí)及以上職稱;②5年及以上三級(jí)醫(yī)院臨床護(hù)理或臨床管理經(jīng)驗(yàn);③?？乒ぷ髂晗?年及以上;④自愿參與本研究，在本研究調(diào)查前對(duì)該領(lǐng)域有一定的了解，可以提供有價(jià)值的建議，并可以繼續(xù)參與本研究直到專家函詢結(jié)束。本研究共納入專家30名，專家學(xué)歷均為本科;其中主任護(hù)師職稱和副主任護(hù)師職稱分別為1名和5名，其余均為主管護(hù)師職稱;專家年齡為（36.20±6.42）歲;?？乒ぷ髂晗逓椋?2.63±6.81）年，具有5年及以上心內(nèi)科?？乒ぷ鹘?jīng)驗(yàn)者達(dá)到100%。

1.4指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)

本研究采取“界值法”進(jìn)行指標(biāo)篩選。本研究進(jìn)行兩輪德?tīng)柗茖＜易稍?，主要采用“界值法”篩選評(píng)價(jià)指標(biāo)，專家給出各項(xiàng)指標(biāo)的重要性評(píng)分后，根據(jù)重要性得分計(jì)算每項(xiàng)指標(biāo)的“滿分頻率”、“算術(shù)均數(shù)”和“變異系數(shù)”?！皾M分頻率”和“算術(shù)均數(shù)”的界值計(jì)算公式：“界值=均數(shù)-標(biāo)準(zhǔn)差”，得分高于界值的入選;“變異系數(shù)”界值計(jì)算方法：“界值=均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差”，得分低于界值的入選。為了確保重要的指標(biāo)不被剔除，只有“滿分頻率”、“算術(shù)均數(shù)”和“變異系數(shù)”均不合要求界值要求的指標(biāo)才被剔除。對(duì)于專家新增加的指標(biāo)，納入下一輪函詢。

1.5函詢問(wèn)卷的發(fā)放

本研究共進(jìn)行兩輪函詢，采用郵件的方式發(fā)放和回收問(wèn)卷，并請(qǐng)專家在2周內(nèi)回復(fù)問(wèn)卷。第1輪函詢結(jié)束后，及時(shí)對(duì)回收問(wèn)卷進(jìn)行意見(jiàn)匯總和數(shù)據(jù)整理，結(jié)合界值法、專家意見(jiàn)和小組討論篩選指標(biāo)形成第二輪函詢問(wèn)卷，然后進(jìn)行第2輪函詢。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用軟件Excel 2017和SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)數(shù)資料以人數(shù)、百分比進(jìn)行描述;計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述。問(wèn)卷回收率（計(jì)算方法：發(fā)放問(wèn)卷數(shù)量/回收問(wèn)卷數(shù)量*100%）表示專家的積極性。專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示專家的權(quán)威性。協(xié)調(diào)系數(shù)W表示專家意見(jiàn)的一致性，采用K個(gè)相關(guān)樣本的Kendall W法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。利用百分權(quán)重法確定最終入選指標(biāo)的權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1專家的積極性及權(quán)威性

第一輪咨詢發(fā)放30份問(wèn)卷，回收30份;第二輪咨詢發(fā)放28份問(wèn)卷，回收28份問(wèn)卷，2輪咨詢的問(wèn)卷回收率均為100%，大于50%，表明專家的積極性良好。本研究2輪專家咨詢的權(quán)威系數(shù)（Cr）值均為0.758，大于0.70，表明專家權(quán)威性較高，代表性良好 。

2.2專家意見(jiàn)集中程度

專家意見(jiàn)的集中程度以專家評(píng)分均值、標(biāo)準(zhǔn)差和滿分率來(lái)表示。標(biāo)準(zhǔn)差越小，均數(shù)和滿分率越大，則該指標(biāo)越重要，專家意見(jiàn)越集中。第1輪函詢，100項(xiàng)指標(biāo)的重要評(píng)分均數(shù)為4.20～4.90，標(biāo)準(zhǔn)差為0.31～0.81，滿分率為43%～90%;第2輪函詢，84項(xiàng)指標(biāo)的重要評(píng)分均數(shù)為4.50～5.00，標(biāo)準(zhǔn)差為0.00～0.65，滿分率50%～100%，由此可見(jiàn)，專家意見(jiàn)逐漸集中。

2.3專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)CV和肯德?tīng)柡椭C系數(shù)W表示。CV反應(yīng)專家對(duì)某一指標(biāo)意見(jiàn)的波動(dòng)情況。第1輪函詢CV值范圍為0.06～0.19;第2輪函詢CV值范圍為0～0.14，表明專家意見(jiàn)趨于一致。第1輪肯德?tīng)柡椭C系數(shù)值范圍為0.138-0.199，第2輪肯德?tīng)柡椭C系數(shù)值范圍為0.162-0.217，W值逐漸增大，表明專家意見(jiàn)協(xié)同度逐漸增高。

2.4咨詢結(jié)果

2輪專家咨詢后，專家意見(jiàn)趨于一致，故結(jié)束咨詢。①刪除18項(xiàng)：患者準(zhǔn)入制度的制定、護(hù)理記錄的準(zhǔn)確率、飲食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)及時(shí)率、藥物知識(shí)指導(dǎo)及時(shí)率、康復(fù)指導(dǎo)及時(shí)率、定期隨訪及時(shí)率、醫(yī)療結(jié)局、患者再入院率、飲食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)知曉率、藥物知識(shí)指導(dǎo)知曉率、定期隨訪率、生活質(zhì)量、服藥依從性、不良生活習(xí)慣改變、疾病的認(rèn)知水平、穿刺傷口感染率、平均住院天數(shù)、護(hù)理支出成本;②修改7項(xiàng);急救技能與各類急救儀器的掌握率、患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出交接制度的制定、潛在并發(fā)癥及時(shí)發(fā)現(xiàn)率、?？扑幬锇踩芾韺?shí)踐落實(shí)率、特殊檢查及手術(shù)指導(dǎo)及時(shí)率、特殊檢查及手術(shù)指導(dǎo)知曉率、出院宣教知曉率;③增加2項(xiàng)：護(hù)理員配備和病人轉(zhuǎn)運(yùn)意外及時(shí)發(fā)現(xiàn)率。

利用百分權(quán)重法計(jì)算最終入選指標(biāo)的權(quán)重，最終確定CCU護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系由3個(gè)一級(jí)指標(biāo)，13個(gè)二級(jí)指標(biāo)，68個(gè)三級(jí)指標(biāo)構(gòu)成，見(jiàn)表1。

3討論

3.1 CCU指標(biāo)體系構(gòu)建的可靠性

在Delphi咨詢法中，專家數(shù)以15～50名為宜，本研究第一輪咨詢專家人數(shù)為30人，第二輪由于專家個(gè)人原因咨詢專家人數(shù)為28人，兩輪咨詢?nèi)藬?shù)均滿足要求，為指標(biāo)構(gòu)建的可靠性提供前提基礎(chǔ)。問(wèn)卷回收率表示專家參與的積極性，一般問(wèn)卷回收率要大于70% ，本研究中兩輪咨詢的問(wèn)卷有效回收率均為100%，說(shuō)明專家參與的積極性非常高，為指標(biāo)構(gòu)建的可靠性提供必要基礎(chǔ)。專家權(quán)威系數(shù)可接受的值為Cr≥0.7，本研究2輪調(diào)查的專家均是來(lái)自護(hù)理管理、教育、臨床等領(lǐng)域的30名專家，專家遴選面向三級(jí)甲等醫(yī)院，且設(shè)立專家納入標(biāo)準(zhǔn)：工作年限（專科工作年限5年及以上）、學(xué)歷（本科及以上）、職稱（中級(jí)及以上）等要求，兩輪專家的權(quán)威系數(shù)均為0.758，說(shuō)明專家權(quán)威性較高，為指標(biāo)構(gòu)建的可靠性提供權(quán)威的保障。

3.2 CCU指標(biāo)體系構(gòu)建的科學(xué)性

Donabedian于1988年提出可以通過(guò)“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”三個(gè)維度測(cè)量護(hù)理質(zhì)量，因?yàn)榱己玫淖o(hù)理環(huán)境能夠改善護(hù)理實(shí)踐過(guò)程，而良好的護(hù)理實(shí)踐過(guò)程能夠產(chǎn)生預(yù)期的良好的護(hù)理結(jié)局，所以可以通過(guò)結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果三個(gè)維度制定護(hù)理監(jiān)測(cè)指標(biāo)，而本研究以“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”理論為指標(biāo)分類依據(jù)構(gòu)建CCU護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系，具有理論科學(xué)性。此外，本研究嚴(yán)格遵照德?tīng)柗品ú襟E，包括組建團(tuán)隊(duì)、問(wèn)卷形成、專家的遴選、專家咨詢、咨詢次數(shù)、咨詢后的處理、指標(biāo)篩選、權(quán)重的計(jì)算等均依次按照參考文獻(xiàn)所述方法嚴(yán)格實(shí)施，具有實(shí)踐科學(xué)性。

3.3 CCU指標(biāo)體系的內(nèi)容分析

3.3.1結(jié)構(gòu)指標(biāo)

結(jié)構(gòu)指標(biāo)包括護(hù)理“人力資源配置”、“設(shè)施配備”、“教育與培訓(xùn)”、“制度與規(guī)范”4個(gè)二級(jí)指標(biāo)和25個(gè)三級(jí)指標(biāo)。其中二級(jí)指標(biāo)中“教育與培訓(xùn)”權(quán)重最大（0.0806），“教育與培訓(xùn)”是提高護(hù)理質(zhì)量的有效措施，護(hù)士通過(guò)入職常規(guī)培訓(xùn)、規(guī)范化培訓(xùn)、能級(jí)培訓(xùn)、?？婆嘤?xùn)等一系列教育培訓(xùn)，不斷提升自身的臨床實(shí)踐能力及專業(yè)知識(shí)水平，從而更好地實(shí)施護(hù)理實(shí)踐過(guò)程，提升護(hù)理結(jié)果指標(biāo)。二級(jí)指標(biāo)“護(hù)理人力資源配置”的權(quán)重（0.0801）也較高，說(shuō)明人力資源是護(hù)理工作的基礎(chǔ)。此外，在專家函詢中，有專家建議護(hù)理人力資源配置內(nèi)應(yīng)添加“護(hù)理員配備”，因?yàn)镃CU患者均24小時(shí)床旁監(jiān)護(hù)，患者不能自由活動(dòng)，所以患者的生活護(hù)理離不開(kāi)護(hù)士和護(hù)理員，目前國(guó)內(nèi)的護(hù)患比例顯然不能提供高水平的照護(hù)質(zhì)量，所以需要護(hù)理員的協(xié)助，所以CCU的人力資源配置應(yīng)該納入護(hù)理員配備。三級(jí)指標(biāo)“急救技能、各類急救儀器的掌握率”權(quán)重最大（0.0154）。CCU患者的病情復(fù)雜，所以要求護(hù)士熟練掌握扎實(shí)的?？浦R(shí)、急救技能以及急救儀器的使用，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心電監(jiān)護(hù)的動(dòng)態(tài)變化，患者一旦發(fā)生意外立即給予預(yù)見(jiàn)性的?？谱o(hù)理。

3.3.2過(guò)程指標(biāo)

過(guò)程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)的權(quán)重相同（0.3388），與王紅梅等、崔金銳等的研究結(jié)果一致。護(hù)理質(zhì)量應(yīng)更關(guān)注過(guò)程和結(jié)果，注重監(jiān)測(cè)護(hù)理實(shí)踐的過(guò)程，結(jié)合護(hù)理結(jié)局反饋，從而完善改進(jìn)護(hù)理過(guò)程，實(shí)現(xiàn)PDCA（Plan-Do-Check-Act，計(jì)劃-執(zhí)行--檢查-處理）的閉環(huán)。

過(guò)程指標(biāo)包括護(hù)理評(píng)估、病情監(jiān)測(cè)、?？谱o(hù)理實(shí)踐、健康教育4個(gè)二級(jí)指標(biāo)和18個(gè)三級(jí)指標(biāo)。二級(jí)指標(biāo)中，“?？谱o(hù)理實(shí)踐”權(quán)重最大（0.0812），?？谱o(hù)理實(shí)踐能夠體現(xiàn)專科護(hù)理價(jià)值，是CCU科室的特色護(hù)理實(shí)踐，CCU患者主要是由于專科護(hù)理問(wèn)題而收住院，所以?？谱o(hù)理實(shí)踐是護(hù)理患者的重中之重。二級(jí)指標(biāo)“病情監(jiān)測(cè)”權(quán)重（0.0779）及“健康教育”權(quán)重（0.0746）也較高，CCU患者均需24心電監(jiān)護(hù)，護(hù)士通過(guò)心電監(jiān)護(hù)等措施觀察患者的病情，有些患者有潛在的并發(fā)癥或者危險(xiǎn)但自身并沒(méi)有認(rèn)識(shí)到，所以會(huì)排斥拒絕監(jiān)護(hù)，護(hù)士應(yīng)該做好患者的健康宣教，從而提高患者的依從性。三級(jí)指標(biāo)中“介入術(shù)后穿刺點(diǎn)護(hù)理常規(guī)落實(shí)率”權(quán)重（0.0154）最大，CCU病房主要收治冠心病，且以PCI手術(shù)為主的患者，介入術(shù)后穿刺點(diǎn)的護(hù)理問(wèn)題較多見(jiàn)，且介入術(shù)后如果穿刺點(diǎn)護(hù)理不當(dāng)，會(huì)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，所以介入術(shù)后穿刺點(diǎn)的護(hù)理非常重要。三級(jí)指標(biāo)“便秘護(hù)理常規(guī)落實(shí)率”的權(quán)重（0.0153）也較高，CCU患者由于心律失常發(fā)生率高所以24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)，不能下床自由活動(dòng)，易導(dǎo)致便秘，一旦患者便秘且用力排便時(shí)，易誘發(fā)心腦血管意外甚至猝死，所以將“便秘護(hù)理常規(guī)”納入CCU的?？铺厣o(hù)理常規(guī)。

3.3.3結(jié)果指標(biāo)

結(jié)果指標(biāo)包括“患者滿意度”、“并發(fā)癥”、“安全風(fēng)險(xiǎn)管理指標(biāo)”、“患者健康宣教知識(shí)知曉率”和“患者結(jié)局”5個(gè)二級(jí)指標(biāo)和25個(gè)三級(jí)指標(biāo)。二級(jí)指標(biāo)中，“安全風(fēng)險(xiǎn)管理指標(biāo)”（0.0817）和“并發(fā)癥”（0.0812）的權(quán)重值最大，主要原因是護(hù)理行為的最終目的是改善患者護(hù)理結(jié)局，而這些指標(biāo)能夠在客觀上代表護(hù)理的結(jié)局，體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量。“并發(fā)癥”以PCI術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥為主，所以針對(duì)PCI手術(shù)患者，護(hù)士應(yīng)該嚴(yán)格掌握護(hù)理常規(guī)，掌握相關(guān)知識(shí)，運(yùn)用預(yù)見(jiàn)性及評(píng)判性護(hù)理思維。二級(jí)指標(biāo)“患者滿意度”權(quán)重（0.0752）也較高，因?yàn)樗軓幕颊咧饔^角度上反映護(hù)理工作質(zhì)量?？梢酝ㄟ^(guò)電話、郵件、APP等多種回訪方式追蹤患者的滿意度，由于患者出院后沒(méi)有心理負(fù)擔(dān)，所以能夠更加深入地闡述自己的需求，從而有利于護(hù)理人員提取護(hù)理需求信息，完善下一步護(hù)理質(zhì)量工作。

4發(fā)展前景

本研究在“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”三維質(zhì)量模型基礎(chǔ)上，通過(guò)文獻(xiàn)回顧、專家訪談以及德?tīng)柗品?gòu)建了CCU護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、13個(gè)二級(jí)指標(biāo)和68個(gè)三級(jí)指標(biāo)。本研究的指標(biāo)強(qiáng)調(diào)于常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題，對(duì)于急危重癥或罕見(jiàn)的冠心病或相關(guān)的綜合征的護(hù)理指標(biāo)沒(méi)有深入探究，未來(lái)研究可向單病種、單種綜合征的臨床護(hù)理指標(biāo)進(jìn)行探索，構(gòu)建指標(biāo)發(fā)展體系，豐富指標(biāo)內(nèi)涵。此外，指標(biāo)體系的構(gòu)建是為了更加科學(xué)、量化護(hù)理工作，未來(lái)護(hù)理指標(biāo)的臨床應(yīng)用需要具體化的措施。

參考文獻(xiàn)

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第一作者：朱婕，女，1986年，本科，南京鼓樓醫(yī)院，南京市鼓樓區(qū)中山路321號(hào)，210003，心臟科護(hù)師。 通訊作者：孫春艷，南京鼓樓醫(yī)院