國家集采政策對醫(yī)院門急診用藥的影響分析
——以北京市某三級醫(yī)院為例

陳 慧 馬 巖 馬有清 孟憲辰 劉 瑩 于曉佳

(1 首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院藥事部 北京 100010；2 首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院信息中心 北京 100010)

2019年1月17日，國務院辦公廳發(fā)布《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》（國辦發(fā)〔2019〕2 號），明確從通過質(zhì)量和療效一致性評價的仿制藥對應的通用名藥品中遴選試點品種，組織開展藥品集中采購和使用試點改革[1]。2019年3月、2020年4月、2020年11月、2021年5月北京市所有公立醫(yī)療機構(gòu)依次執(zhí)行第一批、第二批、第三批、第四批國家藥品集中采購和使用試點改革[2]，藥品品種涉及降壓、降脂、降糖、抗凝、抗菌、解熱鎮(zhèn)痛、消化疾病、腫瘤等多個治療領(lǐng)域。本文主要對北京市某三級醫(yī)院（以下簡稱“C 醫(yī)院”）政策前及歷次政策執(zhí)行后的數(shù)據(jù)進行分析，評估政策帶來的變化及累積效應。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于C 醫(yī)院2018年6月—8月（帶量前）、2019年6月—8月 （第一批帶量后）、2020年6月—8月（第二批帶量后）、2021年1月—3月（第三批帶量后）、2021年6月—8月（第四批帶量后）門急診藥品數(shù)據(jù)，調(diào)取字段包括藥品編碼、藥品通用名、商品名、規(guī)格、使用數(shù)量、數(shù)量單位、使用人次、使用金額等。

1.2 研究方法

依據(jù)《新編藥物學》（第18版）[3]對藥品進行分類和統(tǒng)計屬性標記。四級分類具體為：一級按系統(tǒng)分類，如心血管系統(tǒng)藥物；二級按疾病分類，如降血壓藥；三級按藥理分類，如鈣離子拮抗劑類降壓藥；四級按化學成分名分類，如氨氯地平。藥品統(tǒng)計屬性包括：帶量中標、相同成分、相同藥理、其他藥品四種。其中“帶量中標”是指本次國家組織藥品集中采購和使用的帶量品種；“相同成分”是指與國家?guī)Я坎少徠贩N具有相同化學成分，但是不同生產(chǎn)廠家的品種，包括原研品種及其他仿制藥；“帶量中標”和“相同藥理”的品種同屬于一個四級分類?！跋嗤幚怼笔侵概c帶量采購具有相同藥理作用機制的品種，比如普伐他汀是阿托伐他汀的相同藥理品種；“相同藥理”和“帶量中標”同屬于一個三級分類。“其他藥品”是指與帶量采購具有相同疾病領(lǐng)域的品種，比如胰島素和二甲雙胍都用于糖尿病。利用EXCEL 對數(shù)據(jù)進行分類統(tǒng)計。“其他藥品”和“帶量中標”同屬于一個二級分類。

利用EXCEL 中VLOOKUP 函數(shù)、數(shù)據(jù)透視表等功能，按照藥品統(tǒng)計屬性進行分類匯總分析。藥品使用占比=某段時間內(nèi)使用相關(guān)藥品的頻次/同期就診該疾病領(lǐng)域藥品的總頻次。

2 結(jié)果與分析

2.1 帶量相關(guān)藥品總體使用情況

由圖1可見，隨著歷次帶量采購的執(zhí)行，在藥品使用占比方面，帶量中標品種使用占比持續(xù)增加，相同成分持續(xù)下降。截至四次帶量采購后（即2021年6月—8月），全部監(jiān)測帶量藥品的使用占比高達21.36%，其中以降壓藥、降脂抗凝藥帶量品種使用增長最為顯著，使用占比最高分別達到34.75%和33.91%。在藥費方面，除抗腫瘤藥和解熱鎮(zhèn)痛類藥物之外，帶量中標和相同成分合計藥費均大幅下降。截至四次帶量采購后（即2021年6月—8月），全部監(jiān)測帶量藥品及其相同成分藥品的藥費累計下降2515.13 萬元（降幅60.27%），其中尤以降脂抗凝藥（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氯吡格雷）、降壓藥和降糖藥的藥費下降最為顯著，依次為781.85 萬元（降幅69.43%）、441.50 萬元（降幅65.10%） 和340.83 萬元（降幅70.29%）。

值得一提的是，與帶量采購執(zhí)行前相比，其他藥品的使用占比和藥費也表現(xiàn)出了增長的趨勢，說明部分使用相同成分的患者轉(zhuǎn)向了其他藥品，而不是帶量品種。此外，第二批帶量后（即2020年6月—8月）是距離我國新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)后最近期的統(tǒng)計時段，由于擇期手術(shù)的疾病和自限性疾病就診的減少，藥品費用的下降還疊加了疫情的影響。

2.2 降壓藥使用情況

帶量采購已覆蓋了降壓藥的全部品種。由圖1可見，隨著歷次帶量政策的執(zhí)行，帶量品種使用占比持續(xù)增加，最高達34.75%。值得注意的是，降壓藥在向帶量品種轉(zhuǎn)換的同時，相同藥理的品種使用也同步增長，使用占比從最初37.10%增至最高46.98%。

在藥費方面，由于疫情期間慢病執(zhí)行“長處方”政策，降壓藥的使用受疫情影響并不顯著。帶量品種及相同成分累計降低藥費441.50萬元（降幅65.10%），雖然相同藥理類藥品使用有所增加，但是并未改變降壓藥整體藥費下降的趨勢，實現(xiàn)了帶量政策的預期。

2.3 抗腫瘤藥使用情況

不同于高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病，醫(yī)療機構(gòu)收治腫瘤患者的疾病譜很大程度上決定著抗腫瘤藥品的使用情況。由圖1可見，雖然在每批帶量采購中，藥品目錄均兼顧了抗腫瘤藥品，但C 醫(yī)院是從第三批帶量后（即2021年1月—3月）帶量品種（來曲唑和阿那曲唑等）使用占比開始明顯增加，最高達21.65%。但是，與其他慢病不同的是，盡管帶量政策有效降低了抗腫瘤藥物的價格，由于使用人次的絕對增長，抗腫瘤藥帶量中標及其相同成分的累積藥費是增長的（從175.18 萬元增至238.94 萬元，增幅36.40%）。且隨著國家談判新型抗腫瘤藥的不斷引入，可以看到抗腫瘤藥整體藥費也是顯著增加的（從471.29 萬元增至908.04萬元，增幅92.67%）。

2.4 鎮(zhèn)痛藥使用情況

鎮(zhèn)痛類藥品（包括解熱鎮(zhèn)痛和麻醉性鎮(zhèn)痛藥）在帶量采購政策中目前還涉及較少。由圖1可見，截至第四批帶量后（即2021年6月—8月），帶量中標品種的使用占比最高僅達到10.42%，而同期相同成分品種的使用占比高達59.96%。這與疾病領(lǐng)域的特殊性也相關(guān)：對于急性疼痛性疾病患者來說，由于用藥總體周期短，對價格不敏感；而對于需慢性鎮(zhèn)痛的患者來說，鎮(zhèn)痛藥的療效主要來自患者個人的感受，這樣主觀的療效指標不利于相同成分藥品向帶量品種轉(zhuǎn)換。

圖1 歷次政策執(zhí)行后C 醫(yī)院國家組織帶量集中采購和使用改革全部監(jiān)測藥品、降壓藥、抗腫瘤藥、鎮(zhèn)痛藥使用變動情況

在藥費方面，帶量品種藥費雖有增長，但總體占比不足2%。其他藥品如麻醉性鎮(zhèn)痛藥，因國家對麻醉藥品和第一類精神藥品的管制政策，基本保持穩(wěn)定。相同成分和相同藥理的藥品帶動整體藥費持續(xù)大幅增長。截至第四批帶量后，帶量中標及相同成分累積藥費不僅未出現(xiàn)預期的下降，反而增加21.81萬元，增幅12.77%。在相同成分分組中，約66%的藥費用于氟比洛芬凝膠貼膏，因為貼劑相對于口服劑型和注射劑型具有服藥依從性的優(yōu)勢。而在相同藥理分組中，約57%的藥費用于洛芬待因片劑，該品種為布洛芬和可待因的復方制劑，可待因通過作用于阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，超劑量或長期使用可產(chǎn)生藥物依賴性，應加強管理。

3 結(jié)語

國家組織藥品集中帶量采購和使用改革，是從“醫(yī)藥大國”向“醫(yī)藥強國”轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵布局。政策執(zhí)行三年以來，通過一致性評價的帶量品種在市場中占比持續(xù)增加。同時，隨著相同成分向帶量品種的轉(zhuǎn)換，帶量成分相關(guān)的藥品尤其在高血壓、冠心病等慢病領(lǐng)域，由于品種覆蓋全面，藥費均表現(xiàn)了大幅下調(diào)，釋放出大量藥費空間。而在糖尿病和消化疾病等慢病領(lǐng)域，帶量政策目前覆蓋的還只是部分品種，也表現(xiàn)了藥費降低的良好趨勢，可進一步擴大帶量覆蓋領(lǐng)域。在腫瘤疾病領(lǐng)域，帶量藥品的大幅降價，以及國家談判抗癌藥品的引入，提高了腫瘤藥品的可及性，但同時也帶來了不可忽視的藥品支出增加，需加強對抗腫瘤藥物使用的監(jiān)測。而在急危重癥領(lǐng)域（如感染性疾病），或療效過于依賴患者主觀感受的疾病領(lǐng)域（如疼痛性疾?。?，向帶量中標品種的轉(zhuǎn)換過程中還存在現(xiàn)實困難，有待政策推動者以更多智慧全面促進中標藥品落地。