堅持長期抗病毒治療阻斷和逆轉(zhuǎn)肝纖維化

文 吳曉寧 賈繼東（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 肝病中心）

肝纖維化病因多樣，您是因為乙肝嗎？

肝纖維化是肝臟針對各種慢性損傷的修復(fù)反應(yīng)，就像我們的皮膚破口會產(chǎn)生“瘢痕”。如果肝臟損傷因素不能及時去除，肝內(nèi)“瘢痕”持續(xù)累積就會發(fā)展為肝纖維化甚至肝硬化。多種病因均可導(dǎo)致肝纖維化，比如肝炎病毒（主要是乙型肝炎和丙型肝炎）、肥胖或營養(yǎng)過剩所致的脂肪肝、長期大量飲酒、慢性藥物或毒物損害、遺傳代謝性肝病、自身免疫或膽汁淤積性肝病等，都是肝纖維化的病因。盡管近年來慢性肝病疾病譜已有明顯變化，但是目前慢性乙肝病毒感染仍是我國肝纖維化患者的最主要病因。

您有肝纖維化嗎？是因為乙肝導(dǎo)致的肝纖維化嗎？要回答這個問題，就需要醫(yī)生根據(jù)您的化驗檢查進(jìn)行全面準(zhǔn)確評估。簡要來說，如果化驗HBsAg陽性、HBVDNA陽性，則提示HBV感染，而且可能需要抗病毒治療。如果同時有血小板減少、腹部超聲提示肝臟呈顆粒樣或結(jié)節(jié)狀、門靜脈增寬、脾大或肝臟彈性檢查提示硬度值明顯升高，則您可能有慢乙肝導(dǎo)致的肝纖維化甚至肝硬化。當(dāng)然，確診肝纖維化程度及是否有早期肝硬化最可靠的方法是肝組織活檢。

乙肝肝纖維化該如何治療？

乙肝肝纖維化的治療可分為抗病毒治療和直接抗纖維化治療兩方面。

抗病毒治療是針對乙肝肝纖維化最根本的病因治療。抗病毒藥物包括干擾素及核苷（酸）類似物兩大類。干擾素雖療程相對固定，一旦有效則效果比較穩(wěn)定，但副作用較明顯、使用不方便，在臨床中常選擇性應(yīng)用于年輕、轉(zhuǎn)氨酶高和HBeAg陽性等應(yīng)答優(yōu)勢人群中。國內(nèi)外指南推薦的核苷（酸）類似物，包括恩替卡韋（ETV）或替諾福韋二吡呋酯（TDF）或富馬酸丙酚替諾福韋（TAF）均具有強(qiáng)效低耐藥的特點(diǎn)，其服用方便、療效確切、直接毒副作用很小。在國家醫(yī)保政策大力推動下，已突破藥物價格瓶頸，實現(xiàn)了廣泛可及性，但這類藥物需長期服用，不可隨意停藥。

目前歐美等國家還沒有批準(zhǔn)直接抗纖維化的藥物。我國已批準(zhǔn)的數(shù)種抗纖維化中成藥，可在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。但應(yīng)注意，切不可道聽途說、隨意用藥，更要避免濫用土方、偏方等，以免引起藥物性肝損傷。

阻斷和逆轉(zhuǎn)肝纖維化，堅持長期抗病毒治療最為重要盡管目前的抗病毒治療雖不能“斬草除根”清除病毒，但也是“釜底抽薪”阻斷和逆轉(zhuǎn)肝纖維化的最有效方法，需“持之以恒”才能取得成功。

長期用藥穩(wěn)療效：乙肝病毒侵入肝細(xì)胞后，會在肝細(xì)胞核內(nèi)形成共價閉合環(huán)狀DNA（cccDNA），這些cccDNA就像乙肝病毒的“根”，也正是目前抗病毒治療藥物“鞭長莫及”之處。多數(shù)患者在開始抗病毒治療后3-6個月可實現(xiàn)HBV-DNA轉(zhuǎn)陰。但是一旦停藥，HBV-DNA會大多再次上升。即使在達(dá)到指南“停藥標(biāo)準(zhǔn)”的患者中，停藥后也有相當(dāng)比例的患者會出現(xiàn)病毒學(xué)復(fù)發(fā)。因此，乙肝抗病毒治療需要長期用藥實現(xiàn)穩(wěn)定病毒學(xué)控制。

在恩替卡韋的臨床試驗中，治療1年纖維化逆轉(zhuǎn)率約為32%，而治療5年時纖維化逆轉(zhuǎn)率可達(dá)88%。在替諾福韋酯的臨床試驗中，5年治療可觀察到99%的患者血清HBVDNA持續(xù)陰性，并且實現(xiàn)74%的肝硬化逆轉(zhuǎn)。因此，長期病毒穩(wěn)定控制是肝纖維化持續(xù)好轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)。

總體安全性良好：目前全球已有幾千萬患者服用核苷（酸）類藥物長達(dá)15年以上，提示長期用藥安全性良好。服用替諾福韋酯者，需監(jiān)測腎功能、血脂及骨質(zhì)疏松情況等。在用藥過程中，如果出現(xiàn)與用藥相關(guān)的癥狀或化驗檢查異常時，需及時報告醫(yī)生。

規(guī)范按量無減漏：現(xiàn)有的核苷（酸）類似物均為常溫儲存，口服即可，每次一片/粒，每日1次，總體來說已經(jīng)非常方便。因為需要長期口服，還是有些患者會出現(xiàn)各種用藥依從性問題。對于乙肝肝纖維化患者來說，需要特別注意不能隨意停藥、減量或間斷用藥，以免造成病毒復(fù)發(fā)或者耐藥等不良后果。在消化道出血急性期可能需要暫停用，有嚴(yán)重腎功能障礙者需要減量，一旦發(fā)生這些特殊情況，您一定要遵照醫(yī)囑，不要自作主張。

規(guī)律復(fù)查不可少：乙肝肝纖維化長期抗病毒治療能有效阻斷和逆轉(zhuǎn)肝纖維化。即使長期治療也不能確保患者萬無一失，因此需要定期規(guī)律監(jiān)測，以了解其療效和安全性，特別是肝硬化并發(fā)癥及肝癌的發(fā)生。臨床上通常建議患者在治療開始階段每3個月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、HBV-DNA；病情穩(wěn)定后可每6個月全面復(fù)查，包括血常規(guī)、肝腎功能、HBV-DNA、甲胎蛋白、凝血功能、肝臟彈性及腹部超聲。一旦發(fā)現(xiàn)其他異?；蚩梢汕闆r需及時對癥處理。

總之，對于乙肝肝纖維化患者，需要堅持長期規(guī)范抗病毒治療、定期復(fù)查，才能阻斷和逆轉(zhuǎn)肝纖維化。切不可抱有輕視或僥幸心理、忌醫(yī)諱藥，急于求成、奢望一蹴而就，也不可悲觀失望、無所作為。