慢性腎臟病患者不同部位靜脈留置針的觀察與護(hù)理

廖茂蕾，王連梅，宋 霞，朱 敏，車恒英

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 1.腎臟內(nèi)科；2.護(hù)理部，安徽 蕪湖 241001)

外周靜脈留置針是主要的臨床輸液治療工具之一[1]，其留置時(shí)間長(zhǎng)，可減輕護(hù)士工作量，但因此引起的靜脈炎、靜脈血栓、靜脈閉塞等外周靜脈損傷問(wèn)題日益嚴(yán)重[2]。研究發(fā)現(xiàn)，外周靜脈留置針容易引起靜脈內(nèi)機(jī)化血栓，使血管腔變窄或半堵塞[3]，這種損傷對(duì)于慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)患者尤為明顯。我國(guó)成年CKD患病率達(dá)10.8%，其中1%～3%的患者將轉(zhuǎn)為終末期腎臟病(end-stage renal disease，ESRD)，需要進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)建立血管通路[4]。資料顯示高達(dá)80%的ESRD患者在接受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)前即已存在不同程度的血管內(nèi)皮改變，靜脈穿刺可能是主要原因之一[5]。2018年歐洲外科血管協(xié)會(huì)發(fā)布的《血管通路臨床實(shí)踐指南》推薦使用橈動(dòng)脈-頭靜脈瘺為血液透析患者長(zhǎng)期血管通路，同時(shí)也指出避免對(duì)這類患者進(jìn)行頭靜脈、貴要靜脈、肘前靜脈置管或穿刺[6]。所以CKD患者靜脈留置針常選擇手背、前臂內(nèi)側(cè)血管進(jìn)行穿刺。研究表明合適的解剖部位穿刺外周靜脈留置針可有效降低靜脈炎的發(fā)生率，對(duì)患者益處良多[7]。CKD患者日益增多，血管資源保護(hù)意識(shí)亟待加強(qiáng)[8]。本研究旨在比較不同部位的外周靜脈留置針的留置時(shí)間、舒適度、穿刺疼痛評(píng)分及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，為護(hù)士臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年2～4月在弋磯山醫(yī)院腎臟內(nèi)科住院的81例CKD患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～90歲;②符合CKD 3～5期診斷標(biāo)準(zhǔn);③住院期間輸液天數(shù)>3 d;④一次性穿刺成功；⑤知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前帶有留置針者;②皮膚大面積損傷者;③過(guò)敏性皮膚病患者;④其他原因?qū)е路怯?jì)劃拔針患者。手背留置針患者40例(手背組)，前臂內(nèi)側(cè)留置針患者41例(前臂組)；男49例，女32例；年齡24～86(58.42±14.92)歲。

1.2 穿刺方法 使用24 G的BD靜脈留置針，用0.5%碘伏消毒液進(jìn)行消毒，消毒范圍>8 cm×8 cm，穿刺成功后以穿刺點(diǎn)為中心，使用無(wú)菌透明敷料無(wú)張力法固定穿刺針，外加醫(yī)用輸液貼輔助U形固定留置針，并記錄穿刺者、穿刺時(shí)間。

1.3 沖封管方法 輸液前采用生理鹽水5 mL脈沖式?jīng)_管，評(píng)估留置針通暢情況；輸液結(jié)束時(shí)生理鹽水5 mL脈沖式?jīng)_管，正壓封管，妥善固定。

1.4 拔針指征 ①液體輸注不暢；②穿刺部位有液體外滲，局部腫脹；③穿刺部位靜脈炎跡象；④患者主訴留置部位明顯不適。

1.5 資料收集 ①一般人口學(xué)資料，包括性別、年齡、自理能力評(píng)分(ADL評(píng)分)、有無(wú)陪護(hù)、每日輸液總量等。②制作留置針每日巡視卡，記錄靜脈留置針留置日期、時(shí)間，留置部位、穿刺時(shí)疼痛評(píng)分，每日舒適度評(píng)分，記錄并發(fā)癥如靜脈炎、堵管、意外脫針等情況，記錄留置針拔針時(shí)間，計(jì)算留置時(shí)間。

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①堵管。完全堵管：輸液時(shí)液體不滴，推藥前回抽無(wú)回血，難以注射藥物。不完全堵管：輸入滴速明顯減慢，<20滴/分鐘，擠壓莫菲滴管下段有阻力，推藥前回血較慢[9]。②依據(jù)視覺(jué)化靜脈炎量表進(jìn)行判斷。0級(jí)為靜脈穿刺部位無(wú)異常，1級(jí)為靜脈注射部位疼痛或輕微發(fā)紅，2級(jí)為靜脈注射部位疼痛、紅斑、腫脹，3級(jí)為沿著留置針路徑發(fā)生疼痛、硬化，4級(jí)為3級(jí)基礎(chǔ)上出現(xiàn)或可觸摸到條索狀靜脈，5級(jí)除以上表現(xiàn)外，還伴有全身癥狀如發(fā)熱。③外滲。靜脈輸液過(guò)程中，液體進(jìn)入靜脈以外的周圍組織，導(dǎo)致局部腫脹[1]。④疼痛情況。使用疼痛數(shù)字分級(jí)量表評(píng)分。⑤留置期間舒適度評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患者性別、年齡、有無(wú)陪護(hù)、ADL評(píng)分、輸液量及方式差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 留置時(shí)間及并發(fā)癥比較 前臂組留置時(shí)間(108.59±33.09)h短于手背組(125.95±37.85)h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者并發(fā)癥比較見(jiàn)表2。

表2 兩組患者留置部位并發(fā)癥比較

2.3 穿刺疼痛評(píng)分及舒適度比較 前臂組患者疼痛評(píng)分高于手背組，舒適度評(píng)分低于手背組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者疼痛及舒適度評(píng)分比較

3 討論

輸液外滲是指在靜脈輸液過(guò)程中液體滲出到血管通路以外的周圍組織，局部出現(xiàn)腫脹、疼痛等刺激癥狀，嚴(yán)重時(shí)可引起組織壞死[10]。本研究中手背組滲出發(fā)生率較前臂組低，與楊巧芳等[11]研究結(jié)果一致；但與周娟等[12]研究相反?？赡芘c前臂內(nèi)側(cè)靜脈相較于手背靜脈靜脈壁更薄，管腔更細(xì)有關(guān)，本研究收集的患者例數(shù)較少，后期應(yīng)增加樣本量擴(kuò)大研究。

穿刺疼痛是皮膚感受到的穿刺的傷害性刺激，引起組織釋放致痛物質(zhì)如5-羥色胺、組胺、緩激肽等，作用于分布在血管壁上的神經(jīng)末梢引起痛覺(jué)。本研究中手背組較前臂組穿刺疼痛感輕，可能與手背存在“乏神經(jīng)區(qū)”有關(guān)[13]。手背的中間區(qū)域神經(jīng)分布較少，在此區(qū)域內(nèi)穿刺，患者穿刺疼痛感低。而前臂內(nèi)側(cè)神經(jīng)末梢豐富，皮膚敏感[14-15]，痛感較強(qiáng)。

手背組較前臂組患者舒適度高，可能與觀察時(shí)間處于春天，患者衣物穿著較多，前臂組患者輸液時(shí)需捋起衣袖，衣物摩擦留置針，穿脫衣服不方便，且前臂內(nèi)側(cè)皮膚敏感有關(guān)。建議患者穿寬松衣袖上衣，護(hù)士可協(xié)助患者穿脫衣服，提高患者舒適度。

腎臟病患者血管可選擇范圍少，且多數(shù)患者有水腫癥狀，血管穿刺難度較大，所以延長(zhǎng)留置針使用時(shí)間可以保護(hù)患者有限的血管資源。靜療規(guī)范指出，外周靜脈留置針應(yīng)72～96 h更換一次，以降低靜脈炎和血流感染的風(fēng)險(xiǎn)。最新指南[16]建議，外周靜脈留置針是否拔除不能完全依據(jù)留置時(shí)間，應(yīng)綜合評(píng)估穿刺部位或(和)全身并發(fā)癥的癥狀和體征，當(dāng)有臨床指征時(shí)拔除導(dǎo)管。根據(jù)臨床指征拔除靜脈留置針能延長(zhǎng)腎臟病患者留置針使用時(shí)間，但留置時(shí)間的差異性較大[17]。本研究留置時(shí)間48～238 h，故必須加強(qiáng)對(duì)留置部位的觀察，當(dāng)發(fā)生癥狀時(shí)及時(shí)拔除留置針。

在有意識(shí)地保留前臂/肘部血管的前提下，護(hù)士應(yīng)盡量選擇手背行CKD患者靜脈留置針，并在留置過(guò)程中，加強(qiáng)輸液觀察，及時(shí)拔除有癥狀的留置針，最大限度保護(hù)患者血管，保證治療安全。