結膜印跡細胞學檢查在過敏性結膜炎診斷中的價值

尹 妮，肖湘華，楊 華，劉先寧，劉 超，盧海青，宋金鑫

0引言

過敏性結膜炎(AC)是結膜對過敏原刺激產生超敏反應所引起的一類疾病，以Ⅰ型和Ⅳ型超敏反應為主，其發(fā)病率逐年增加[1]。目前，由于國內外沒有AC統(tǒng)一的診斷標準，其臨床及流行病學研究多是根據(jù)癥狀和體征得出的不同的診斷標準來進行研究，主觀性較大，而AC的客觀實驗室檢查由于種種原因臨床應用較少，因此關于AC的研究始終是一項挑戰(zhàn)。我國有關AC的研究數(shù)據(jù)也很大程度上受到了各研究者診斷標準不同的影響。結膜印跡細胞學(CIC)檢查是一項創(chuàng)傷極小且簡便的實驗室檢查方法，可以直接體現(xiàn)結膜細胞形態(tài)學的變化，其結果客觀、準確，可用于評估各種眼表疾病結膜細胞病理形態(tài)學的改變[2]。本研究通過對比40例臨床診斷為AC患者和40例正常人上瞼CIC檢查結果，分析AC患者CIC檢查細胞形態(tài)學和數(shù)量的變化，探討CIC檢查對AC診斷的價值和意義。

1對象和方法

1.1對象病例對照研究。納入2021-01/02西安市第一醫(yī)院眼科門診通過臨床癥狀及體征診斷為AC的患者共40例80眼。納入標準：(1)依據(jù)《我國過敏性結膜炎診斷和治療專家共識》(2018年)中AC的臨床診斷標準需同時滿足以下兩項必要條件：1)癥狀：眼癢，可伴有異物感，結膜囊分泌物增多(分泌物以白色黏液性為主)，兒童患者可表現(xiàn)為揉眼或頻繁眨眼；2)體征：結膜充血、結膜乳頭、角膜特異性病變特征至少1項[1]。(2)自愿加入本試驗；(3)能夠配合CIC檢查。排除標準：(1)全身及眼部長期用藥史；(2)眼部外傷史或熱燒傷史；(3)全身及眼部手術史；(4)近1mo局部使用抗過敏或者其他滴眼液的患者；(5)眼部其他疾病史。正常人40例80眼作為正常對照組。納入標準：(1)臨床癥狀及體征無明顯結膜炎及眼部其他疾病的正常人；(2)自愿加入本試驗；(3)能夠配合CIC檢查。排除標準：(1)全身及眼部長期用藥史；(2)眼部外傷史或熱燒傷史；(3)全身及眼部手術史；(4)近1mo局部使用抗過敏或者其他滴眼液的患者；(5)眼部其他疾病史；(6)全身或局部過敏性疾病史。本研究通過西安市第一醫(yī)院倫理委員會審核并患者簽署知情同意書。

1.2方法CIC檢查(丫啶橙熒光染色法)：首先結膜囊內點鹽酸奧布卡因滴眼液進行眼表麻醉5min，吸凈結膜囊內的淚液，用醋酸纖維素膜濾紙在上瞼結膜處取材，置于載玻片上，用丫啶橙生理鹽水溶液(100mg/L)滴在濾膜上進行染色，3～5min后在熒光顯微鏡下觀察[3]，觀察嗜酸性粒細胞形態(tài)和數(shù)量，嗜酸性粒細胞檢出率>2個/每高倍鏡下計為陽性(+)，否則計為陰性(-)[1]。同時根據(jù)濾紙片上附著的細胞多寡，分別選擇1～3個視野進行觀察并按Tseng[4]分類法進行分級(共0～Ⅴ級)。

統(tǒng)計學分析：采用統(tǒng)計學軟件SPSS26.0進行分析，采用χ2檢驗和兩獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗分析比較兩組CIC檢查結果之間的差異，用χ2檢驗和Fisher精確檢驗及兩獨立樣本t檢驗分析AC組患者中性別、年齡、病程對CIC檢查嗜酸性粒細胞結果的影響，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1一般資料臨床診斷為AC的患者40例，男15例,女25例；年齡5～70(平均28.80±19.47)歲。正常對照組40例，男19例,女21例；年齡5～68(平均29.95±20.73)歲。兩組研究對象的性別及年齡之間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2兩組CIC檢查嗜酸性粒細胞結果比較AC組患者上瞼結膜CIC檢查嗜酸性粒細胞陽性率明顯高于正常對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=57.744，P<0.001),見表1。

表1 兩組CIC檢查嗜酸性粒細胞結果比較 眼(%)

2.3兩組CIC檢查Tseng分級結果比較AC組患者上瞼結膜CIC檢查Tseng分級等級亦高于正常對照組，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.453，P<0.05)，見表2。

表2 兩組CIC檢查Tseng分級結果對比 眼

表3 AC組患者中性別、年齡、病程對CIC檢查嗜酸性粒細胞結果的影響

3討論

近年來，隨著自然生態(tài)環(huán)境改變、氣候變化、居住條件以及生活方式的改變、醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善以及視頻終端的普遍使用，AC的發(fā)病率逐年增加。在美國，受AC影響的人口多達40%，而且這個數(shù)字還在不斷增加，甚至有學者認為目前對于其發(fā)病率的估計可能偏低[5]。2017年日本眼過敏學會通過向日本眼科醫(yī)師協(xié)會成員及其家人發(fā)布網(wǎng)絡問卷進行流行病學調查顯示，AC的發(fā)病率高達48.7%[6]。AC不僅嚴重影響患者的視覺質量及視力，也會對生活質量產生負面影響，甚至導致生產力下降。由于患者和醫(yī)護人員都缺乏認識，仍有多達1/3患者被誤診和治療不當，給AC患者帶來了沉重的疾病負擔和醫(yī)療費用。

AC的實驗室檢查由于各種原因臨床應用較少，因此AC常根據(jù)相關癥狀和體征來診斷，極易與其他眼表疾病混淆造成誤診，比如AC需要與感染性結膜炎、藥物毒性結膜炎、自身免疫性角結膜炎以及干眼進行鑒別，有時也與以上疾病同時并存，臨床中經常見到AC被誤診為慢性感染性結膜炎，長期應用抗生素或者抗病毒滴眼液治療延誤病情并造成藥源性的眼表損害[1]。目前AC的實驗室檢查臨床應用較多的主要是結膜刮片檢查,與角結膜刮片及組織活檢相比，CIC檢查對細胞造成的破壞更小，可以更好地保持細胞的完整性和連續(xù)性[7]，同時其不適感很小，兒童患者也易于配合。Egbert等研究發(fā)現(xiàn)通過CIC檢查得到的結果與前人經過活檢得到的結果相同，也印證了CIC檢查結果的可靠性[8]。

雖然目前CIC檢查已經被廣泛地應用于多種眼表疾病的研究，但大多數(shù)的研究主要在干眼方面，在AC診斷中的應用研究較少。我們的研究結果表明AC組患者上瞼CIC檢查嗜酸性粒細胞陽性率明顯高于正常對照組。Keklikci等[9]在對54例春季角結膜炎(vernal keratoconjunctivitis，VKC)患者的研究中發(fā)現(xiàn)上瞼CIC檢查嗜酸性粒細胞顯著增加，這與我們的研究結果是類似的。國內有研究表明AC患者瞼結膜中可見到分葉核粒細胞以及淋巴細胞，但未檢測到嗜酸性粒細胞，這可能與研究者的取材部位為雙眼下瞼結膜中間及球結膜鼻下方有關[10]，而我們主要的取材部位為上瞼結膜，嗜酸性粒細胞陽性率為82%，分析原因可能與AC較多侵犯上瞼結膜有關。日本《2020過敏性結膜炎指南》中AC被定義為“與Ⅰ型過敏相關的結膜炎癥性疾病，并伴有一些主觀和客觀癥狀”，即使涉及其他類型的炎癥反應，與Ⅰ型過敏反應相關的結膜炎也被認為是過敏性結膜炎[6]。因此證實全身或者結膜Ⅰ型過敏反應存在的實驗室檢查對于AC的診斷至關重要。目前能夠證實Ⅰ型過敏反應的臨床試驗方法[1]主要包括：(1)淚液或血液IgE抗體檢測：但該檢查我國臨床并不常用；(2)過敏原應激試驗：該檢查因眼表反應較大，臨床實際應用亦不多；(3)結膜嗜酸性粒細胞的鑒定：結膜刮片或印跡細胞學檢查。嗜酸性粒細胞被認為是AC患者結膜炎性細胞浸潤的特有成分，非AC的患者及正常人結膜中幾乎沒有嗜酸性粒細胞[6]。一些炎癥的生物標記物可能在AC和其他眼表中都比較常見，但嗜酸性粒細胞、嗜酸性粒細胞衍生物和肥大細胞是過敏性眼部疾病的典型表現(xiàn)[2]。我們的研究表明CIC檢查可以檢測到AC患者上瞼結膜嗜酸性粒細胞陽性率明顯增高，這將為AC的診斷提供較可靠的實驗室依據(jù)。同時我們還發(fā)現(xiàn)在AC組上瞼CIC檢查陰性的7例患者中有4例患者結膜CIC檢查鏡下可見大量的凋亡細胞，我們分析可能與炎癥較重，大量細胞凋亡導致嗜酸性粒細胞無法辨認有關，因此不能排除AC的可能。我們的研究結果還表明AC組上瞼結膜CIC檢查Tseng分級等級亦高于正常對照組。目前已有較多研究表明CIC檢查Tseng分級結果對于干眼的診斷及分級具有良好的診斷價值，因此我們認為AC組的Tseng分級等級較高表明AC患者更多的合并干眼，同時過敏可能參與干眼的發(fā)生與發(fā)展。在AC中，結膜充血或發(fā)炎、角膜上皮細胞和受影響的角膜神經可能受損；淚膜含有很多的炎性細胞因子、介質和神經介質，可以誘發(fā)和維持慢性炎癥；瞼板腺功能障礙也是過敏性眼部疾病的一個特征，這些原因都可能是AC導致干眼的來源[2]。另外，本研究結果顯示性別、病程對AC組患者上瞼結膜CIC檢查嗜酸性粒細胞結果沒有顯著影響。有研究發(fā)現(xiàn)兒童AC可能不存在性別差異[11]。我們將AC組患者按年齡≤18歲和>18歲分成兩組，兩組之間的上瞼結膜CIC檢查嗜酸性粒細胞結果差異亦無統(tǒng)計學意義。日本流行病學研究顯示季節(jié)過敏性結膜炎患病率隨著年齡的增長逐漸增加，常年AC患病率在10～19歲和40～49歲之間呈雙峰型，與常年AC相比特應性角結膜炎具有較早的雙峰，VKC的患病率在20～29歲的人群中最為顯著[6]。我們的研究結果提示性別、年齡、病程可能對CIC檢查嗜酸性粒細胞結果沒有顯著影響，然而AC的類型較多，發(fā)病復雜，比如部分患者反復發(fā)作，而有些患者可呈慢性過程并伴有急性加重，且有些患者癥狀輕微或者不典型，因此我們認為性別、年齡、病程與CIC檢查嗜酸性細胞陽性率的關系尚不能說明這些因素與AC的關系，目前性別、年齡和病程與AC的關系尚無定論，仍需進一步地深入研究證實。

總而言之，我們的研究表明通過CIC檢查可以明確AC的診斷，降低AC的誤診和漏診率。對于AC而言，全面的癥狀及體征評估、快速有力的實驗室檢查支持將更有利于AC患者的早期診斷，特別是更有利于對癥狀及體征不典型的AC患者的及時確診以及與相關眼表疾病的鑒別診斷，將更有助于根據(jù)患者的病情選擇精準的治療方案，以免延誤病情。同時眾所周知，AC可能與全身如過敏性鼻炎、過敏性哮喘以及特應性皮炎等全身疾病密切相關，AC的確診也為我們進一步診斷全身的過敏性疾病提供相應的依據(jù)。本研究由于樣本量較少，故對于CIC檢查在AC患者診斷中的應用還有待于進一步的研究。

1中華醫(yī)學會眼科學分會角膜病學組. 我國過敏性結膜炎診斷和治療專家共識(2018年). 中華眼科雜志 2018；54(6)：409-414