虛擬-現(xiàn)實手術(shù)模擬系統(tǒng)在眼科住院醫(yī)師微創(chuàng)白內(nèi)障手術(shù)培訓(xùn)中的應(yīng)用效果

李佳駿，李柯然，商衛(wèi)紅

0引言

白內(nèi)障作為眼科臨床常見的致盲性眼病，可導(dǎo)致嚴(yán)重的視力受損甚至失明。中國目前約有1100萬白內(nèi)障患者且每年遞增80萬[1]，與此相對的是，目前我國白內(nèi)障手術(shù)覆蓋率較低，掌握白內(nèi)障手術(shù)操作技能的醫(yī)師數(shù)量仍然較為短缺[2]。長期以來我國各教學(xué)醫(yī)院眼科手術(shù)培訓(xùn)多采用基于傳統(tǒng)的霍爾斯泰德式[3]學(xué)徒學(xué)習(xí)模式，這種模式很大程度上依賴于有經(jīng)驗的手術(shù)醫(yī)師帶教及重復(fù)教學(xué)指導(dǎo)，但手術(shù)醫(yī)師能力參差不齊，教學(xué)內(nèi)容隨機(jī)，培訓(xùn)周期長，以及將患者用于培訓(xùn)目的而產(chǎn)生的倫理問題均對傳統(tǒng)培訓(xùn)模式產(chǎn)生了很大影響，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加、預(yù)后不佳、醫(yī)患關(guān)系緊張等諸多問題也是影響傳統(tǒng)學(xué)徒模式持續(xù)開展的重要原因[4-5]。實體動物手術(shù)操作(Wet-lab)訓(xùn)練在實際培訓(xùn)開展過程中，其學(xué)習(xí)曲線較長，設(shè)備及器材損耗較大，可供反復(fù)操作的機(jī)會有限，并且缺乏客觀的考核評價指標(biāo)[6]。如何提高白內(nèi)障手術(shù)培訓(xùn)效率，有效提高手術(shù)醫(yī)師顯微操作的精準(zhǔn)性及空間立體感知力，白內(nèi)障手術(shù)培訓(xùn)模式的改進(jìn)就顯得尤為重要。虛擬-現(xiàn)實技術(shù)(virtual reality technology，VR)是一類囊括計算機(jī)、電子信息、仿真技術(shù)的三維空間虛擬環(huán)境，通過感知和捕捉參與者的位置及動作信息，為其提供觸覺、視覺和聽覺等全方位的環(huán)境沉浸感[7]。通過該技術(shù)開發(fā)的虛擬仿真項目在醫(yī)學(xué)教育、心理培訓(xùn)、軍事練習(xí)等諸多領(lǐng)域逐步推廣應(yīng)用。本研究將基于VR的Eye SI虛擬手術(shù)模擬(VR magic，Germany)系統(tǒng)應(yīng)用到白內(nèi)障手術(shù)教學(xué)實踐中，通過比較虛擬-現(xiàn)實手術(shù)操作(Dry-lab)訓(xùn)練和Wet-lab訓(xùn)練的差異和效果，嘗試突破傳統(tǒng)培訓(xùn)方法的局限，以提高白內(nèi)障手術(shù)的培訓(xùn)效果和質(zhì)量。

1對象和方法

1.1對象前瞻性對照研究。選取2019/2021年在南京醫(yī)科大學(xué)附屬眼科醫(yī)院已完成3a住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的20名眼科住院醫(yī)師為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：入組眼科住院醫(yī)師均已通過國家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，年資相同并且已完成眼科3a住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、既往未參與過白內(nèi)障相關(guān)顯微手術(shù)模擬操作或?qū)嶓w操作實踐。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法按時完成教學(xué)培訓(xùn)計劃、無法參與教學(xué)后評估、輪轉(zhuǎn)時間小于3a、既往參加過白內(nèi)障相關(guān)手術(shù)模擬操作或?qū)嶓w操作。由一名經(jīng)驗豐富的白內(nèi)障?？浦魅吾t(yī)師進(jìn)行為期3d的白內(nèi)障基礎(chǔ)理論授課后，對入組住院醫(yī)師進(jìn)行理論考核并由另一名教師記錄理論考核成績。20名住院醫(yī)師均通過理論考核并隨機(jī)分為Dry-lab組和Wet-lab組，每組各10名，其中Dry-lab組男6名，女4名，平均年齡28.80±1.32歲；Wet-lab組男3名，女7名，平均年齡29.30±1.16歲。兩組住院醫(yī)師性別、年齡、學(xué)歷、年資、輪轉(zhuǎn)時間、理論考核等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過南京醫(yī)科大學(xué)附屬眼科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有參與者均已簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1培訓(xùn)儀器Dry-lab組采用由計算機(jī)驅(qū)動的虛擬-現(xiàn)實手術(shù)模擬系統(tǒng)即Eye SI虛擬手術(shù)模擬器，可以在顯微鏡下顯示人眼晶狀體結(jié)構(gòu)的三維圖像，模擬手術(shù)器械操作手感并及時提供操作響應(yīng)與觸覺反饋，學(xué)習(xí)者可以通過顯微鏡看到眼前節(jié)的立體手術(shù)視野，逐一學(xué)習(xí)白內(nèi)障手術(shù)操作的重要模塊，反復(fù)多次訓(xùn)練掌握白內(nèi)障手術(shù)要領(lǐng)。此外該模擬器模型眼中的攝像頭及器械上的傳感器可以識別與監(jiān)測器械的運(yùn)行軌跡和壓力數(shù)據(jù)，訓(xùn)練結(jié)束時根據(jù)多項標(biāo)準(zhǔn)對操作進(jìn)行評分，給出客觀性量化與標(biāo)準(zhǔn)化的訓(xùn)練評價，并可以回顧和下載學(xué)習(xí)者的歷史操作數(shù)據(jù)，便于后期分析。Wet-lab組則采用豬眼作為手術(shù)模型，使用常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化儀進(jìn)行操作培訓(xùn)。

1.2.2培訓(xùn)過程基礎(chǔ)理論知識培訓(xùn)通過講授白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的各個步驟、操作技巧及注意事項，并播放白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)錄像，使住院醫(yī)師對白內(nèi)障手術(shù)過程有整體連續(xù)性認(rèn)識。理論考核后，兩名具有帶教經(jīng)驗的白內(nèi)障副主任醫(yī)師作為指導(dǎo)教師分別介紹兩組儀器使用方法、操作注意事項等。Dry-lab組醫(yī)師使用Eye SI虛擬手術(shù)模擬器完成4個模塊訓(xùn)練，每個模塊訓(xùn)練10次：(1)抗抖動模塊要求使用者操縱模擬手術(shù)探頭在前囊表面沿一環(huán)形路徑精準(zhǔn)地移動一小球，對應(yīng)實體豬眼操作中訓(xùn)練醫(yī)師控制器械在切口部位準(zhǔn)確移動并完成環(huán)形撕囊；(2)夾持模塊要求使用者抓取6個物體將其放入中央前房的“籃子”中，對應(yīng)實體豬眼操作中訓(xùn)練醫(yī)師使用器械保持眼部居中并精準(zhǔn)抓取囊瓣并移動；(3)撕囊模塊要求使用者向前房注入黏彈劑并使用撕囊鑷進(jìn)行連續(xù)環(huán)形撕囊；(4)超聲乳化模塊要求使用者操縱模擬超聲乳化針頭吸住核碎塊并完成刻槽劈核及核碎塊的乳化吸除。Wet-lab組醫(yī)師使用豬眼進(jìn)行內(nèi)容對應(yīng)的模塊訓(xùn)練，包括顯微鏡下穩(wěn)定性及準(zhǔn)確性動作訓(xùn)練、連續(xù)環(huán)形撕囊、刻槽與劈核、超聲乳化等4個模塊訓(xùn)練，每個模塊訓(xùn)練10次。兩組醫(yī)師在每個模塊訓(xùn)練結(jié)束后經(jīng)帶教老師評價確認(rèn)后方可進(jìn)入下一模塊的訓(xùn)練。最后兩組住院醫(yī)師在Eye SI虛擬手術(shù)模擬器和實體豬眼操作上完成操作考核評分，取兩項操作考核評分的平均值作為兩組住院醫(yī)師的最終總評分，并進(jìn)一步在模擬器上完成模塊操作考核評分。Eye SI虛擬手術(shù)模擬器根據(jù)兩組醫(yī)師操作自動生成評分。實體豬眼操作由兩名未參與理論考核及培訓(xùn)過程的具有相同年資的副主任醫(yī)師進(jìn)行評分，評分參照國際眼科理事會—白內(nèi)障手術(shù)技能評估[8]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，包括操作完成時間、流利程度、切口應(yīng)力、撕囊完整性、后囊膜狀態(tài)、超聲乳化情況及并發(fā)癥等，兩名副主任醫(yī)師對兩組住院醫(yī)師各自接受的訓(xùn)練方式均不知情，其平均分作為兩組住院醫(yī)師的操作考核得分。

1.2.3培訓(xùn)問卷調(diào)查通過分析國內(nèi)外關(guān)于白內(nèi)障手術(shù)培訓(xùn)相關(guān)文獻(xiàn)[9-12]，自行設(shè)計調(diào)查問卷，并由醫(yī)院管理專家對問卷設(shè)計進(jìn)行論證，在研究過程中實施監(jiān)督及質(zhì)量控制。該問卷包含5個項目即培訓(xùn)方式是否具有新穎性、是否貼近真實手術(shù)體驗、對顯微手術(shù)技能提高的幫助程度、經(jīng)過該培訓(xùn)是否有信心進(jìn)行真實手術(shù)、手術(shù)培訓(xùn)的整體滿意度等。采用Likter 5點(diǎn)計分法，如非常具有新穎性/非常貼近真實體驗/非常有幫助/非常有信心/非常滿意為5分，完全無新穎性/無法貼近真實體驗/無明顯幫助/沒有信心/非常不滿意為1分，由研究對象按1～5分從低到高逐層進(jìn)行評價。

2結(jié)果

2.1兩組眼科住院醫(yī)師總體考核評分比較Dry-lab組醫(yī)師兩項操作考核總評分(88.03±1.34分)顯著高于Wet-lab組(80.35±2.87分)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.669，P<0.01)，其中模擬器考核結(jié)果顯示Dry-lab組醫(yī)師操作考核評分(87.50±3.03分)顯著高于Wet-lab組(77.60±5.62分)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.900，P<0.01)；實體豬眼操作考核結(jié)果顯示Dry-lab組醫(yī)師操作考核評分(88.57±1.89分)顯著高于Wet-lab組(83.10±3.22分)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.632，P<0.01)。

2.2兩組眼科住院醫(yī)師EyeSI虛擬手術(shù)模擬器模塊考核評分及用時比較Dry-lab組醫(yī)師在抗抖動模塊、夾持模塊、撕囊模塊、超聲乳化模塊考核評分均高于Wet-lab組，模擬考核用時均低于Wet-lab組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組眼科住院醫(yī)師Eye SI虛擬手術(shù)模擬器模塊考核評分及用時比較

2.3兩組眼科住院醫(yī)師調(diào)查問卷評分比較在培訓(xùn)方式新穎性、是否貼近真實手術(shù)體驗、對顯微手術(shù)技能提高的幫助程度、是否有信心進(jìn)行真實手術(shù)及手術(shù)培訓(xùn)的整體滿意度方面，Dry-lab組總體評價均高于Wet-lab組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 培訓(xùn)調(diào)查問卷評分情況 分)

3討論

隨著我國人口老齡化加速，目前我國中老年人群白內(nèi)障發(fā)病率達(dá)到80%以上，白內(nèi)障手術(shù)的需求呈指數(shù)增長[13]。白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)是眼科手術(shù)中較難掌握的內(nèi)眼微創(chuàng)顯微手術(shù)之一，其學(xué)習(xí)曲線長，對手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化及精準(zhǔn)性要求較高[14]。然而在當(dāng)今國情和醫(yī)療大環(huán)境下，眼科青年白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)生的培養(yǎng)體系仍存在短板，如培訓(xùn)效率較低，出于為病人安全考慮，實操機(jī)會較少等。因此有必要真正把規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的實操培訓(xùn)做到青年醫(yī)生成長歷程中重要的一環(huán)[15]。如今國內(nèi)白內(nèi)障手術(shù)培訓(xùn)主要采用理論培訓(xùn)、觀看白內(nèi)障手術(shù)錄像及Wet-lab訓(xùn)練相結(jié)合的培訓(xùn)模式[16]。手術(shù)錄像雖然可供反復(fù)學(xué)習(xí)，但缺乏主觀感受和體驗；而Wet-lab訓(xùn)練作為我國眼科住院醫(yī)師白內(nèi)障手術(shù)技能培訓(xùn)的主要方式之一，雖擁有接近人眼手術(shù)的真實體驗，但其尚無法完全復(fù)制人眼的解剖結(jié)構(gòu)，無法模擬疑難病例及真實手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，且原材料、設(shè)備及器材損耗較大，難以大規(guī)模推廣。因此，亟需建立可重復(fù)、高效的白內(nèi)障手術(shù)操作培訓(xùn)模式，以縮短學(xué)習(xí)曲線，提高培訓(xùn)效率。

VR技術(shù)是一種利用計算機(jī)生成的具有多源信息融合的、交互式的三維動態(tài)視景和實體行為的模擬環(huán)境，為使用者提供觸覺、視覺和聽覺等全方位的環(huán)境沉浸感，獲得身臨其境的體驗[17]。VR技術(shù)目前已逐漸應(yīng)用于教育、醫(yī)學(xué)、軍事、心理等諸多領(lǐng)域。其通過高度仿真、互動的情境設(shè)置，改變了傳統(tǒng)教學(xué)模式，豐富了教學(xué)手段并延伸教學(xué)內(nèi)涵，以有效激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和增強(qiáng)學(xué)習(xí)體驗，在實驗教學(xué)、實踐性人才培養(yǎng)等方面越來越受到關(guān)注。Eye SI虛擬手術(shù)模擬器是基于VR技術(shù)設(shè)計的計算機(jī)視覺Dry-lab訓(xùn)練平臺，由連接人體模型頭部和模型眼的計算機(jī)系統(tǒng)、腳踏板及提供三維立體圖像的手術(shù)顯微鏡組成[18]，具備高仿真、可重復(fù)、隨時可用等特點(diǎn)，其利用VR技術(shù)構(gòu)建正常人眼解剖結(jié)構(gòu)的模擬系統(tǒng)，創(chuàng)造出的圖像不僅具有立體感，而且還給人以真實感，以此進(jìn)行教學(xué)可以增強(qiáng)課堂教學(xué)的生動性和形象性。不僅如此，使用者還可以通過手柄對三維立體眼模型進(jìn)行旋轉(zhuǎn)、放大或縮小、拉近或拉遠(yuǎn)，可以直觀地觀察眼內(nèi)結(jié)構(gòu)，從而更容易理解眼球解剖結(jié)構(gòu)。使用者可以進(jìn)行基本眼內(nèi)顯微操作訓(xùn)練、撕囊、超聲乳化等操作。相比于傳統(tǒng)Wet-lab訓(xùn)練不受材料的限制，可供學(xué)習(xí)者反復(fù)訓(xùn)練，其訓(xùn)練模塊不僅可以將復(fù)雜的白內(nèi)障手術(shù)技能分解為小的步驟，同時基于學(xué)員水平開啟培訓(xùn)模塊，程序性訓(xùn)練使學(xué)習(xí)者循序漸進(jìn)掌握手術(shù)技巧。此外模擬器的識別系統(tǒng)還可以連續(xù)記錄學(xué)習(xí)者的操作過程，實時提醒錯誤操作，使學(xué)習(xí)者能夠理解每一個錯誤步驟對下一個步驟的影響，最大可能減少真實手術(shù)時并發(fā)癥的產(chǎn)生，培養(yǎng)學(xué)習(xí)者手術(shù)創(chuàng)傷最小化的意識。在訓(xùn)練結(jié)束后，學(xué)習(xí)者還可以根據(jù)模擬器自動生成的客觀評估報告，進(jìn)行回放觀摩和學(xué)習(xí)，利于發(fā)現(xiàn)自身問題并加以修正，使教學(xué)、訓(xùn)練和考核環(huán)節(jié)變得可量化和標(biāo)準(zhǔn)化[19]。

研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過Dry-lab訓(xùn)練的眼科醫(yī)生超聲乳化時使用能量降低(由28%降低至25%)，時間縮短(由2.8min減少到1.88min)[20]；通過Dry-lab訓(xùn)練完成604例撕囊訓(xùn)練的醫(yī)生和未經(jīng)過Dry-lab訓(xùn)練完成463例撕囊的醫(yī)生比較，手術(shù)并發(fā)癥降低64%[21]。丹麥的一項研究發(fā)現(xiàn)，Dry-lab訓(xùn)練的醫(yī)生超聲乳化手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與現(xiàn)實手術(shù)高度一致[22]。英國皇家眼科學(xué)院10a跟蹤研究了14000例手術(shù)，發(fā)現(xiàn)眼科醫(yī)生經(jīng)過Dry-lab訓(xùn)練，后囊破裂等并發(fā)癥減少40%[23]。雖然多項研究已表明Dry-lab訓(xùn)練可以提高白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)，減少手術(shù)并發(fā)癥，但仍缺乏前瞻性研究比較Dry-lab訓(xùn)練與傳統(tǒng)Wet-lab訓(xùn)練在白內(nèi)障手術(shù)訓(xùn)練中的總體效果差異。本研究通過對比Dry-lab訓(xùn)練和Wet-lab訓(xùn)練在住院醫(yī)師白內(nèi)障手術(shù)操作培訓(xùn)中的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過Dry-lab訓(xùn)練的醫(yī)師，其模擬器考核平均分及4個模塊10次訓(xùn)練的總體平均分均明顯高于Wet-lab訓(xùn)練組。眼科住院醫(yī)師通過Dry-lab訓(xùn)練后白內(nèi)障手術(shù)各模塊操作技能相比Wet-lab訓(xùn)練組得到了明顯提高，這與Thomsen等[24]和Bozkurt Oflaz等[25]研究結(jié)果相似?？苟秳幽K與夾持模塊的模擬考核結(jié)果表明，虛擬手術(shù)模擬器訓(xùn)練提高了住院醫(yī)師眼前節(jié)及眼內(nèi)操作的精準(zhǔn)性和穩(wěn)定性，減少對角膜、晶狀體以及其他前房組織的損傷和干擾，為后期精準(zhǔn)撕囊提供基礎(chǔ)；而撕囊模塊作為白內(nèi)障手術(shù)難度較大的步驟之一，虛擬手術(shù)模擬器可以提供各種方向及不同難度的撕囊訓(xùn)練模式，從而模擬與真實人眼幾乎相同的撕囊體驗，提高其對撕囊方向、撕囊直徑控制的精準(zhǔn)度及面對突發(fā)情況的心理承受能力及應(yīng)變能力；超聲乳化模塊是白內(nèi)障手術(shù)中最為關(guān)鍵、難度最大且學(xué)習(xí)周期最長的步驟，虛擬-現(xiàn)實手術(shù)模擬系統(tǒng)可以通過改變核硬度、增加后房壓力和浪涌等復(fù)雜白內(nèi)障手術(shù)體驗的方式，進(jìn)一步提升住院醫(yī)師對刻槽與劈核、核碎塊乳化吸除等步驟的熟練程度，訓(xùn)練其對超聲乳化時間及能量的控制，減少后囊膜破裂、角膜水腫等并發(fā)癥的發(fā)生，極大縮短了白內(nèi)障手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，為過渡至真實手術(shù)奠定了安全基礎(chǔ)。

此外，本研究考慮到Dry-lab組醫(yī)師通過訓(xùn)練后對Eye SI虛擬手術(shù)模擬器的熟悉程度可能優(yōu)于Wet-lab訓(xùn)練組由此造成結(jié)果偏倚，故同樣對兩組醫(yī)師進(jìn)行了實體豬眼操作考核，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雖然Wet-lab組醫(yī)師實體豬眼操作考核均分略高于其模擬器操作考核均分，但仍低于Dry-lab組醫(yī)師實體豬眼操作考核均分。分析原因有出于對儀器的熟練程度，但更重要的是我們發(fā)現(xiàn)在實體豬眼操作考核過程中，經(jīng)過Dry-lab訓(xùn)練的醫(yī)師對于撕囊、超聲乳化等白內(nèi)障手術(shù)最核心、最難掌握的操作步驟仍具有非常顯著的優(yōu)勢，具體表現(xiàn)在Dry-lab組醫(yī)師操作完成時間短，動作連貫性高，撕囊時直徑大小合適，偏差值較小，使用的超聲乳化能量低且組織損傷程度較小等。Eye SI虛擬手術(shù)模擬器不僅可以提供針對性的模塊訓(xùn)練提升白內(nèi)障手術(shù)器械的使用技巧，提高操作的準(zhǔn)確性及穩(wěn)定性，而且在訓(xùn)練過程中可以提供多種客觀評價指標(biāo)，Dry-lab組醫(yī)師可依據(jù)這些指標(biāo)有效調(diào)整，使其更從容地應(yīng)對不同方式不同情況的操作考核，而這是實體豬眼訓(xùn)練無法比擬的。同時調(diào)查問卷分析顯示經(jīng)過Dry-lab訓(xùn)練操作的醫(yī)生更傾向于對該培訓(xùn)模式表達(dá)出濃厚的興趣和學(xué)習(xí)熱情，認(rèn)為該操作更貼近真實手術(shù)體驗，對顯微手術(shù)技能提高幫助更大并且更有信心進(jìn)行真實手術(shù)，整體滿意度也顯著高于Wet-lab組。以上結(jié)果均表明基于VR技術(shù)設(shè)計的Dry-lab訓(xùn)練平臺可有效提升白內(nèi)障顯微手術(shù)操作技能，幫助青年住院醫(yī)師在執(zhí)業(yè)初期提升真實手術(shù)時的信心、心理素質(zhì)、決策及處理能力，助力青年醫(yī)生的專業(yè)成長和臨床實踐。

綜上所述，基于VR技術(shù)設(shè)計的Dry-lab系統(tǒng)通過分模塊培訓(xùn)的方式，由易到難、循序漸進(jìn)提升了青年眼科住院醫(yī)師的白內(nèi)障手術(shù)操作技能，是一種獨(dú)立于病人的高仿真手術(shù)培訓(xùn)系統(tǒng)，是對目前缺乏正式、標(biāo)準(zhǔn)化的白內(nèi)障培訓(xùn)方式的良好補(bǔ)充。當(dāng)然，由于Dry-lab系統(tǒng)平臺目前仍處于進(jìn)一步探索期，模塊的設(shè)計還有待進(jìn)一步改進(jìn)和完善。有研究表明虛擬與實體訓(xùn)練相結(jié)合或許是一種更為理想的白內(nèi)障手術(shù)培訓(xùn)模式[26]。在未來的實踐中，如何進(jìn)一步優(yōu)化虛擬手術(shù)模擬器的使用，系統(tǒng)有效地將Dry-lab訓(xùn)練與實體訓(xùn)練整合，給予學(xué)習(xí)者更多的學(xué)習(xí)機(jī)會，并有效提升其心理素質(zhì)、判斷能力及應(yīng)變能力，最終達(dá)到真實白內(nèi)障手術(shù)的要求，仍需不斷探索完善。