不同分型穿透性胎盤植入的MRI特征

路濤，陳雅箏，陳煒妮，李緗琦，郭愛文

四川省醫(yī)學科學院 四川省人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610072；*通信作者 路濤 345248302@qq.com

國際婦產(chǎn)科協(xié)會于2018年提出胎盤植入性疾?。╬lacenta accrete spectrum disorder，PAS）的概念[1]，包含從胎盤粘連、胎盤植入到穿透性胎盤植入的一大類疾病。2011—2015年胎盤植入、穿透性胎盤植入的發(fā)病率由0.18%逐漸上升至0.78%[2]。MRI具有無創(chuàng)、無輻射、軟組織分辨率高等優(yōu)點，越來越多地用于診斷胎盤植入性疾病[3-5]；穿透性胎盤植入是胎盤植入性疾病中最嚴重的類型，臨床上容易造成產(chǎn)時及產(chǎn)后大出血、子宮破裂和鄰近器官損傷，危害性極大，但其MRI征象缺乏特異性。為提高對穿透性胎盤植入的診斷水平，本研究結(jié)合手術(shù)表現(xiàn)，回顧性分析本病的MRI表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2017年5月—2020年5月于四川省人民醫(yī)院就診的晚孕期、單胎妊娠、確診為穿透性胎盤植入的20例孕婦，納入標準：①超聲檢查提示可疑胎盤植入；②有胎盤植入高危因素，臨床高度懷疑胎盤植入。排除標準：①圖像偽影明顯者；②因幽閉恐懼癥不能堅持檢查者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（2021-282），MRI檢查均經(jīng)孕婦及家屬同意，所有孕婦無MRI檢查禁忌證。

1.2 檢查方法 采用Siemens Aera 1.5T MR掃描儀，16通道體部相控表面線圈。所有孕婦均未使用對比劑。囑孕婦平靜呼吸，掃描范圍從橫膈至恥骨聯(lián)合，孕婦取仰臥位，足先進，掃描序列均采用快速成像序列：①軸位及冠狀位、矢狀位半傅里葉單次激發(fā)快速自旋回波序列，視野420 mm，層厚5 mm，間隔20%，矩陣272×320，掃描時間50 s；②軸位及冠狀位、矢狀位快速平衡自穩(wěn)態(tài)運動序列，視野420 mm，層厚5 mm，間隔0%，矩陣234×384，掃描時間48 s；③矢狀位及軸位三維容積內(nèi)插屏氣檢查（3D-VIBE），視野400 mm，層厚5 mm，間隔20%，矩陣180×320，掃描時間8 s。

1.3 圖像分析 由2名具有5年以上婦產(chǎn)科疾病診斷經(jīng)驗的MRI醫(yī)師采用盲法對圖像共同進行評價，意見不一致時通過討論達成一致意見。首先，記錄每位患者MRI圖像上胎盤的位置、形態(tài)和厚度；其次，根據(jù)文獻報道，納入MRI圖像中提示胎盤植入性疾病的主要征象[6-7]，納入征象：T2WI上胎盤內(nèi)低信號帶、胎盤內(nèi)紊亂血管影、胎盤內(nèi)信號不均勻、子宮下段增寬、胎盤-子宮交界面不清、胎盤凹陷征、胎盤局限性膨隆、胎盤向?qū)m頸內(nèi)口突出；診斷穿透性胎盤植入的主要MRI征象包括膀胱血管征、子宮漿膜下血管征、膀胱帳篷征、膀胱壁中斷、膀胱腔內(nèi)腫塊/結(jié)節(jié)，宮旁脂肪層內(nèi)異常血管影[8-9]。

1.4 穿透性胎盤植入的臨床診斷標準 根據(jù)FIGO 2019年指南[10]將穿透性胎盤植入診斷分為3級：3a級（胎盤組織侵犯子宮漿膜層）手術(shù)診斷：肉眼可見胎盤組織侵入子宮壁全層，達子宮漿膜面，但膀胱后壁和子宮之間仍存在清晰的界面；病理診斷：送檢子宮標本鏡下見胎盤絨毛達漿膜層；3b級（胎盤組織侵犯膀胱）手術(shù)診斷：胎盤絨毛侵犯膀胱，但不侵犯其他器官，膀胱后壁和子宮之間不存在清晰的界面；病理診斷：送檢子宮標本鏡下見胎盤絨毛侵出子宮漿膜層，侵犯膀胱壁；3c級（胎盤組織侵犯盆腔其他組織、器官）手術(shù)診斷：肉眼可見胎盤組織侵犯闊韌帶、陰道壁、盆壁，伴或不伴膀胱受侵；手術(shù)診斷：胎盤絨毛侵犯盆腔其他組織、器官。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，不滿足條件時采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 20例穿透性胎盤植入患者年齡26～40歲，平均（31.8±4.8）歲，孕齡19～35周，平均（31.6±4.4）周，兇險性前置胎盤18例，無前置胎盤2例。20例均行剖宮產(chǎn)手術(shù)，行子宮切除術(shù)5例，術(shù)中平均出血（2 296±1 364）ml（500～6 000 ml），平均輸血（1 265±951）ml（0～3 200 ml）。根據(jù)術(shù)中及病理結(jié)果診斷為3a級穿透性胎盤植入11例，3b級穿透性胎盤植入9例。

2.2 不同分級穿透性胎盤植入MRI征象比較 3a級（圖1）主要表現(xiàn)為胎盤內(nèi)紊亂血管影和T2WI上胎盤內(nèi)低信號帶；3b級（圖2）主要表現(xiàn)為胎盤內(nèi)紊亂血管影、T2WI上胎盤內(nèi)低信號帶、胎盤-子宮交界面不清、胎盤內(nèi)信號不均勻和子宮漿膜面血管增多；3b級中出現(xiàn)子宮漿膜下血管征5例、膀胱帳篷征1例、膀胱壁中斷1例、膀胱腔內(nèi)腫塊/結(jié)節(jié)3例，無膀胱血管征及宮旁脂肪層內(nèi)異常血管影征象者。

圖1 女，37歲，孕37周，穿透性胎盤植入3a級，2次剖宮產(chǎn)史、2次流產(chǎn)史。A. MRI矢狀位示子宮下段增寬、胎盤內(nèi)粗大流空血管影、胎盤向?qū)m頸內(nèi)口突起（箭）；B. MRI冠狀位示胎盤內(nèi)片狀低信號影，胎盤局部向外突起、胎盤-子宮交界面中斷，子宮與膀胱間的脂肪間隙消失（箭）；C. MRI軸位圖像示子宮漿膜下血管征（箭）；D.術(shù)中大體圖像可見胎盤侵及子宮漿膜下、子宮表面血管怒張；E.病理鏡下示子宮平滑肌組織內(nèi)見絨毛組織（HE，×100）

圖2 女，32歲，孕30周，穿透性胎盤植入3b級，1次剖宮產(chǎn)史，6次流產(chǎn)史。A. MRI矢狀位示胎盤信號不均、胎盤內(nèi)片狀低信號影及膀胱底壁結(jié)節(jié)影（箭）；B. MRI冠狀位示胎盤信號不均、胎盤局部向外突起、胎盤-子宮交界面中斷，可見子宮漿膜下血管征（箭）；C. MRI軸位示胎盤-子宮交界面中斷，可見子宮漿膜下血管征（箭）；D.術(shù)中大體圖像可見子宮表面血管怒張、膀胱表面迂曲小血管影；E.病理鏡下示子宮平滑肌組織內(nèi)見絨毛組織（HE，×100）

3a級與3b級患者MRI征象比較，各征象差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），見表1。3a級患者胎盤厚度為（5.18±1.22）cm，3b級為（4.53±1.93）cm，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.541，P=0.03）。

表1 不同分級穿透性胎盤植入MRI征象比較[例（%）]

3 討論

3.1 穿透性胎盤植入的臨床特征 穿透性胎盤植入為胎盤絨毛穿透子宮肌層全層、達漿膜層下，甚至可穿透子宮漿膜層、侵及鄰近器官或?qū)m旁結(jié)構(gòu)。臨床上，由于穿透性胎盤與子宮肌層粘連緊密、難以從子宮娩出，更難以同宮旁結(jié)構(gòu)如膀胱壁、小腸、子宮韌帶等進行分離，因此易造成產(chǎn)時或產(chǎn)后大出血、子宮破裂和其他器官損傷。當膀胱受侵時，母親和新生兒的死亡率高達9.5%及24%[8]。

本研究20例穿透性胎盤植入患者中，18例為兇險性前置胎盤，即有前次剖宮產(chǎn)史，本次妊娠為前置胎盤，且胎盤覆蓋子宮瘢痕處。因此，具有胎盤植入兩大高危因素即前置胎盤和剖宮產(chǎn)史的患者，應警惕發(fā)生穿透性胎盤植入。本研究中，5例行子宮切除術(shù)，所有患者術(shù)中出血超過2 000 ml，出血量最大者達6 000 ml，術(shù)中平均輸血量均超過1 000 ml。因此，穿透性胎盤植入危害嚴重，產(chǎn)前精準診斷有助于多學科協(xié)作、做好充分的術(shù)前準備，降低母嬰發(fā)病率和死亡率。

按照2019年國際婦產(chǎn)科協(xié)會對分娩時胎盤植入性疾病的臨床診斷分級[10-12]，本研究中3a級11例，3b級9例，未出現(xiàn)子宮旁侵犯患者。

3.2 穿透性胎盤植入的MRI特征 Bourgioti等[8]研究認為穿透性胎盤植入未穿透子宮漿膜層時，不具有典型的MRI征象，難以與胎盤植入鑒別；當侵犯膀胱時，可能出現(xiàn)多種MRI征象；當侵犯宮旁時，可出現(xiàn)典型的宮旁血管征。

本研究顯示，胎盤內(nèi)紊亂血管影和T2WI上胎盤內(nèi)低信號帶在穿透性胎盤植入3a級和3b級均較常見。胎盤內(nèi)紊亂血管影是指在T2WI上，胎盤內(nèi)部深面迂曲、增粗的血管流空信號影，有研究認為盡管在不同程度的胎盤植入中均可見紊亂的血管影，但在穿透型胎盤植入中血管異常尤為明顯[13]。T2WI上胎盤內(nèi)低信號帶通常大小不一、隨機分布，是胎盤植入性疾病中最常見的MRI征象，組織學上與發(fā)生植入部位出血、壞死后纖維素沉著有關(guān)[14]。穿透性胎盤植入更易發(fā)生出血及胎盤內(nèi)新生血管形成，因此導致以上兩種征象較為常見。

3b級常見MRI的征象還包括胎盤-子宮交界面不清、胎盤內(nèi)信號不均和子宮漿膜下血管征。正常情況下，可在T2WI上觀察到胎盤-子宮交界面表現(xiàn)為連續(xù)的低信號線；當胎盤植入未突破子宮漿膜層時，大部分病例仍可見胎盤-子宮交界面，但當胎盤植入穿透子宮漿膜面、侵及膀胱時，由于胎盤穿透子宮肌層全層，導致胎盤與子宮分界不清，此交界面中斷、消失，因此該征象對穿透性胎盤植入是否侵及膀胱有一定的提示作用[15-18]。胎盤內(nèi)信號不均為胎盤內(nèi)中等到明顯不均勻信號，該信號不均勻通常是由胎盤內(nèi)紊亂血管影和T2WI上胎盤內(nèi)低信號帶造成，3b級患者胎盤中的信號不均較3a級明顯，推測與胎盤內(nèi)低信號帶范圍更大、數(shù)量更多以及與胎盤內(nèi)紊亂血管影流空效應更加明顯有關(guān)。子宮漿膜下血管征表現(xiàn)為胎盤母體面到子宮漿膜下迂曲、增粗的流空血管影，甚至可形成膀胱血管征或?qū)m旁血管征。Bourgioti等[5]研究認為子宮漿膜下血管征和膀胱血管征為預測穿透性胎盤植入的獨立危險因素。但由于本研究樣本量較小，兩組以上征象無顯著差異。

本研究發(fā)現(xiàn)3a級患者胎盤厚度明顯高于3b級。正常胎盤厚度為2～4 cm，本研究中所有穿透性胎盤植入患者的胎盤厚度均明顯增加、超過4 cm，且3a級患者胎盤厚度增加更加明顯。有研究認為在穿透性胎盤植入中，胎盤常出現(xiàn)聚攏、呈駝峰狀改變，導致胎盤異常增厚[19-20]。但當穿透性胎盤植入局限于子宮漿膜層時，胎盤厚度增加尤為明顯，其原因有待進一步研究。

總之，穿透性胎盤植入尚未突破子宮漿膜面、侵犯膀胱時胎盤厚度明顯增加；不同分級穿透性胎盤植入MRI表現(xiàn)有一定的差異，但本研究樣本量較小，MRI征象的診斷效能尚需增加樣本進一步研究。