馮冰川
(河南省漯河市郾城區(qū)人民醫(yī)院,漯河 100191)
尿路結(jié)石系泌尿系統(tǒng)常見病,結(jié)石于輸尿管、腎臟中屬上尿路結(jié)石[1],臨床中患者病發(fā)后多見血尿、腹絞痛等,將嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[2]。于臨床中存在上尿路結(jié)石合并糖尿病患者,且伴隨人類壽命延長(zhǎng)、生活飲食習(xí)慣改變,糖尿病患病人群亦隨之逐漸增多[3]。有研究指出[4],糖尿病或是泌尿系結(jié)石產(chǎn)生的一大危險(xiǎn)因素。同時(shí)糖尿病患者常伴隨周圍神經(jīng)病變、全身性病變或血管病變,使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)上升,包括術(shù)后出血、感染加重等,且糖尿病患者易并發(fā)感染[5]。針對(duì)上尿路結(jié)石,常用手術(shù)有經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)、輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)(FURS)等[6],不同術(shù)法于患者可產(chǎn)生不同療效[7],而針對(duì)上尿路結(jié)石合并糖尿病患者應(yīng)選擇何種手術(shù)方案以達(dá)到最佳療效,目前研究較少。故本研究將摘選我院2019年3月至2021年3月收治的103例上尿路結(jié)石合并糖尿病患者臨床資料進(jìn)行回顧性研究,現(xiàn)將研究成果報(bào)告如下。
1.1 一般資料 摘選我院2019年3月至2021年3月收治的103例上尿路結(jié)石合并糖尿病患者作為研究對(duì)象,依據(jù)結(jié)石手術(shù)方式不同,患者分為A組和B組。其中行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的54例患者為A組,行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的49例患者為B組,一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。
表1 兩組患者臨床資料[(n,%),±s]
表1 兩組患者臨床資料[(n,%),±s]
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1.2 納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的上尿路結(jié)石患者;(2)其病歷資料完善,均包含泌尿系彩超、腹部平片(KUB)或和靜脈腎盂造影(IVU)、腹部CT檢查;(3)簽署我院倫理委員會(huì)出具的知情同意書。
排除標(biāo)準(zhǔn):(1)各種出血性疾病或合并腎腫瘤等嚴(yán)重影響腎功能疾病者;(2)合并不耐受手術(shù)的心、肺、腦血管相關(guān)疾病或全身性嚴(yán)重感染、凝血功能障礙者;(3)高血壓或糖尿病未控制到達(dá)手術(shù)指征者。
1.3 方法 手術(shù)、麻醉藥品均有導(dǎo)致患者血糖升高的可能,若術(shù)前患者血糖過(guò)高則極可能發(fā)生高血糖、酮癥及其酸中毒等并發(fā)癥,而患者術(shù)前血糖過(guò)低,則術(shù)中或術(shù)后可發(fā)生低血糖。故術(shù)前控制患者血糖于手術(shù)成功與否有關(guān)鍵性影響。于術(shù)前行口服降糖藥物及注射胰島素等方式,將患者圍術(shù)期血糖控制在6.7~10.0 mmol/L,術(shù)后禁食期口服降糖藥停用,僅注射胰島素,于可進(jìn)食時(shí)恢復(fù)常規(guī)控糖治療。同時(shí)兩組患者均于術(shù)前行泌尿系平片、CT平掃檢查,采用培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)對(duì)患者中段尿進(jìn)行檢測(cè),若有患者泌尿系感染,根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果于術(shù)前對(duì)患者行敏感抗菌藥物治療;為預(yù)防感染,其他患者于術(shù)前半小時(shí)行廣譜抗菌藥。
A組患者行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療,全身麻醉,體位取膀胱截石位,行F8/9.8WOLF輸尿管硬鏡,于導(dǎo)絲引導(dǎo)下擴(kuò)張、檢查輸尿管,隨即借助導(dǎo)絲引導(dǎo)置入COOK F2/14輸尿管鏡鞘,通過(guò)輸尿管鞘插入輸尿管軟鏡,找到結(jié)石位置所在,置入200μm鈥激光光纖,于1.0 J/10Hz功率下行逐步蠶食碎石法,持續(xù)激發(fā)脈沖至結(jié)石直徑小于4 mm。術(shù)畢置入F6雙J管、導(dǎo)尿管。
B組患者行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療,全身麻醉,體位調(diào)整至結(jié)石位,行輸尿管硬鏡經(jīng)尿道至腎盂或輸尿管結(jié)石處,置入F5輸尿管及其導(dǎo)管并注入生理鹽水構(gòu)建人工腎積水。改俯臥位或仰臥位,于第11肋間行B超引導(dǎo),采用穿刺針經(jīng)皮膚、皮下組織至目標(biāo)腎盂,取出針芯置入斑馬導(dǎo)絲后取出穿刺針,建立擴(kuò)張通道,置入輸尿管硬鏡找到結(jié)石,行200μm鈥激光碎石光纖碎石,功率為1.2 J/10 Hz,若存在碎石體積偏大的情況,可行輸尿管鉗抽出,采用生理鹽水沖出剩余碎石經(jīng)造瘺通道排出。術(shù)畢取出輸尿管,置入雙J管與腎造瘺管。
1.4 觀察指標(biāo) 測(cè)定并對(duì)比兩組患者完成手術(shù)所需時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白(Hb)水平下降值、C-反應(yīng)蛋白(CRP)上升值;不同結(jié)石直徑情況下兩組患者一期結(jié)石清除率;術(shù)前、術(shù)后空腹血糖(FPG)水平、餐后兩小時(shí)血糖(2h PG)水平、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平;術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料[n(%)]表示,進(jìn)行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料(±s)表示,行t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較結(jié)果 如表2所示,A組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后CRP上升值顯著高于B組,組間比較具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);A組患者術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后Hb下降值顯著少于B組患者,組間比較具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。
表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(±s)
表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(±s)
注:血紅蛋白(Hb),C-反應(yīng)蛋白(CRP)。
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2.2 不同結(jié)石直徑一期結(jié)石清除率比較結(jié)果 A組中,結(jié)石直徑<20 mm時(shí),結(jié)石清除率為93.94%,結(jié)石直徑≥20 mm時(shí),結(jié)石清除率為71.43%;B組中,結(jié)石直徑<20 mm時(shí),結(jié)石清除率為72.41%,結(jié)石直徑≥20 mm時(shí),結(jié)石清除率為95.00%。結(jié)石直徑<20 mm時(shí)A組結(jié)石清除率高于B組,組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);結(jié)石直徑≥20 mm時(shí)A組結(jié)石清除率低于B組,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 兩組患者不同結(jié)石直徑一期結(jié)石清除率[n(%)]
2.3 術(shù)前、術(shù)后血糖水平比較結(jié)果 兩組患者術(shù)后FPG、2h PG、HbA1c水平均有所下降,組內(nèi)比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前兩組患者FPG、2h PG、HbA1c差異均不明顯,組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后A組患者FPG、2h PG、HbA1c均顯著低于B組患者,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。
表4 兩組患者血糖水平(±s)
表4 兩組患者血糖水平(±s)
注:與治療前比較*P<0.05,空腹血糖(FPG)、餐后兩小時(shí)血糖(2h PG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)。
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2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較結(jié)果 如表5所示,A組患者術(shù)后出現(xiàn)低熱7例、腹痛5例、尿源性膿毒血癥2例,并發(fā)癥發(fā)生率25.93%,對(duì)癥治療、加強(qiáng)抗感染后癥狀出現(xiàn)減輕、好轉(zhuǎn);B組患者術(shù)后出現(xiàn)低熱5例、腹痛5例、血尿/腎出血4例,并發(fā)癥發(fā)生率28.57%,對(duì)癥處理低熱、腹痛,輸血治療血尿,介入栓塞治療腎出血后,癥狀均有所好轉(zhuǎn);兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異不明顯,組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況[n(%)]
上尿路結(jié)石屬泌尿系統(tǒng)常見病,多見于腎臟,亦存在出現(xiàn)少數(shù)下輸尿管現(xiàn)象。上尿路結(jié)石病因較復(fù)雜,一般臨床中主要病因?yàn)闄C(jī)體代謝問(wèn)題、藥物問(wèn)題、不良生活及飲食習(xí)慣、尿路梗阻及感染等[8]。其中不良習(xí)慣包括過(guò)量攝入高蛋白食物或精制糖食物,而對(duì)于纖維素食攝入缺乏且飲水量偏低等[9]。而上尿路結(jié)石患者合并糖尿病則腎臟代謝將直接受到影響,其胰島素抵抗可減弱尿酸排泄,而于酸性環(huán)境易使尿酸結(jié)出結(jié)晶量增加,從而尿酸結(jié)石逐漸形成[10]。故上尿路結(jié)石合并糖尿病將導(dǎo)致患者病情加重。同時(shí),伴隨現(xiàn)代生活水平提高、人們飲食習(xí)慣改變,上尿路結(jié)石、糖尿病亦呈逐漸升高趨勢(shì)。有研究指出[11]糖尿病患者合并泌尿系結(jié)石后,其危險(xiǎn)度將顯著增加,并且VICEK等[12]研究顯示,糖尿病患者出現(xiàn)腎結(jié)石概率與其糖尿病嚴(yán)重程度呈正比。
對(duì)于上尿路結(jié)石治療,可依據(jù)病情通過(guò)手術(shù)、非手術(shù)治療,對(duì)于癥狀較輕患者如結(jié)石直徑小、單發(fā)結(jié)石等,可采用非手術(shù)治療,其方式包括大量飲水、運(yùn)動(dòng)治療、中醫(yī)治療等保守方式或體外沖擊波碎石;而非手術(shù)治療無(wú)效時(shí),則應(yīng)采用手術(shù)療法。歐洲泌尿外科指南[13]提示,輸尿管軟鏡碎石術(shù)適用于直徑不大于20 mm的結(jié)石治療,而其用于治療20 mm(包含)以上的結(jié)石亦可達(dá)到理想療效。本研究結(jié)果顯示,于治療直徑不大于20 mm的結(jié)石時(shí),A組患者結(jié)石清除效果好于B組(P<0.05),而治療直徑20 mm(包含)以上的結(jié)石時(shí),B組患者結(jié)石清除效果好于A組(P<0.05),提示輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)用于治療直徑不大于20 mm結(jié)石清除效果更佳,而經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療直徑20 mm(包含)以上的結(jié)石更有優(yōu)勢(shì)。
糖尿病患者常伴有全身性病變,多見血管病變,且該疾病可使機(jī)體免疫能力減弱,而腎臟屬富血供器官,則易誘發(fā)、加重感染。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)雖可處理大部分上尿路結(jié)石,但其致使患者臟器損傷、感染、難以控制的出血等并發(fā)癥亦日益突出。于臨床中,因腎結(jié)石治療后出血所致腎切除、嚴(yán)重感染、感染性休克、死亡等病理時(shí)有發(fā)生。有學(xué)者研究指出[14],糖尿病或?yàn)樾薪?jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血的重要影響因素之一;同時(shí),有學(xué)者經(jīng)分析后指出[15],合并糖尿病或增加經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)中、術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。此次研究結(jié)果顯示,A組患者術(shù)后Hb下降值顯著低于B組患者(P<0.01);而術(shù)后,A組患者未出現(xiàn)出血病例,B組患者有4例出血(P<0.05),提示輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)應(yīng)用于上尿路結(jié)石患者合并糖尿病患者中,對(duì)其損傷更小。輸尿管軟鏡雖可通過(guò)人體自然腔道降低出血相關(guān)損傷,但因其操作孔徑偏小,碎石過(guò)程中導(dǎo)致腎盂壓力過(guò)高,使出現(xiàn)并發(fā)尿源性膿毒血癥概率相對(duì)上升。此次研究中,A組術(shù)后CRP上升值顯著高于B組(P<0.01),且僅A組術(shù)后出現(xiàn)2例并發(fā)尿源性膿毒血癥,提示治療上尿路結(jié)石患者合并糖尿病患者采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù),術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)偏高,手術(shù)前后須對(duì)患者積極采取抗感染措施。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥率無(wú)明顯差異(P>0.05)。A組患者術(shù)后FPG、2h PG、HbA1c水平均顯著高于B組(P<0.01),提示輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)或?qū)颊吣I臟影響較輕,使術(shù)后患者血糖水平改善程度優(yōu)于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后患者。
綜上所述,輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)應(yīng)用于治療上尿路結(jié)石合并糖尿病患者,均安全有效,且輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)對(duì)患者術(shù)后血糖水平改善更有幫助。