床旁顱腦超聲在新生兒顱內(nèi)出血診斷中的應(yīng)用

鄧娜，許慧，黃志平

（江西省贛州市人民醫(yī)院，贛州 341000）

在導(dǎo)致新生兒死亡的因素中，顱內(nèi)出血占比較高，臨床上對(duì)顱內(nèi)出血患兒進(jìn)行有效的搶救治療后，大部分患兒后期都會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，極大地影響著新生兒的健康成長(zhǎng)。有研究人員發(fā)現(xiàn)，孕周低于34周并且體重低于1500克的新生兒，其發(fā)生顱內(nèi)出血的概率要明顯高于足月兒[1]。臨床治療人員根據(jù)新生兒顱內(nèi)出血的部位將其分成了腦室出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬腦膜下出血、腦室管膜出血等幾種，這就需要采用有效的診斷方式盡早明確出血部位，為臨床治療及預(yù)后的改善提供重要的指導(dǎo)依據(jù)[2]。目前，臨床上主要采用超聲、CT、MRI等方式對(duì)疑似顱內(nèi)出血的新生兒進(jìn)行診斷。本院近年來(lái)對(duì)疑似顱內(nèi)出血的新生兒實(shí)施了床旁顱腦超聲診斷，取得了較好的效果。本次研究選取了210例疑似顱內(nèi)出血新生兒，通過(guò)對(duì)其實(shí)施床旁顱腦超聲診斷，詳細(xì)地分析了此種診斷方式的應(yīng)用價(jià)值。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2017年1月至2020年4月在我院接受床旁顱腦超聲診斷的疑似顱內(nèi)出血新生兒中隨機(jī)選取210例，將其作為本次研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)合新生兒的臨床癥狀、生化檢驗(yàn)結(jié)果等懷疑為顱內(nèi)出血；（2）患兒家屬均同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他因素導(dǎo)致的腦積水；（2）先天性因素導(dǎo)致的顱內(nèi)出血；（3）遺傳性腦炎。本組中男性新生兒與女性新生兒分別為109例和101例；最小胎齡30周，最大胎齡38周，平均胎齡（32.62±3.01）周；年齡最小8 d，最大20 d，平均年齡（14.29±2.33）d；體重最輕2010 g，最重4345 g，平均體重（3133±195）g；本組中未足月新生兒和足月新生兒分別為106例和104例。本次研究經(jīng)過(guò)了本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)所有新生兒進(jìn)行床旁顱內(nèi)超聲診斷，并對(duì)超聲檢查結(jié)果進(jìn)行復(fù)查。首先所有接受床旁顱腦超聲診斷的新生兒只需要在安靜狀態(tài)，最好是睡眠狀態(tài)下接受檢查，檢查人員指導(dǎo)新生兒家屬采用仰臥位的體位將其放置在檢測(cè)臺(tái)上，采用本院床旁顱腦超聲診斷儀(型號(hào)：百勝M(fèi)yLabAlpha)以及與其配套的凸陣探頭和淺表高頻探頭，將凸陣探頭的頻率設(shè)置為1.5～3.0 MHz，對(duì)其進(jìn)行常規(guī)檢查，超聲探頭沿著新生兒前囟腦門(mén)部位進(jìn)行詳細(xì)的掃描檢查，從冠狀位、矢狀位等多個(gè)方向、角度進(jìn)行檢查，在掃描檢查的過(guò)程中對(duì)新生兒腦室雙側(cè)前角縱徑的寬度、第三腦室、雙側(cè)顱骨至中線的長(zhǎng)度、腦室前角至中線的長(zhǎng)度等進(jìn)行測(cè)量，根據(jù)測(cè)量結(jié)果做好詳細(xì)的記錄，對(duì)于床旁顱內(nèi)超聲診斷發(fā)現(xiàn)出血的患兒，再采用淺表高頻探頭進(jìn)行檢查，應(yīng)對(duì)患兒顱內(nèi)出血部位血流分布的特點(diǎn)進(jìn)行分析。詳細(xì)觀察其顱腦出血的部位以及程度。下圖1—圖5為冠狀面掃描，圖6—圖7為矢狀面掃描，圖8為側(cè)腦室中央—后角層面，圖9為腦島層面。

圖1 1.大腦前正中裂（縱裂）；2.雙側(cè)腦半球的額葉

圖5 枕葉層面：1.枕葉白質(zhì)

圖6 正中矢狀層面：1.扣帶回；2.胼胝體；3.第四腦室；4.透明隔腔；5.第3腦室；6.中腦導(dǎo)水管；7.腦干（中腦和腦橋）；8.小腦

圖7 旁矢狀面：1.側(cè)腦室前角；2.尾狀核；3.豆?fàn)詈耍?.背側(cè)丘腦

圖8 側(cè)腦室中央-后角層面：1.側(cè)腦室；2.脈絡(luò)叢；3.丘腦；4.尾狀核；5.豆?fàn)詈?/p>

圖9 腦島層面：1.顳葉；2.腦島

圖2 側(cè)腦室前角層面：1.側(cè)腦室前角；2.透明隔腔（足月時(shí)多數(shù)已經(jīng)消失）；3.胼胝體；4.尾狀核頭部

圖3 第3腦室層面：1.第3腦室；2.背側(cè)丘腦；3.部分尾狀核頭；4.顳葉；5.大腦外側(cè)溝；6.側(cè)腦室前角

圖4 側(cè)腦室中央部-后角層面：1.側(cè)腦室后角；2.脈絡(luò)叢；3.小腦（蚓部及小腦半球）

1.3 觀察指標(biāo) 詳細(xì)觀察床旁顱內(nèi)超聲診斷的結(jié)果，對(duì)診斷陽(yáng)性率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)已經(jīng)確診的患兒，對(duì)其顱內(nèi)出血的部位進(jìn)行詳細(xì)觀察，顱內(nèi)出血的部位包括腦室內(nèi)出血、腦實(shí)質(zhì)出血和硬腦膜下出血，其中腦室內(nèi)出血的程度進(jìn)行評(píng)價(jià)方面，臨床上將患兒腦室內(nèi)出血的程度分成了4個(gè)級(jí)別，即Ⅰ級(jí)（表示只出現(xiàn)了顱腦層基質(zhì)內(nèi)出血）、Ⅱ級(jí)（表示腦室出血）、Ⅲ級(jí)（表示腦室出血增加）、Ⅳ級(jí)（表示腦室出血對(duì)腦實(shí)質(zhì)造成累及）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件，采用[n（%）]表示顱內(nèi)出血陽(yáng)性率，并用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 床旁顱腦超聲診斷結(jié)果 本組210例新生兒均經(jīng)床旁顱腦超聲診斷后確診13例（6.19%）為顱內(nèi)出血，其中早產(chǎn)兒和足月兒分別為8例（腦室內(nèi)出血、腦實(shí)質(zhì)出血、硬腦膜下出血分別為5例、2例和1例）和5例（腦室內(nèi)出血、腦實(shí)質(zhì)出血、硬腦膜下出血分別為3例、1例和1例），占所有早產(chǎn)兒和足月兒的7.55%（106例）和4.81%（104例），床旁顱腦超聲診斷準(zhǔn)確率為100%。

2.2 13例顱腦出血患兒的出血部位以及出血程度早產(chǎn)兒顱腦出血的程度與足月兒差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是腦室內(nèi)出血的患兒多于腦實(shí)質(zhì)、硬腦膜下等部位出血的患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 13例顱腦出血患兒的出血部位以及出血程度

2.3 顱內(nèi)出血新生兒床旁顱腦超聲診斷影像學(xué)特征 本組患兒均經(jīng)床旁顱腦超聲診斷后其影像學(xué)特征顯示，8例腦室內(nèi)出血的患兒其腦室出現(xiàn)了不同程度的增寬，與此同時(shí)腦室內(nèi)還伴有大量的回聲，經(jīng)過(guò)液化后，腦室中央底部高回聲轉(zhuǎn)化為低回聲，腦室周圍伴隨出現(xiàn)了囊泡結(jié)構(gòu)，囊泡結(jié)構(gòu)內(nèi)部回聲較強(qiáng)。個(gè)別腦室內(nèi)出血量較少的患兒，其出血部位表現(xiàn)為較強(qiáng)回聲，腦室內(nèi)部散在地分布著一些點(diǎn)狀回聲，回聲的強(qiáng)度隨著患兒體位的變化呈現(xiàn)出了明顯的變化。一些腦室內(nèi)出血量比較多的患兒，其側(cè)腦室擴(kuò)張明顯，并且腦室內(nèi)部表現(xiàn)為較強(qiáng)的回聲；3例腦實(shí)質(zhì)出血的患兒，其腦實(shí)質(zhì)內(nèi)部形態(tài)均呈現(xiàn)出了不同的特征，腦實(shí)質(zhì)大小各不相同，出血部位邊界清晰，呈現(xiàn)為團(tuán)塊狀的強(qiáng)回聲（見(jiàn)圖10、圖11和圖12）；2例硬腦膜下出血的患兒，其腦組織與顱骨之間表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，隨著掃描時(shí)間的延長(zhǎng)，逐漸轉(zhuǎn)化為無(wú)回聲間隙（見(jiàn)圖13）。

圖10 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血

圖11 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血

圖12 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血

圖13 硬腦膜下出血

3 討論

近年來(lái)，由于受到早產(chǎn)、各種因素導(dǎo)致的腦缺氧以及其他因素的影響，新生兒發(fā)生顱內(nèi)出血呈現(xiàn)出了逐年增多的狀態(tài)，新生兒發(fā)生顱內(nèi)缺氧后主要表現(xiàn)為嗜睡、肌張力降低、厭奶、反應(yīng)遲鈍、呼吸節(jié)律不齊等癥狀，病情嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)呼吸暫停，甚至死亡。由于顱內(nèi)出血患兒的病情累及了腦部神經(jīng)，在后期即便是得到了及時(shí)有效的治療，大部分患兒都會(huì)遺留嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。隨著臨床研究的逐年增多，有研究人員發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)顱內(nèi)出血事件的發(fā)生還與新生兒的胎齡有關(guān)，并且新生兒胎齡越小，其發(fā)生顱內(nèi)出血事件的概率越高[3]。所以，對(duì)于疑似顱內(nèi)出血的新生兒，一定要選擇有效的方式進(jìn)行早期診斷，結(jié)合診斷結(jié)果實(shí)施有效的治療，一方面能夠有效改善患兒的預(yù)后，另一方面還能提高患兒的生存率，因此早期準(zhǔn)確的診斷極其重要[4]。臨床上對(duì)疑似顱腦出血新生兒實(shí)施診斷時(shí)，傳統(tǒng)的方式為CT診斷，但是此種檢測(cè)方式不但檢測(cè)用時(shí)較長(zhǎng)，并且還會(huì)對(duì)新生兒的機(jī)體造成一定程度的輻射損傷。

隨著我國(guó)臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，被應(yīng)用于臨床上的診斷設(shè)備得到了更新和優(yōu)化，超聲技術(shù)以及先進(jìn)的超聲診斷設(shè)備被廣泛地應(yīng)用在了對(duì)各種疾病的診斷中。床旁顱內(nèi)超聲在診斷疑似顱內(nèi)出血新生兒中，對(duì)提高臨床診斷準(zhǔn)確率發(fā)揮出了重要的作用。由于新生兒在圍生期之前，其囟門(mén)還沒(méi)有完全閉合，此時(shí)采用床旁顱內(nèi)超聲診斷，在超聲診斷時(shí)，可以采用超聲探頭經(jīng)過(guò)前囟腦門(mén)進(jìn)行檢查，此時(shí)將前囟門(mén)作為透聲窗，經(jīng)過(guò)超聲探頭能夠?qū)B內(nèi)組織以及結(jié)構(gòu)影像特征清晰地顯示出來(lái)。所以從這方面來(lái)看，采用顱腦超聲對(duì)新生兒顱內(nèi)出血的情況進(jìn)行診斷，基礎(chǔ)還是比較優(yōu)的。在采用床旁顱腦超聲掃描診斷后，腦出血部位不同，其影像學(xué)特征也存在著明顯的差異。因?yàn)轱B腦超聲能夠準(zhǔn)確地檢測(cè)出顱腦出血患兒腦部出血的位置以及出血程度，這也為臨床治療人員制定準(zhǔn)確的治療方案提供了指導(dǎo)性的依據(jù)。在經(jīng)過(guò)大量的研究后發(fā)現(xiàn)，顱腦超聲診斷實(shí)際上主要通過(guò)超聲波對(duì)患兒機(jī)體組織結(jié)構(gòu)以及病變的范圍進(jìn)行掃描診斷，屬于無(wú)創(chuàng)性檢查，不會(huì)對(duì)患兒的機(jī)體造成任何形式的損傷，因此可行性比較高[6]。由于新生兒各臟器功能比較弱，采用顱腦超聲診斷，其診斷結(jié)果還能夠?yàn)轭A(yù)后評(píng)估提供準(zhǔn)確的指導(dǎo)依據(jù)，臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)更加明顯。

在采用床旁顱腦超聲對(duì)顱內(nèi)出血新生兒進(jìn)行疾病診斷時(shí)，能夠?qū)π律鷥旱牟∏榍闆r進(jìn)行定性分析和定量分析，臨床治療人員能夠根據(jù)分析結(jié)果制定準(zhǔn)確的治療方案，預(yù)后評(píng)估人員也能夠根據(jù)分析結(jié)果對(duì)患兒的預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估。我們?cè)诮?jīng)過(guò)多次應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)，對(duì)疑似顱內(nèi)出血新生兒采用床旁顱腦超聲診斷，雖然應(yīng)用優(yōu)勢(shì)比較多，但是其也存在著一定的不足，比如再對(duì)硬腦膜部位出血患兒進(jìn)行診斷時(shí)，尤其對(duì)新生兒出血部位體積進(jìn)行測(cè)量時(shí)，由于受到旋轉(zhuǎn)靶目標(biāo)的影響，極易導(dǎo)致出血部位邊界不清，使得測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性比較低，因此顱腦超聲診斷的準(zhǔn)確率比較低[6]。

本次研究結(jié)果顯示，13例顱內(nèi)出血的患兒中，腦室出血患兒為8例，腦實(shí)質(zhì)出血患兒和硬膜下出血患兒分別為3例和2例，并且在出血程度方面，早產(chǎn)患兒與足月患兒之間差異并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這進(jìn)一步提示顱內(nèi)出血新生兒其出血部位大都在腦室內(nèi)，但是患兒的胎齡大小并不會(huì)對(duì)顱內(nèi)出血程度造成影響，即顱內(nèi)出血患兒其出血程度與胎齡大小沒(méi)有明顯的相關(guān)性[7]。

在床旁顱腦超聲影像學(xué)特征方面，本次研究結(jié)果顯示，本組患兒中，8例腦室內(nèi)出血的患兒其腦室出現(xiàn)了不同程度的增寬，腦室內(nèi)伴有大量回聲。出血量較少的患兒，其出血部位表現(xiàn)為較強(qiáng)回聲，出血量比較多的患兒，其側(cè)腦室擴(kuò)張明顯，并且腦室內(nèi)部表現(xiàn)為較強(qiáng)的回聲；3例腦實(shí)質(zhì)出血的患兒，腦實(shí)質(zhì)大小各不相同，出血部位邊界清晰；2例硬腦膜下出血的患兒，其腦組織與顱骨之間表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，隨著掃描時(shí)間的延長(zhǎng)，逐漸轉(zhuǎn)化為無(wú)回聲間隙，其中只有1例患兒其顱腦與腦組織之間的間隙比較寬，出血部位呈現(xiàn)為半月亮型，回聲較強(qiáng)。這說(shuō)明對(duì)于處于腦部中央位置病變組織，顱腦超聲能夠?qū)ζ溥M(jìn)行準(zhǔn)確的診斷，并且此時(shí)顱腦超聲對(duì)腦部中央位置病變組織的分辨率比較高，通過(guò)囟門(mén)，能夠詳細(xì)地觀察到患兒出血部位的具體位置、病變組織的出血范圍、病變組織與其周圍其他組織結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系等[8]。這進(jìn)一步提示，顱腦超聲能夠?qū)π律鷥耗X部出血部位進(jìn)行準(zhǔn)確的分辨，并且顱腦中血液的回聲與腦實(shí)質(zhì)、腦積液等組織回聲相比較而言要更高，雖然在早期出血時(shí)，顱腦中、腦實(shí)質(zhì)、腦積液等部位回聲均表現(xiàn)為低回聲特征，但是在出血穩(wěn)定期，顱腦中血液回聲明顯增高，這可能是因?yàn)轱B腦中血液回聲吸收了顱腦中心部位的低回聲。所以，部分診斷人員也會(huì)通過(guò)對(duì)顱腦中回聲的高低情況進(jìn)行觀察，根據(jù)觀察結(jié)果進(jìn)一步判斷顱腦出血部位以及出血的嚴(yán)重程度。床旁顱腦超聲診斷較好地實(shí)現(xiàn)了零放射性、零創(chuàng)傷、快速性的檢測(cè)，還能進(jìn)行重復(fù)性檢查，隨時(shí)了解到新生兒顱腦出血的情況以及治療效果的情況[9]。由于床旁顱腦超聲診斷操作性比較便捷，在經(jīng)濟(jì)方面不會(huì)給患兒的家庭帶來(lái)較大的壓力。但是診斷人員需要注意，在采用床旁顱腦超聲對(duì)疑似顱腦出血新生兒進(jìn)行診斷時(shí)，還要加強(qiáng)對(duì)床旁顱腦超聲診斷儀器的操作管理，從多個(gè)方面提高綜合管理水平，保證新生兒在檢查過(guò)程中的舒適性[10]。但是同時(shí)，對(duì)于存在明確產(chǎn)生病史的新生兒，在分娩結(jié)束后要對(duì)其及時(shí)進(jìn)行床旁顱腦超聲檢查，待明確后，還要根據(jù)患兒的具體情況每間隔3 d～7 d進(jìn)行再次檢查，將本次結(jié)果與上次檢查結(jié)果進(jìn)行比較進(jìn)一步明確顱內(nèi)出血的情況、腦室擴(kuò)張情況、腦室周圍出血性梗死情況等等，待出血穩(wěn)定后，進(jìn)入吸收期以后也要至少每個(gè)月進(jìn)行一次復(fù)查[11]。本次研究結(jié)果中所檢出的硬膜下出血患兒只有2例，這可能是因?yàn)槌晫?duì)硬膜下出血組織分辨率比較差，所以，床上經(jīng)床旁顱腦超聲檢查結(jié)果顯示為陰性，但是根據(jù)其臨床表現(xiàn)依然高度懷疑為顱內(nèi)出血的新生兒，應(yīng)在出生后的7 d～10 d，對(duì)其進(jìn)行CT診斷，或者也可以進(jìn)行MRI診斷，進(jìn)一步明確[12]。

綜上所述，臨床上采用床旁顱腦超聲對(duì)疑似新生兒顱內(nèi)出血患兒進(jìn)行診斷，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血部位以及出血程度，準(zhǔn)確率較高，不會(huì)對(duì)患兒的機(jī)體造成任何形式的損傷，可行性較強(qiáng)，經(jīng)濟(jì)性較高，診斷速度比較快，能夠?yàn)轱B內(nèi)出血新生兒的臨床治療及預(yù)后評(píng)估提供準(zhǔn)確的指導(dǎo)依據(jù)，建議將此種方式推廣在更多的臨床上應(yīng)用。