慢性牙周炎患牙拔牙窩內(nèi)反應(yīng)性軟組織應(yīng)用研究進(jìn)展

趙夕文， 歐其雅芝， 滿毅

口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院種植科，四川 成都（610041）

慢性牙周炎以牙周附著喪失，牙周袋形成，牙齒松動(dòng)和牙槽骨吸收為特征，是患病率高的口腔疾病,影響全球高達(dá)80%至90%的人口。慢性根尖周炎以根尖周牙周膜破壞-增生性炎癥為特征，其患病率同樣較高。慢性牙周炎和慢性根尖周炎的本質(zhì)均是對(duì)抗原刺激的免疫反應(yīng)造成慢性炎癥過程。反應(yīng)性軟組織由肉芽組織和長結(jié)合上皮組成，是無保留價(jià)值的患牙和骨壁之間炎性軟組織，也是牙周軟組織對(duì)于慢性炎癥產(chǎn)生局部防御性反應(yīng)的結(jié)果。拔牙往往是重度牙周炎主要治療措施，而在患牙被拔除后，拔牙窩內(nèi)的反應(yīng)性軟組織以往主張清除，近期研究發(fā)現(xiàn)保留拔牙窩內(nèi)的反應(yīng)性軟組織對(duì)于組織再生有益。本文就慢性牙周炎拔牙窩內(nèi)的反應(yīng)性軟組織應(yīng)用進(jìn)行綜述，以期為臨床提供參考。

1 反應(yīng)性軟組織中的干細(xì)胞

間充質(zhì)干細(xì)胞（mesenchymal stem cells, MSCs）是一種多功能干細(xì)胞，存在于脂肪組織、骨髓、臍帶組織和口腔組織中。來源于牙齒組織的間充質(zhì)干細(xì)胞也稱為牙源性間充質(zhì)干細(xì)胞，除了自身具有多向分化潛能外，牙源性間充質(zhì)干細(xì)胞還具有免疫調(diào)節(jié)能力，能促進(jìn)組織再生；此外，牙源性間充質(zhì)干細(xì)胞還能對(duì)促進(jìn)成骨前體細(xì)胞的成骨分化。已有研究證明MSCs 可以從牙周反應(yīng)性軟組織中分離出來，且分離出的MSCs 的免疫表型與正常組織中的相似。此外，慢性根尖周病變組織中也可分離出MSCs。慢性根尖周肉芽腫表達(dá)基質(zhì)細(xì)胞抗原1（stromal cell antigen1, STRO-1），白細(xì)胞分化抗原90（cluster of differentiation 90，CD90），CD46和CD146 等MSC 標(biāo)志物，提示慢性根尖周病變組織可成為MSCs 的來源。有研究者從犬拔牙窩內(nèi)肉芽組織中分離出狗牙槽源性干細(xì)胞，其免疫表型與骨髓來源的間充質(zhì)干/祖細(xì)胞（Bone marrow-derived mesenchymal stem/progenitor cells，BMSCs）相似，并在體外表現(xiàn)出成骨、成軟骨與成脂肪的分化能力。有研究者從6 名中度或重度慢性牙周炎患者的牙周炎性肉芽組織中成功分離并表征炎性的牙周膜干細(xì)胞（Inflamed human periodontal ligaments stem cells, ihPDLSCs），結(jié)果說明，ihPDLSCs在體外具有成骨和成脂分化能力。ihPDLSCs 增殖潛力與健康的hPDLSCs 相比無差異，且ihPDLSCs 的遷移能力顯著增加。此外，ihPDLSCs 在體內(nèi)移植模型中還表現(xiàn)出牙周組織再生能力，能夠形成牙骨質(zhì)樣組織和相關(guān)牙周韌帶纖維。有研究者將從反應(yīng)性軟組織分離得到的MSCs 應(yīng)用于小鼠3 mm 顱骨缺損處，結(jié)果顯示，添加MSCs 后新骨形成量明顯增多。由于MSCs 具有多向分化能力，反應(yīng)性軟組織對(duì)組織再生具有重要意義，從反應(yīng)性軟組織中分離MSCs 的結(jié)果也提示了MSCs 的治療潛力，提示完全去除反應(yīng)性軟組織的保守觀點(diǎn)應(yīng)該改變。

2 反應(yīng)性軟組織中的免疫微環(huán)境反應(yīng)

炎癥反應(yīng)受細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)的調(diào)控，中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞都參與到這個(gè)網(wǎng)絡(luò)中。中性粒細(xì)胞（polymorphonuclear neutrophils, PMNs）對(duì)炎癥具有雙向作用。PMNs 可以通過減少病原微生物或分泌白細(xì)胞介素-10（interleukin-10，IL-10）來抑制炎癥反應(yīng)，還能通過其代謝產(chǎn)物促進(jìn)炎癥而介導(dǎo)牙周支持組織的破壞。健康牙周組織中的PMNs 分化簇標(biāo)志物（cluster of differentiation marker，CD-Marker）與慢性牙周炎中的不同，而高通量測(cè)序技術(shù)保證了更高的CD-Marker 的檢測(cè)效率。研究表明慢性牙周炎中PMNs 的某些標(biāo)志物上調(diào)，如整合素家族的CD11b 和活化標(biāo)志物CD63。有研究者根據(jù)PMNs 的CD-Marker 定義了不同的PMNs 亞群，希望通過CD-Marker 的定義建立診斷和治療的監(jiān)測(cè)模型。

單核巨噬細(xì)胞可以抵抗感染，但在牙周炎中也有過度的促炎癥作用。巨噬細(xì)胞還會(huì)分化成特殊的表型，如促炎癥（proinflammatory, M1）和促愈合（pro-repairing,M2），炎癥程度與M1/M2 比值增加有關(guān)，從M2到M1的轉(zhuǎn)化可能介導(dǎo)牙槽骨吸收。

不同表型的CDT 淋巴細(xì)胞在炎癥反應(yīng)中起著不同的作用。輔助性T 細(xì)胞1（helper T cell 1，Th 1）可促進(jìn)炎癥發(fā)展，激活破骨細(xì)胞并導(dǎo)致牙槽骨吸收，其分泌的IL-17 是炎癥反應(yīng)的早期啟動(dòng)子。Th2 細(xì)胞可調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，通過產(chǎn)生IL-4 和IL-10抑制炎癥發(fā)展。

B 淋巴細(xì)胞在牙周炎中也起著雙重作用，既能加速牙周支持組織的破壞，也能抑制牙周炎的發(fā)生。在炎癥狀態(tài)下，B 淋巴細(xì)胞分泌核因子κB 受體活化因子配體（receptor activator for nuclear factorκB ligand，RANKL）通過激活破骨細(xì)胞，獨(dú)立地誘導(dǎo)骨吸收；還可以促進(jìn)細(xì)菌清除，防止疾病進(jìn)展。B10 細(xì)胞可通過降低IL-17 和RANKL 的表達(dá)來下調(diào)Th17 細(xì)胞的增殖，從而調(diào)節(jié)宿主的免疫應(yīng)答。

3 反應(yīng)性軟組織在軟硬組織再生中的應(yīng)用

在即刻種植之前是否需要對(duì)拔牙窩進(jìn)行徹底清創(chuàng)以消除反應(yīng)性軟組織存在爭(zhēng)議。主張清除反應(yīng)性軟組織的理由主要有：反應(yīng)性軟組織的殘留會(huì)引起拔牙術(shù)后出血、增加局部感染的風(fēng)險(xiǎn)甚至影響骨組織愈合。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究說明，完全去除炎性反應(yīng)性軟組織后，在患慢性根尖周炎的位點(diǎn)中進(jìn)行即刻種植是可行的。表明在徹底清除炎性反應(yīng)性軟組織的前提下，即刻種植可以應(yīng)用于以往有慢性炎癥的位點(diǎn)，拔牙窩慢性炎癥并不是即刻種植的絕對(duì)禁忌癥。但也有研究對(duì)完全清除反應(yīng)性軟組織的必要性提出了質(zhì)疑，Crespi等在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中納入了60 例患慢性根尖周炎的患者（前牙與前磨牙），包括根尖周肉芽腫與根尖周囊腫；試驗(yàn)組的患牙拔除后，其根尖區(qū)的反應(yīng)性軟組織未被清除，而是被留在了牙槽窩內(nèi)；對(duì)照組患牙根尖的反應(yīng)性軟組織則被清除。試驗(yàn)結(jié)果表示，在1 年的隨訪期內(nèi)兩組的種植體留存率為100%，但該試驗(yàn)納入患牙的根尖區(qū)低密度影直徑在4 ～7 mm 范圍內(nèi)，難以排除試驗(yàn)組患牙根尖區(qū)反應(yīng)性軟組織在種植窩備洞時(shí)被清除的可能，并未有力地證明拔牙窩中的反應(yīng)性軟組織是否被種植窩洞預(yù)備完全去除或仍有殘留而不影響即刻種植，僅說明即刻種植在患根尖周炎的位點(diǎn)中是可行的。

拔牙后骨吸收導(dǎo)致骨量不足將影響種植體植入。研究表明，牙齒缺失后1 年的牙區(qū)牙槽嵴寬度減少高達(dá)50%。以往有慢性炎癥的位點(diǎn)常常有嚴(yán)重的骨吸收，且各種骨增量程序的技術(shù)敏感性高，對(duì)術(shù)者的能力與經(jīng)驗(yàn)要求高，會(huì)增加費(fèi)用，延長療程?？紤]到骨增量技術(shù)的局限性，研究者針對(duì)反應(yīng)性軟組織中可分離出MSCs 這一事實(shí)，提出應(yīng)用反應(yīng)性軟組織的各種臨床技術(shù)。

3.1 反應(yīng)性軟組織保留術(shù)

Crespi 等首先提出將反應(yīng)性軟組織留在拔牙窩內(nèi)，并通過一系列試驗(yàn)說明了保留反應(yīng)性軟組織的好處。其中一項(xiàng)臨床研究納入了40 例（40 個(gè)牙位）上頜后牙區(qū)的患牙有急、慢性感染，且有大范圍骨質(zhì)缺損的患者；不翻瓣、微創(chuàng)拔除患牙后，研究者將反應(yīng)性軟組織留在原位待拔牙窩自然愈合，3 個(gè)月后植入種植體。結(jié)果表明，種植體植入3 年后，拔牙位點(diǎn)頰舌向骨寬度與基線值無顯著差異，而垂直向骨高度顯著高于基線值。該試驗(yàn)結(jié)果提示，盡量保留拔牙窩內(nèi)反應(yīng)性軟組織，避免過度清創(chuàng)而對(duì)殘余牙槽骨造成二次創(chuàng)傷，有助于維持拔牙窩骨量。

另一項(xiàng)研究納入了32 例（39 個(gè)牙位）上、下頜后牙區(qū)患牙有大范圍骨缺損的患者，拔牙后，反應(yīng)性軟組織仍然留在拔牙窩內(nèi)。結(jié)果顯示，頰側(cè)骨壁缺失的患者在拔牙后4 個(gè)月時(shí)頰舌向骨寬度增加達(dá)到（11.29 ± 2.89）mm。該試驗(yàn)結(jié)果提示，對(duì)于頰側(cè)骨壁缺失的患者，拔牙后殘留在骨缺損中的反應(yīng)性軟組織或促進(jìn)頰舌向骨量增加。

該研究者另一項(xiàng)CBCT 研究納入26 例（31 個(gè)牙位）患牙有大面積骨缺損的患者，拔牙后在牙槽窩中留下反應(yīng)性軟組織，拔牙3 個(gè)月CBCT 結(jié)果顯示垂直骨缺損新生骨平均增加（12.13 ± 3.91）mm。試驗(yàn)結(jié)果說明，拔牙后，殘留的反應(yīng)性軟組織可促進(jìn)垂直骨量增長。

上述系列試驗(yàn)報(bào)告的骨高度增加量相當(dāng)可觀，且保留反應(yīng)性軟組織相較于骨增量技術(shù)也更簡(jiǎn)單可行。然而，由于該研究者在手術(shù)中還使用了膠原膜以關(guān)閉創(chuàng)口，上述研究未能完全證實(shí)反應(yīng)性軟組織自身對(duì)于骨量增加的作用。

3.2 反應(yīng)性軟組織用于傷口一期關(guān)閉

拔牙后進(jìn)行位點(diǎn)保存術(shù)對(duì)減少牙槽嵴萎縮有著積極作用。對(duì)于位點(diǎn)保存術(shù)而言，傷口一期關(guān)閉是骨再生的前提條件。但牙周炎位點(diǎn)處拔牙術(shù)后位點(diǎn)保存的傷口一期關(guān)閉具有挑戰(zhàn)性。研究者們提出了許多相應(yīng)的技術(shù)，包括軟組織移植和皮瓣技術(shù)等。與皮瓣和軟組織移植相比，用反應(yīng)性軟組織完成傷口一期關(guān)閉的創(chuàng)傷小，術(shù)后不適輕且更具可行性，且避免開辟第二術(shù)區(qū)。Mardinger等首先提出利用反應(yīng)性軟組織完成位點(diǎn)保存術(shù)后傷口一期關(guān)閉。該研究者一項(xiàng)臨床研究納入24例（27 個(gè)牙位）牙周大范圍骨缺損的患者，手術(shù)中將反應(yīng)性軟組織從拔牙窩骨壁上剝離、抬起，形成帶蒂皮瓣，在植入骨代用品后將反應(yīng)性軟組織皮瓣對(duì)位縫合以完成傷口一期關(guān)閉。研究結(jié)果顯示，所有位點(diǎn)的軟組織愈合良好，且原為反應(yīng)性軟組織的區(qū)域具有了和角化齦相同的臨床特征，在15 個(gè)月的隨訪期內(nèi)種植體留存率為100%。該研究者進(jìn)一步對(duì)使用反應(yīng)性軟組織進(jìn)行位點(diǎn)保存術(shù)后的軟組織再生情況做組織形態(tài)計(jì)量學(xué)變化分析，結(jié)果顯示反應(yīng)性軟組織逐漸成熟并轉(zhuǎn)化為典型的角化齦。

此外，Liu 等對(duì)反應(yīng)性軟組織在即刻種植中完成傷口一期關(guān)閉的效果做了評(píng)價(jià)。該前瞻性隊(duì)列研究納入后牙有大范圍骨質(zhì)缺損的患者28 例（33 個(gè)位點(diǎn)），微創(chuàng)拔除患牙后，將牙槽窩內(nèi)的反應(yīng)性軟組織翻起，使之頰側(cè)帶蒂，種植體植入與骨代用品植入之后，將翻起的反應(yīng)性軟組織瓣對(duì)位縫合，完成傷口的一期關(guān)閉。結(jié)果顯示在1 年的隨訪期內(nèi)種植體留存率為100%。

MSCs 可促進(jìn)成纖維細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞的增殖和遷移，可增加生長因子水平，還可通過促進(jìn)再上皮化和免疫調(diào)節(jié)促進(jìn)傷口愈合。因此，保留反應(yīng)性軟組織對(duì)于組織再生是有益的。但反應(yīng)性軟組織的保留標(biāo)準(zhǔn)尚不明確。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，可根據(jù)反應(yīng)性軟組織的外觀來判斷是否應(yīng)當(dāng)保存，如果反應(yīng)性軟組織呈暗紅色，探之易出血，或有膿溢，應(yīng)考慮徹底清創(chuàng)。若其呈粉紅色或紅色時(shí)，質(zhì)地較韌，則考慮保存。此外反應(yīng)性軟組織應(yīng)該有足夠的血液供應(yīng)，以避免壞死和感染。

【Author Contributions】 Zhao XW wrote the article. Ouqi YZ collected the references. Man Y reviewed the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.