口腔種植術(shù)中誤吸螺絲刀病例報(bào)道及文獻(xiàn)回顧

武霖， 孔繁芝， 錢良玉， 仇晨光， 孫洪濤， 佘鵬

江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院口腔科，江蘇 鎮(zhèn)江（212000）

口腔臨床操作中，通常采用仰臥位，并且要求患者處于大張口狀態(tài)。如未采取相關(guān)預(yù)防措施，在重力的作用下，滑脫的器械一旦掉入患者口腔，就有可能造成誤吞、誤吸。誤吞、誤吸是口腔診療操作中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，容易產(chǎn)生醫(yī)患糾紛，而且給患者帶來更高的診療成本以及各種不適癥狀，甚至危及生命。與誤吸相比，誤吞更為常見，而誤吸帶來的風(fēng)險(xiǎn)更高。文獻(xiàn)顯示，在所有導(dǎo)致誤吸的因素中，牙科相關(guān)物品排名第二（第一是進(jìn)食時(shí)導(dǎo)致誤吸）。誤吸往往造成劇烈的嗆咳、呼吸不暢等癥狀，甚至造成窒息，如患者未表現(xiàn)出明顯的呼吸道癥狀，較難分辨誤吞或誤吸。而誤吸、誤吞后續(xù)的治療方案相差甚遠(yuǎn)，因此影像學(xué)檢查是評(píng)判的標(biāo)準(zhǔn)，而且是做出異物取出、排出選用方式的條件。本文報(bào)道1 例口腔種植術(shù)中誤吸后通過支氣管鏡取出異物的病例，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧復(fù)習(xí)。

1 病例資料

患者，男，65 歲。平素體健，否認(rèn)吸煙、飲酒史，否認(rèn)心臟病、高血壓、糖尿病等系統(tǒng)性疾病。因牙周炎導(dǎo)致5 顆上后牙缺如，于2019 年10 月在江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院口腔科行可摘活動(dòng)義齒修復(fù)，后自覺戴用義齒后咀嚼功能不佳，要求種植義齒修復(fù)?？谇粚？茩z查：15、16、17、27、28 缺如，口腔衛(wèi)生情況尚可，無進(jìn)展期牙周炎癥（圖1）。

Figure 1 Panoramic image in cone-beam CT圖1 患者術(shù)前CBCT 全景視圖

患者于2019 年12 月在江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院口腔科門診手術(shù)室行種植體植入術(shù)。術(shù)前經(jīng)CBCT、口內(nèi)檢查后，并結(jié)合經(jīng)濟(jì)考量及患者意愿，擬于15、17 位點(diǎn)植入2 枚種植體，27 位點(diǎn)植入1 枚種植體。手術(shù)開始后，局部麻醉、切開、剝離牙齦階段患者無不適，使用擴(kuò)孔鉆時(shí)患者出現(xiàn)嗆咳，訴冷卻水進(jìn)入咽喉，手術(shù)醫(yī)生檢查后未見明顯異常，調(diào)整椅位、告知助手加強(qiáng)吸引器管理，并教育患者使用鼻部呼吸?；颊叨虝盒菹⒑蟊硎纠斫饨邮?，術(shù)者繼續(xù)進(jìn)行操作。術(shù)中又有數(shù)次嗆咳發(fā)生，均予短暫休息后續(xù)行操作。使用扭力扳手對(duì)愈合基臺(tái)進(jìn)行安裝緊固時(shí)，螺絲刀不慎掉落至患者口中，伴隨輕微咳嗽2 次。手術(shù)醫(yī)生及助手立即停止操作于患者口中尋及，但未能找到。反復(fù)詢問患者有無呼吸不暢、胸悶、氣短等不適，患者表示無特殊異常，且后續(xù)未表現(xiàn)出咳嗽等癥狀，故考慮異物誤吞。稍事休息后，手術(shù)醫(yī)生使用其他螺絲刀后繼續(xù)完成安裝愈合基臺(tái)、縫合等后續(xù)操作。為緩解患者緊張情緒，確認(rèn)異物誤吞，安排助手陪同患者進(jìn)行胃鏡檢查，結(jié)果未見異物（圖2）。

Figure 2 Electronic gastroscopic image after aspiration圖2 患者誤吸后電子胃鏡影像

因胃鏡下未見異物，故于急診影像科行胸片檢查確定異物位置。X 線示左肺下葉金屬致密影（圖3a）。平車轉(zhuǎn)運(yùn)行胸部CT 檢查，示左肺下葉支氣管腔內(nèi)金屬致密影（圖3b～3d）。聯(lián)系呼吸內(nèi)科醫(yī)生，局麻下進(jìn)行電子支氣管鏡檢查，鏡下圖像見左肺下葉開口處金屬異物（圖3e、3f）。局部麻醉下，呼吸內(nèi)科醫(yī)生使用BF-F260 電子支氣管鏡及配套活檢鉗進(jìn)行夾取，取出異物（圖3g、3h）。取出異物后患者無明顯不適，僅有輕微咳嗽，給予口服頭孢氨芐（每次0.25 g，4 次/d，）、甲硝唑3 d 預(yù)防感染（每次0.2 g，3 次/d）?；颊咝g(shù)后3 d 均未訴有明顯呼吸道不適癥狀。后于種植修復(fù)科繼續(xù)行種植牙上部結(jié)構(gòu)修復(fù)治療。

Figure 3 Imaging examination and bronchoscopic removal after aspiration圖3 患者誤吸后影像學(xué)檢查及支氣管鏡取出術(shù)

2 討 論

呼吸時(shí)，會(huì)厭前上抬舉，使喉腔開放；攝入食物吞咽時(shí)，會(huì)厭則向后下運(yùn)動(dòng)，蓋住氣管，防止食物液體進(jìn)入氣管。而口腔臨床操作中，如器械掉入患者口腔前部，通常容易發(fā)現(xiàn)并取出；掉入口腔后部則情況相對(duì)復(fù)雜。①如患者咽反射正常，當(dāng)異物觸及咽后壁、舌根時(shí)，引起嘔吐反射，表現(xiàn)為軟腭上抬，腭弓縮緊，舌根緊張。此時(shí)，異物下方咽肌收縮，阻止異物下行，異物上方咽肌松馳，咽腔擴(kuò)大，便于排出異物。干嘔有利于異物的自行排出，但期間無法配合醫(yī)生指令，不利于醫(yī)生進(jìn)一步用手或工具取出異物。并且如果異物未被咳出，干嘔的間隔期有可能造成異物下行進(jìn)入消化道或呼吸道。②如患者咽反射較弱或消失，異物觸及咽后壁患者未觸發(fā)嘔吐反射，一方面利于醫(yī)生迅速取出異物，一方面也易造成患者不自覺吞咽或異物自然向下滑落造成誤吸或誤吞。③部分人群大張口時(shí)軟腭、舌根未完全封閉口咽，咽腔間隙較大，這類人群進(jìn)行口腔診療活動(dòng)需要引起重視，如果器械掉入口腔后部，極易進(jìn)入咽喉下端，直接造成誤吸或誤吞，本例介紹的患者即屬于此類型（圖4）。

Figure 4 Patient’s posterior oral cavity when the mouth is widely open圖4 患者大張口時(shí)口腔后部情況

在口腔疾病的診療中，誤吞、誤吸罕見但亦有報(bào)道，Hisanaga 等統(tǒng)計(jì)東京牙科學(xué)院千葉醫(yī)院牙科治療過程中發(fā)生誤吸、誤吞的概率為0.004%，且誤吸概率遠(yuǎn)小于誤吞。Varho 等通過電子問卷統(tǒng)計(jì)報(bào)導(dǎo)芬蘭分別有20.0%和6.9%的牙醫(yī)報(bào)告至少有1 名患者誤吞、誤吸了正畸物體。據(jù)Susini 等統(tǒng)計(jì)法國(guó)根管治療中的誤吸發(fā)生率為0.001/100 000，誤吞發(fā)生率為0.12/100 000。對(duì)于60～79 歲的患者，誤吞、誤吸概率較高，提示老年患者需加強(qiáng)警惕，臨床上需主動(dòng)采取措施進(jìn)行預(yù)防。而就診時(shí)焦慮恐懼、精神或智力障礙、咽反射過于強(qiáng)烈，以及腭部黏膜敏感性降低（咽反射消失）容易導(dǎo)致誤吸誤咽發(fā)生。但全身麻醉時(shí)也有誤吸病例報(bào)道，提示即使患者無自主呼吸時(shí)，仍不能排除異物進(jìn)入氣道的可能。其他可能導(dǎo)致誤吸、誤吞的原因還有醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足、患者突然過度運(yùn)動(dòng)、操作時(shí)光照不足、助手配合不當(dāng)、患者唾液過多、操作入路困難等。

誤吸、誤吞報(bào)道中最常見的異物種類為根管銼、螺絲刀、冠（橋）修復(fù)體或假牙、鉆針、牙齒、正畸附件等。Tiwana 等認(rèn)為口腔修復(fù)過程中發(fā)生誤吞、誤吸的概率最大。在異物誤吸的統(tǒng)計(jì)中，掉入右側(cè)主支氣管的病例最多，這可能是因?yàn)闅夤芘c右側(cè)主支氣管成角角度小、彎度小，且右側(cè)支氣管內(nèi)徑較粗。但本例中，異物掉入左肺下葉支氣管。隨著呼吸內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，大部分誤吸入支氣管的異物可通過纖維支氣管鏡取出。而在誤吞病例中，如異物長(zhǎng)度超過5 cm，即較難順利通過十二指腸，建議及早通過內(nèi)鏡取出，否則可能導(dǎo)致消化道穿孔等嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至需要開腹手術(shù)取出異物。Daniels 等也指出誤吞、誤吸的早期診斷與干預(yù)治療可降低并發(fā)癥的發(fā)生概率及嚴(yán)重程度。

誤吸、誤吞并不一定伴隨有特殊不適癥狀，若異物體積較小、圓鈍光滑，相比于體積較大、長(zhǎng)度較長(zhǎng)、較為尖銳的異物而言，誤吸、誤吞后更不易引起不適，從而更不易為患者及醫(yī)生覺察，影響異物第一時(shí)間取出。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保持警覺，一旦臨床操作中材料工具丟失，就需要及時(shí)查找排除誤吸、誤吞可能，另外應(yīng)當(dāng)養(yǎng)成治療結(jié)束清點(diǎn)器械的習(xí)慣。

國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者對(duì)發(fā)現(xiàn)器械誤吸、誤吞后的操作進(jìn)行總結(jié)，但較為蕪雜，未能涵蓋臨床上各類復(fù)雜情況，筆者進(jìn)行如下概況。①立即停止操作、放平椅位，預(yù)防器械進(jìn)一步下行，以免增加取出難度及造成消化道呼吸道損傷。②如患者有呼吸道梗阻、窒息等癥狀，需第一時(shí)間呼叫急救，并采取海姆立克法嘗試將異物沖出氣道，如無效且患者出現(xiàn)意識(shí)不清、昏迷等情況建議及時(shí)行CPR并進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺、氣管切開等應(yīng)急手段；如患者感覺咳嗽、呼吸不暢，需安排吸氧并安撫患者；如患者自覺異物卡在咽喉無法吞下，立即請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)生會(huì)診，嘗試通過喉鏡取出異物；如在目視下能夠在口腔內(nèi)找到異物，可使用帶齒工具鉗夾取出異物。③患者如無明顯癥狀，需進(jìn)一步進(jìn)行影像學(xué)檢查，優(yōu)先選擇椅旁X 線（因其移動(dòng)便利）明確誤吞器械的位置，如無法明確則平車移動(dòng)患者，行胸腹部平片檢查（有條件可選擇胸腹部CT）。④判斷明確異物位置后選擇相關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診：如異物位于消化道，請(qǐng)消化內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，并根據(jù)異物性質(zhì)、大小確定采用纖維胃鏡取出或等待器械隨糞便自行排出；如器械位于喉部或支氣管上端，請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)生會(huì)診，并使用纖維喉鏡取出異物；如器械位于支氣管下端，請(qǐng)呼吸內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，使用纖維支氣管鏡取出異物；如異物已達(dá)肺內(nèi)，則需心胸外科會(huì)診，必要時(shí)考慮開胸手術(shù)取出異物。取出異物后需影像學(xué)檢查確認(rèn)結(jié)果及排除殘留。⑤必要時(shí)使用抗生素預(yù)防感染。

相比于誤吞、誤吸后進(jìn)行一系列復(fù)雜繁瑣的補(bǔ)救方法，預(yù)防措施更為關(guān)鍵。①每一名口腔科醫(yī)生需要了解口腔診療中誤吞、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，清楚地了解誤吞、誤吸相關(guān)并發(fā)癥及法律、道德方面的問題，通過培訓(xùn)熟悉救治流程。②每位患者就診前進(jìn)行詳細(xì)的檢查評(píng)估，對(duì)于一些高風(fēng)險(xiǎn)病例需加強(qiáng)警惕（譬如本例中患者，高齡、大張口時(shí)口咽部打開），采取特殊防護(hù)措施（橡皮障、調(diào)整椅位、紗布屏障保護(hù)、器械栓繩等）。③在治療開始前、治療中，如患者有不適、無法配合的情況，需要暫停治療并進(jìn)行告知，盡量避免強(qiáng)行操作增大誤吞、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

本組病例老年患者咽反射相對(duì)減弱，在種植手術(shù)開始時(shí)即有嗆咳現(xiàn)象，術(shù)者未充分引起重視，未對(duì)誤吞、誤吸風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行再評(píng)估，未能及時(shí)采取措施加強(qiáng)預(yù)防。在使用螺絲刀等體積較小工具時(shí)，應(yīng)栓繩固定于手部后再行操作。在誤吸發(fā)生后，也未能夠正確應(yīng)對(duì)，依舊存在僥幸心理，未能立即停止治療操作，僅根據(jù)患者無呼吸道癥狀即輕率作出異物誤吞的判斷。隨后未采用平車轉(zhuǎn)運(yùn)，而是引領(lǐng)患者步行前往檢查，未能防止異物下行，所幸及時(shí)通過影像學(xué)檢查明確異物位置，并利用綜合醫(yī)院科室設(shè)備配套齊全的優(yōu)勢(shì)，通過內(nèi)鏡及時(shí)取出異物，避免造成更為嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3 小 結(jié)

本文報(bào)道1 例口腔種植術(shù)中誤吸后通過支氣管鏡取出異物的病例，該患者大張口時(shí)口咽通道開闊，誤吸后無明顯主觀呼吸道不適癥狀，極易造成臨床醫(yī)生判斷失誤，有一定的醫(yī)療安全教育意義?？谇辉\療活動(dòng)中，誤吞、誤吸是一種罕見但存在一定風(fēng)險(xiǎn)的并發(fā)癥，每位口腔醫(yī)生需了解基本的預(yù)防、急救知識(shí)。一旦發(fā)生，不應(yīng)心存僥幸心理，以免延誤治療帶來更嚴(yán)重的后果。

Wu L wrote the article . Kong FZ, Qian LY,Qiu CG, Sun HT, She P revised the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

致 謝

在本文涉及到的咽反射、吞咽等部分內(nèi)容，江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科的錢煒、李星星二位老師提出了建設(shè)性的意見，在此向他們表示誠(chéng)摯的感謝。