思密達(dá)輔助治療壓瘡效果的Meta分析

壓瘡(pressure ulcer,PU)又稱壓力性損傷(或褥瘡)，由于壓力或剪切力導(dǎo)致局部組織長(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧，造成皮膚和皮下軟組織的局部損傷。皮膚壓瘡是一個(gè)常見(jiàn)的臨床護(hù)理問(wèn)題。盡管在大多數(shù)情況下壓瘡可以預(yù)防，但仍是個(gè)人和社會(huì)的主要負(fù)擔(dān)，壓瘡的發(fā)生不僅影響疾病的康復(fù)，還會(huì)延長(zhǎng)病人的住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。2018年，郭艷俠等

通過(guò)Meta分析研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)住院病人壓瘡發(fā)生率為1.67%,醫(yī)院獲得性壓瘡發(fā)生率為0.68%。我國(guó)住院病人壓瘡發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，關(guān)于壓瘡治療的研究有了新的進(jìn)展。例如潰瘍貼、電磁波、思密達(dá)、橄欖油等應(yīng)用于壓瘡治療及護(hù)理并取得良好的臨床效果。潰瘍貼費(fèi)用昂貴

；電磁波治療壓瘡不易控制溫度，容易發(fā)生燒傷

；橄欖油多用于壓瘡一級(jí)預(yù)防

。思密達(dá)是一種以礦物質(zhì)為主，常用于治療急慢性腹瀉,亦可輔助治療消化道疾病引起的疼痛。近年來(lái)，思密達(dá)用于壓瘡治療取得一定臨床效果，但是缺乏系統(tǒng)的臨床評(píng)價(jià)。因此，本研究通過(guò)Meta分析探討思密達(dá)輔助治療壓瘡的臨床效果，以期為壓瘡治療提供參考。

老馬嘿嘿一笑，說(shuō)：“因?yàn)轭^一個(gè)電話肯定是媒體打來(lái)的，第二個(gè)電話肯定是老婆打來(lái)的?！毙匣垠@訝地說(shuō)：“如果真是這樣，老馬你不要做法醫(yī)了，跟我們一起跑刑偵得了?！北娙斯笮?。邢慧說(shuō)：“聽(tīng)說(shuō)咱秦頭的老婆很漂亮，是吧?！?/p>

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為壓瘡病人，年齡、性別不限；②干預(yù)組采用思密達(dá)治療或思密達(dá)聯(lián)合其他治療，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理治療(包括清創(chuàng)、消毒、包扎)或其他安慰劑治療；③研究類型為國(guó)內(nèi)外關(guān)于思密達(dá)治療壓瘡的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；④結(jié)局指標(biāo)包括壓瘡臨床總有效率[總有效率=(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]和壓瘡愈合時(shí)間；⑤各文獻(xiàn)報(bào)告基線完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①數(shù)據(jù)不完善，不能合并分析；②無(wú)本研究關(guān)注的指標(biāo)；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、Web of Science、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間從各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2021年6月30日。以中國(guó)知網(wǎng)為例，檢索策略為：

#1 壓瘡

#2 褥瘡

研究組54例患者當(dāng)中，52例存活，2例死亡，死亡率為3.70%；對(duì)照組54例患者當(dāng)中，46例存活，8例死亡，死亡率為14.81%，研究組死亡率較對(duì)照組明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=13.267，P＜0.05）。

#3 壓力性損傷

2014年，尚水信息將以十年行業(yè)積累、專業(yè)的研發(fā)團(tuán)隊(duì)、先進(jìn)的專業(yè)技術(shù)為基礎(chǔ)，聚一堆人，做正確的事，始終為打造中國(guó)水利水運(yùn)測(cè)控第一品牌不懈努力！

#5 #1 OR #2 OR #3 OR #4

#4 pressure ulcer

#6 思密達(dá)

2.3.1 思密達(dá)對(duì)壓瘡治療有效率的影響

#8 dioctahedral smectite OR smecta

運(yùn)用RevMan 5.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)作為效應(yīng)量，對(duì)定量資料，則采用加權(quán)均方差(MD)作為效應(yīng)量。所有效應(yīng)量均用95%置信區(qū)間(CI)表示。若

>0.1且

<50%，認(rèn)為研究間異質(zhì)性可以接受，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若

≤0.1且

≥50%，可認(rèn)為研究間異質(zhì)性較大，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。若無(wú)法判斷異質(zhì)性來(lái)源，則采用描述性分析。采用漏斗圖判斷是否存在發(fā)表偏倚。

楊慎認(rèn)為十二生肖是“天地自然之理”，并非人為所能編造出來(lái)的，他還主張：日中的雞之所以出現(xiàn)在傍晚的“酉”時(shí)，而月中的兔之所以出現(xiàn)在清晨的“卯”時(shí)，是因?yàn)椤叭赵玛庩?yáng)互藏其宅”。何謂“日月陰陽(yáng)互藏其宅”？按《淮南子·天文訓(xùn)》所云：“積陽(yáng)之熱氣生火，火氣之精者為日；積陰之寒氣為水，水氣之精者為月?！庇捎谌諡殛?yáng)、月為陰，金雞因是日中之物，故應(yīng)屬陽(yáng)；而玉兔是月中之物，則應(yīng)屬陰。但屬“陽(yáng)”的金雞出現(xiàn)在“太陰之精”的月亮初升的“酉”時(shí)，而屬“陰”的玉兔出現(xiàn)在太陽(yáng)之精的日初升之“卯”時(shí)，所以說(shuō)是“日月陰陽(yáng)互藏其宅”。

#10 #5 AND #9

基于該滑坡位移特征分析可知，其在2008年8月至2009年9月間的位移明顯，因此，選取該時(shí)段作為本文滑坡位移預(yù)測(cè)研究的對(duì)象。由于實(shí)際水位調(diào)度曲線具有一定波動(dòng)性，為了更方便且合理地進(jìn)行數(shù)值模擬，對(duì)三峽水位調(diào)度曲線進(jìn)行概化，忽略局部微小波動(dòng)，最終將該時(shí)段的水位調(diào)度簡(jiǎn)化為以下8種計(jì)算工況(見(jiàn)表1)。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

閱讀納入文獻(xiàn)全文后由2名科研人員獨(dú)自提取資料，若有分歧與第3名科研人員討論達(dá)成一致。提取資料包括第一作者、發(fā)表時(shí)間、年齡、樣本量、壓瘡分期、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。未報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)差可根據(jù)Cochrane手冊(cè)提供的方法進(jìn)行轉(zhuǎn)化。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名科研人員根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1版偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)

，如有分歧，通過(guò)與第3位科研人員討論達(dá)成一致。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括：①隨機(jī)分配方案的產(chǎn)生；②分配方案的隱藏；③是否對(duì)研究者和受試者實(shí)施盲法；④是否對(duì)結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)者實(shí)施盲法；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑥有無(wú)選擇性報(bào)告結(jié)果；⑦有無(wú)其他偏倚來(lái)源。若完全滿足上述要求，提示發(fā)生各種偏倚的可能性較小，研究質(zhì)量高，為A級(jí)；若上述標(biāo)準(zhǔn)有部分滿足，提示發(fā)生各種偏倚的可能性為中等，質(zhì)量為B級(jí)；完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，表示發(fā)生各種偏倚的可能性較大，質(zhì)量為C級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

#9 #6 OR #7 OR #8

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)81篇，無(wú)英文文獻(xiàn)。經(jīng)過(guò)查重刪除44篇重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀題目和摘要?jiǎng)h除12篇，最后通讀全文排除4篇不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入21篇

，均為中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

1)方案1：選取PLC為控制器傳遞控制信號(hào)，以電動(dòng)機(jī)的驅(qū)動(dòng)源，驅(qū)動(dòng)拉桿機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)口徑調(diào)節(jié)，齒輪傳動(dòng)實(shí)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)，并通過(guò)滑移小車在導(dǎo)軌上運(yùn)動(dòng)實(shí)現(xiàn)前后位移調(diào)節(jié)。

無(wú)論是繁華還是平淡，小商橋自無(wú)言接受，一如家鄉(xiāng)的人民。一座橋?qū)?jiān)韌融進(jìn)了當(dāng)?shù)厝嗣竦难}，從小商橋始，饑荒、屠城、戰(zhàn)亂，臨潁人民不怒不傷，不躲不逃，默默承受，安靜生活。

2.3 Meta分析結(jié)果

#7 蒙脫石散

要理順關(guān)系。一年來(lái)我們感到，各種關(guān)系理順了，工作會(huì)事半功倍。要依靠集團(tuán)紀(jì)委的正確領(lǐng)導(dǎo)、職能部門的有力指導(dǎo)，要積極利用地方紀(jì)委監(jiān)委專業(yè)資源和力量，更要得到監(jiān)督單位的充分理解配合，派駐優(yōu)勢(shì)才能得到最大發(fā)揮。

21篇文獻(xiàn)

均報(bào)道了壓瘡治療有效率，涉及1 182例病人，其中干預(yù)組601例，對(duì)照組581例。對(duì)21篇文獻(xiàn)進(jìn)行亞組分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，單獨(dú)用思密達(dá)干預(yù)組

=0.03，

=51%；思密達(dá)聯(lián)合其他干預(yù)組

=0.001，

=65%，均采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，單獨(dú)使用思密達(dá)治療壓瘡的總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.20，95%CI(1.10,1.31)，

<0.000 1]；思密達(dá)聯(lián)合其他方法治療壓瘡的總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.24，95%CI(1.11,1.38)，

=0.000 1]。表明無(wú)論單獨(dú)使用思密達(dá)還是聯(lián)合其他方法治療壓瘡均能促進(jìn)壓瘡愈合。見(jiàn)圖3。

納入文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。根據(jù)Cochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)

對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，納入21項(xiàng)研究中17項(xiàng)

提及“隨機(jī)”，4項(xiàng)

研究采用住院時(shí)間和治療方式分配，屬于高風(fēng)險(xiǎn)偏倚，其中只有3項(xiàng)

研究描述了隨機(jī)分配的具體方法；21項(xiàng)研究中分配方案的隱藏、研究者和受試者實(shí)施盲法均未不清楚，僅1項(xiàng)

研究實(shí)行雙盲法；21項(xiàng)研究數(shù)據(jù)完整。所納入21項(xiàng)研究的質(zhì)量等級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果：4項(xiàng)

研究為C級(jí)，其余均為B級(jí)。詳見(jiàn)圖2。

2.3.2 思密達(dá)對(duì)壓瘡愈合時(shí)間的影響

有12篇文獻(xiàn)

報(bào)道了愈合時(shí)間。涉及716例病人，其中干預(yù)組369例，對(duì)照組347例。因胡妙珊等

分別對(duì)Ⅱ期及Ⅲ期壓瘡病人的愈合時(shí)間進(jìn)行了比較，其余研究均未按壓瘡分期進(jìn)行比較，故兩次納入該研究。對(duì)壓瘡愈合時(shí)間進(jìn)行亞組分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，單獨(dú)用思密達(dá)干預(yù)組

，

<0.000 01，

=91%；思密達(dá)聯(lián)合其他干預(yù)組

<0.000 1，

=79%，均采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，單獨(dú)使用思密達(dá)治療壓瘡較對(duì)照組傷口愈合時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-7.48，95%CI(-9.34,-5.62)，

<0.000 01]。思密達(dá)聯(lián)合其他方法治療壓瘡較對(duì)照組傷口愈合時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-6.77，95%CI(-7.94,-5.60)，

<0.000 01]。見(jiàn)圖4。

2.4 敏感性分析

本研究對(duì)思密達(dá)治療壓瘡的臨床總有效率和愈合時(shí)間分別進(jìn)行敏感性分析。在臨床總有效率敏感性分析中，排除質(zhì)量評(píng)價(jià)低的4項(xiàng)研究

，結(jié)果未改變[RR=1.20，95%CI(1.11,1.29)，

<0.000 01]。在愈合時(shí)間敏感性分析中，排除效應(yīng)尺度較大的研究

，未改變最終結(jié)果方向[MD=-7.53，95%CI(-8.52,-6.54)，

<0.000 01]，說(shuō)明本研究穩(wěn)定性較好。

2.5 發(fā)表偏倚

臨床總有效率和愈合時(shí)間的漏斗圖見(jiàn)圖5、圖6。結(jié)果顯示漏斗圖對(duì)稱性較差，表明存在一定程度的發(fā)表偏倚。

圖5 治療總有效率發(fā)表偏倚分析的漏斗圖

3 討論

思密達(dá)常作為一種胃腸道黏膜保護(hù)劑用于治療成人、兒童急性腹瀉。但是，近年來(lái)醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)其在壓瘡護(hù)理治療中也發(fā)揮良好的臨床作用。目前，發(fā)現(xiàn)關(guān)于思密達(dá)針對(duì)壓瘡治療療效的研究樣本量相對(duì)較小。因此，本研究進(jìn)行了一項(xiàng)薈萃分析，納入了21項(xiàng)研究，以綜合評(píng)估療效。盡管納入研究存在中高度異質(zhì)性，但結(jié)果顯示，思密達(dá)治療壓瘡的效果明顯優(yōu)于常規(guī)治療。

思密達(dá)為蒙脫石散的商品名，是由氧化硅和氧化鋁組成的多層結(jié)構(gòu)，具有多種藥理作用。其發(fā)揮壓瘡治療的作用主要體現(xiàn)在以下幾方面：①思密達(dá)屬于層紋狀結(jié)構(gòu)，表面分布著非均勻性電荷，可以吸附潰瘍表面的細(xì)菌和毒素

，防止毒素進(jìn)入血液循環(huán)；②結(jié)合黏液糖蛋白，增強(qiáng)黏膜防御功能

；③促使創(chuàng)面感染細(xì)胞的降解，加快上皮細(xì)胞生長(zhǎng)，促進(jìn)上皮組織的修復(fù)，加速創(chuàng)面愈合

。同時(shí)，思密達(dá)味香，一定程度上減少潰瘍散發(fā)的異味，增加病人舒適度

，減輕病人的焦慮。本研究Meta分析結(jié)果表明，思密達(dá)在減少壓瘡愈合時(shí)間和提高治療有效率方面優(yōu)于常規(guī)治療。納入21項(xiàng)研究中僅有1例

出現(xiàn)不良反應(yīng)，但文獻(xiàn)并未進(jìn)行詳細(xì)解釋說(shuō)明，絕大多數(shù)在臨床運(yùn)用中并未出現(xiàn)不良反應(yīng)。思密達(dá)不良反應(yīng)研究樣本量少，還需進(jìn)一步驗(yàn)證。思密達(dá)治療壓瘡并不在藥品功能主治的范圍內(nèi)，同時(shí)教科書(shū)和臨床壓瘡治療指南均未提及。因此，在護(hù)理應(yīng)用中需謹(jǐn)慎使用，使用時(shí)需與病人及家屬充分溝通并簽署同意書(shū)。思密達(dá)舊藥新用治療壓瘡操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件有限的病人值得一試，可以考慮作為一種基層醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院治療壓瘡的策略。

4 局限性

本研究存在一定的局限性。首先，納入研究的質(zhì)量相對(duì)較低，不是嚴(yán)格意義上的RCT。因此，選擇偏差和效應(yīng)偏差是不可避免的。其次，臨床總有效率和愈合時(shí)間的漏斗圖存在偏倚，導(dǎo)致結(jié)論可信度降低。此外，所收治病人的活動(dòng)能力和皮膚完整性、壓瘡部位、壓瘡分期的不同，以及配備醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)素養(yǎng)和病人營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)的差異，均可導(dǎo)致不同的臨床療效，從而增加結(jié)果的異質(zhì)性。

5 小結(jié)

綜上所述，欲進(jìn)一步確認(rèn)思密達(dá)治療壓瘡的臨床療效，需要開(kāi)展大樣本、標(biāo)準(zhǔn)化、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。同時(shí)，還要注意其他評(píng)價(jià)指標(biāo)，如不良反應(yīng)、病人滿意度、換藥次數(shù)、治療費(fèi)用等。因此，研究人員在今后的研究中應(yīng)更注意試驗(yàn)設(shè)計(jì)的科學(xué)性和規(guī)范性，以期為思密達(dá)治療壓瘡提供更多、更合理、更真實(shí)的循證依據(jù)。

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