“膽胃同治”理論在慢性膽囊炎中的應(yīng)用探討

李崢 鄧博文 趙建更

[摘要]本文探討運用“膽胃同治”理論治療慢性膽囊炎的經(jīng)驗，為臨床治療膽囊炎性疾病提供思路。慢性膽囊炎屬中醫(yī)“膽脹”“脅痛”“膽癉”的范疇，其發(fā)病多與情志、飲食因素有關(guān)，臨床表現(xiàn)多見消化道癥狀。通過中醫(yī)臟象理論、五行學(xué)說及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)胃腸激素相關(guān)理論認(rèn)識到膽胃生理關(guān)系十分密切，病理上膽腑受邪極易影響脾胃氣機的通降，中焦樞機不利，內(nèi)生病邪又可影響膽氣的疏泄，分析“膽胃同治”的理論與臨床依據(jù)，從調(diào)理肝膽氣機，理氣解郁、清熱利濕，同時對脾胃治療以益氣健脾、燥濕和中、溫胃止痛的角度論治慢性膽囊炎，同時配合中醫(yī)傳統(tǒng)療法的調(diào)節(jié)，有望快速地緩解癥狀、消除炎癥。

[關(guān)鍵詞]臟腑相關(guān);膽脹;理論探討;膽胃同治

[中圖分類號]R259??? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A??? [文章編號]2095-0616（2022）01-0079-04

Application of ‘simultaneous treatment of gallbladder and stomach’theory in chronic cholecystitis

LI Zheng1??? DENG Bowen1??  ZHAO Jiangeng2

l.Shanxi University of Chinese Medicine，Shanxi，Taiyuan 030024，China;2. Department of Surgery，the Hospital of Shanxi University of Chinese Medicine，Shanxi，Taiyuan 030024，China

[Abstract]This paper discusses the experience of treating chronic cholecystitis with the theory of simultaneous treatment of gallbladder and stomach，and provides ideas for clinical treatment of cholecystitis diseases. Chronic cholecystitis belongs to the category of ‘gallbladder distention’，‘hypochondriac pain’and ‘cholic jaundice’in traditional Chinese medicine （TCM）. Its incidence is mostly related to emotional and dietary factors，and its clinical manifestations are mostly digestive tract symptoms. According to the theory of visceral manifestations，the theory of five elements in TCM and the related theories of gastrointestinal hormones in modern medicine，it is recognized that the gallbladder has close physiological relationship with stomach. Pathologically，the pathogenic factors of gallbladder （fu-organ）can easily affect the ascending and descending of Qi movement in spleen and stomach，while the middle energizer is unsmooth，and the pathogenic factors of internal diseases can also affect the relief of gallbladder. This paper analyzes the theoretical and clinical basis of‘simultaneous treatment of gallbladder and stomach’，treating chronic cholecystitis with the methods of regulating liver and gallbladder Qi，regulating Qi to relieve depression，clearing away heat and promoting diuresis，and at the same time，treating spleen and stomach by replenishing qi to invigorate spleen，and eliminating dampness to regulate stomach and warming stomach to relieve pain. Meanwhile，combing with the regulation of TCM therapies，it is expected to quickly improve symptoms and eliminate inflammation.

[Key words]Visceral correlation;Gallbladder distention;Theoretical discussion;Simultaneous treatment of gallbladder and stomach

慢性膽囊炎是指膽囊慢性炎癥性病變，中醫(yī)認(rèn)為情志不遂、飲食失節(jié)、感受外邪、蟲石阻滯及勞傷過度多會誘發(fā)膽囊炎[1]。慢性膽囊炎病情輕者可僅表現(xiàn)為右上腹的憋脹、隱痛，病情較重者可見右上腹疼痛，向右肩背部放射并伴惡心嘔吐、腹脹、納差等消化道癥狀。隨著現(xiàn)代人工作生活壓力增大、飲食高脂化且缺乏運動[2]，慢性膽囊炎的發(fā)病率越來越高。中醫(yī)療法在慢性膽囊炎的治療中有著明顯效果[3]，其整體與局部辨證相結(jié)合的觀念，以及因人制宜的藥物配伍理念[4]，使得中醫(yī)治療膽囊炎更具優(yōu)勢。慢性膽囊炎屬中醫(yī)“膽脹”“膽癉”“脅痛”的范疇。對于膽脹病的治療，“膽胃同治”較好地體現(xiàn)了中醫(yī)的辨證特點。中醫(yī)認(rèn)為膽胃同為六腑，膽與胃二者在生理及病理上息息相關(guān)，膽腑病變極易傳邪于胃，膽汁排出障礙影響脾胃的氣機，導(dǎo)脾胃運化失調(diào)，而胃腑的病變可能通過影響中焦的氣機導(dǎo)致膽道運動功能失調(diào)。治療慢性膽囊炎采取膽胃同治的方法，在疏肝利膽的同時配合調(diào)和脾胃，能更快地取得理想的療效。

1??? 理論根據(jù)

1.1??? 膽胃生理相關(guān)

《靈樞》稱膽為“中精之府”，指出膽的生理功能為貯藏、排泄膽汁?！澳懻撸沃?，肝膽相表里，膽乘肝之余氣，化生膽汁，膽汁可促進(jìn)飲食水谷的消化與吸收。胃與膽同屬六腑，為“水谷氣血之海”，是機體對飲食物進(jìn)行消化吸收的重要臟器。唐容川謂：“膽者，肝之府，屬木。主升清降濁，疏利中土?！薄笆枥型痢奔茨懼改c化食。膽屬少陽相火，為甲木。少陽即是陽氣初生之意，是生命活力的生發(fā)之本，性喜條達(dá)而惡抑郁。膽氣的疏泄，可助胃氣的下降，而《醫(yī)學(xué)求是》謂“膽木賴胃土之降”，《四圣心源》中“相火本自下行，其不下行而逆升者，由于戊土之不降”，胃氣的肅降又有利于膽氣的疏泄，升降有序、通降得當(dāng)則膽胃調(diào)和。結(jié)合臟象理論、五行學(xué)說可以看出，膽與胃在生理上相互協(xié)調(diào)。膽囊的功能主要是貯存并濃縮肝膽汁，排入腸道幫助食物消化，而參與調(diào)節(jié)膽囊運動的激素主要是由胃腸道分泌的胃腸激素，如縮膽囊素（CCK）、胃動素（gastrin）、胃動素（MTL）、胰多肽家族、胰高血糖素樣肽2（GLP-2）等[5-6]。胃腸激素按其作用可分為兩類：興奮性激素和抑制性激素，膽囊生理功能失調(diào)可能與興奮性激素分泌減少或作用減弱而抑制性激素分泌增加或作用增強所致[7]。體內(nèi)胃腸激素調(diào)節(jié)紊亂，可以導(dǎo)致膽囊動力學(xué)異常和膽汁淤滯，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度為“膽胃同治”理論提供了依據(jù)，但其明確的影響及作用還有待進(jìn)一步研究。

1.2??? 膽胃病理相關(guān)

《靈樞》中云“邪在膽，逆在胃”，已認(rèn)識到膽的病變可影響胃的通降。膽病及胃可表現(xiàn)為木不舒土，亦可表現(xiàn)為木旺乘土[8]?！端氖バ脑础分械溃骸澳拘皺M侵，土被其賊，脾不能升而胃不能降……”膽氣不舒，膽汁郁結(jié)，橫逆犯胃使胃氣壅滯，影響脾胃的受納腐熟和運化，在出現(xiàn)右上腹不適的同時可有厭食、腹脹、腹瀉等方面的癥狀。《素問·至真要大論》記載：“少陽之勝，熱客于胃，嘔酸、善饑?！备文懯栊固^，多見于膽火、膽熱沖逆犯胃，致胃失和降，出現(xiàn)燒心、反酸等癥狀。胃的病變也可影響膽的調(diào)暢。《四圣心源》中“木以發(fā)達(dá)為性，己土濕陷，抑遏乙木發(fā)達(dá)之氣，生意不遂，故郁怒而克脾土，風(fēng)動而生疏泄。"脾胃氣虛，中焦不利，膽受其亂，致土虛木郁，出現(xiàn)腹部脹滿、腹痛下利或大便干稀不調(diào)等癥狀。從古代文獻(xiàn)看出，膽腑氣郁、膽失通降是膽脹發(fā)生的基本病機，膽氣宜降宜舒，中焦臟腑氣機升降失調(diào)，疏泄失常，導(dǎo)致膽汁排泄異常而生膽脹病。

2??? 臨床應(yīng)用

膽胃同屬中焦，經(jīng)脈相絡(luò)。膽氣郁滯，膽汁分泌與排泄受阻，則影響脾胃的受納腐熟和運化;脾氣運化失常，則水濕內(nèi)生，氣機閉阻日久，郁而化熱，濕熱蘊肝膽，以致肝失疏泄，膽汁外溢。在治療應(yīng)整體辨證，謂“木得土以培之，土得木之助而達(dá)之”。在慢性膽囊炎治療中，疏利肝膽為本，配合調(diào)理脾胃以使中州得安。膽為肝之府，亦喜條達(dá)，膽之為病具有易郁滯易化熱等的特點，臨床常用治法有利膽、疏膽、清膽等;胃為六腑之一，以通為用，以降為順，治法有和胃、溫胃、清胃、益胃等?！督饏T要略》云“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾?！睙o論是否有消化道的癥狀，都應(yīng)在治療膽囊炎癥的同時顧護脾胃，一強健中氣防止邪氣傳變，二防止苦寒藥物損傷中陽。

2.1??? 利膽和胃法

“木氣郁塞，則膽病上逆”。肝膽互為表里，發(fā)病過程中常肝病及膽、膽病及肝或肝膽同病。脾胃為一身氣機之樞紐，脾胃和，則氣機暢，氣血盛。肝氣郁結(jié)，膽氣不疏，橫逆犯胃，胃失和降?；颊呖沙霈F(xiàn)脅肋竄痛，胃脘脹滿，惡心、曖氣，納差，發(fā)病每與情志改變相關(guān)，舌紅苔白膩，脈弦滑等。常用藥有柴胡疏肝解郁，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂柴胡“去腸中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。”柴胡具有抗炎及抗病原微生物的作用，同時能夠促進(jìn)膽汁排出[9];香附理氣疏肝，助柴胡以解肝郁;郁金、元胡、川芎行氣活血而止痛，三藥配合增加行氣止痛之功，助柴胡解肝經(jīng)之郁滯;陳皮、枳殼理氣行滯;白芍養(yǎng)血柔肝，緩急止痛;黃苓清瀉肝膽之熱，與柴胡配伍調(diào)肝膽之氣機，清內(nèi)蘊之濕熱。

2.2??? 舒膽溫胃法

情志抑郁，肝膽之氣不舒，加之素有脾胃虛寒或過用寒涼之品損傷陽氣，脾陽不足則無力運化飲食水谷?；颊呖沙霈F(xiàn)腹部及兩脅脹痛，遇寒加重，易乏力倦怠，大便稀溏，舌淡苔薄，脈弦等。常用藥有柴胡疏肝解郁，香附、川芎行氣解郁止痛;白術(shù)、黃芪健脾益氣;陳皮、厚樸行氣消脹;桂枝辛溫，可散寒溫經(jīng)通絡(luò)，以去中焦之積寒，又可平肝理肝氣[10];生姜、炮姜、干姜溫中散寒;焦三仙健胃消食等。

2.3??? 清膽和胃法

飲食不節(jié)，耗傷脾胃，運化失調(diào)，水液聚而為濕，濕邪重著黏膩，纏綿難除，久則郁而化熱，熱與濕相合為病，膽為其擾，諸癥可現(xiàn)?；颊呖沙霈F(xiàn)兩脅脹痛，胃脘脹滿，口苦，吐酸，大便干結(jié)或黏膩，舌紅苔厚膩或黃膩，脈滑數(shù)等。清利濕熱同時通腑導(dǎo)熱下行，常用金錢草、茵陳、青蒿清熱利濕，金錢草善清肝膽之火，除下焦?jié)駸?，亦能利尿通淋，排石解?現(xiàn)代研究金錢草有利膽、抗炎鎮(zhèn)痛、利尿、排石、抗菌等作用[11]，配合柴胡、郁金行氣解郁除肝膽之濕熱;茯苓健脾利濕，濕甚者可加蒼術(shù);竹茹清熱止嘔，熱甚者可加黃苓、黃連清瀉火熱;大黃通腑利膽，厚樸、雞內(nèi)金、枳殼行滯消脹，理氣止痛。

3??? 其他療法

針灸、穴位貼敷等傳統(tǒng)療法多有用“膽胃同治”方法治療膽脹病。研究發(fā)現(xiàn)[12]針刺膽囊穴、足三里治療可改善保膽術(shù)后患者的膽囊收縮功能。艾灸神闕配合耳穴刺激（肝、膽穴，脾、胃穴）的治療方法在臨床上取得理想療效，且治療方法安全簡便、無痛苦及副作用[13]。足三里溫和灸聯(lián)合中藥貼敷（茵陳、生大黃、芒硝各100 g、莪術(shù)、金錢草、青皮各60 g）可縮短膽囊切除術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)的時間[14]。耳穴壓籽（膽、耳迷根、脾、胃、肝、內(nèi)分泌等）聯(lián)合西藥治療慢性膽囊炎急性發(fā)作，結(jié)果顯示聯(lián)合治療組的臨床療效優(yōu)于單純西藥組，耳穴壓籽聯(lián)合西藥治療慢性膽囊炎急性發(fā)作療效確切[15]。觀察耳穴貼壓結(jié)合體針治療慢性膽囊炎，耳穴貼壓結(jié)合體針治療組治療在改善疾病癥狀體征，改善膽囊壁厚度方便均有較好的療效[16]。研究[17]顯示使用穴位貼敷（中脘、雙陽陵泉、三焦俞、肝俞、膽俞、脾俞、胃俞）配合藥物治療慢性膽囊炎急性發(fā)作療效優(yōu)于單純口服藥物的療效。中醫(yī)傳統(tǒng)療法其配穴多選用足少陽膽經(jīng)與足陽明胃經(jīng)之穴，共奏疏肝理氣、消炎利膽、健脾和胃之功。在改善膽胃功能，緩解慢性膽囊炎癥狀，減輕疼痛方便傳統(tǒng)療法有著獨特的效果，可作為藥物治療的輔助手段配合治療慢性膽囊炎。

4??? 驗案舉隅

崔某，男，59歲。2021年3月13日就診于山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院外科門診?；颊咧饕颉伴g斷右上腹疼痛1年，加重2 d”來診。訴1年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷右上腹疼痛，每于進(jìn)食油膩或情志不暢時加重。2d前因過食油膩導(dǎo)致右上腹疼痛發(fā)作，持續(xù)不減，刻下癥：右脅脹痛，胃脘部脹滿不適，曖氣，納差，大便粘滯不爽，口干口苦，舌質(zhì)暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑。查體：腹平坦柔軟，右上腹壓痛（+），墨菲征（+），無反跳痛及肌緊張，腹部叩診呈鼓音。B超提示膽囊壁毛糙增厚。中醫(yī)診斷：膽脹?。ǜ文憹駸嶙C）。西醫(yī)診斷：慢性膽囊炎。方以《岳美中醫(yī)案集》柴金湯加減：柴胡15 g，郁金12 g，黃苓10 g，金錢草15 g，大黃6 g，炒枳殼10 g，醋香附10 g，延胡索10 g，炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，厚樸10 g，雞內(nèi)金8 g。7劑，水沖200 ml，早晚空腹溫服（由山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科提供中藥顆粒劑）。服藥后右上腹疼痛減輕，余癥明顯減輕。后將上方酌情加減，連服21劑后右上腹疼痛基本消失，納食佳。囑其調(diào)暢情志、清淡飲食、避免熬夜、適當(dāng)鍛煉，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

按：根據(jù)癥狀及舌脈表現(xiàn)，此病例當(dāng)屬肝膽濕熱之證?；蛞蚱剿仫嬍巢粷?，損傷脾胃，運化失職，水濕內(nèi)生，滯留體內(nèi)，濕邪郁久化熱，發(fā)為濕熱。濕熱之邪最易阻滯氣機，導(dǎo)致百癥叢生。方中柴胡疏肝解郁;郁金、黃苓清肝涼血;柴胡配金錢草，疏肝利膽，引熱自小便而出;大黃、枳殼泄熱通腑，使?jié)駸釓拇蟊阆?香附、延胡索行氣止痛;白術(shù)、茯苓益氣和胃、健脾利濕;雞內(nèi)金、厚樸消食導(dǎo)滯，下氣除滿，引郁滯之邪由下而出。

綜上所述，膽與胃在生理上、病理上相互聯(lián)系影響，為“膽胃同治”提供了理論依據(jù)。隨著檢測技術(shù)的發(fā)展，膽囊炎的發(fā)現(xiàn)率逐漸增高，特別是一些無明顯癥狀的慢性膽囊炎被及時發(fā)現(xiàn)，人們對膽囊炎的防治越來越重視。從臨床療效可以看出，對于慢性膽囊炎，中醫(yī)有較好的臨床療效，配合多種療法，有望快速地緩解癥狀、消除炎癥，從根本上治療本病。

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